Оперативное лечение пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки: опыт НИИ урологии

Вступление

Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки представляет собой одну из самых тяжелых форм мочекаменной болезни (МКБ). Это обстоятельство обусловливает повышенное внимание к данному контингенту пациентов и осторожность при проведении им оперативного лечения. Остается достаточно высокой летальность среди таких пациентов (до 12,5%), что связано с запоздалым оперативным вмешательством, тяжестью течения патологического процесса и его осложнениями, а также множеством сопутствующей патологии [1, 2]. Необходимо понимать, что в результате оперативного лечения возможно дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что неминуемо приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки. Внедрение различных малоинвазивных методов лечения таких, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), значительно уменьшило риск прогрессирования нарушений функции единственной почки и увеличило возможности безопасного и эффективного лечения этой сложной категории пациентов [3, 4, 5]. Однако остается много нерешенных вопросов в этой области. Например, нет единой позиции относительно лечебной тактики при камнях в единственной почке с учетом размеров и количества камней, их локализации, плотности, степени нарушения уродинамики, выраженности хронической почечной недостаточности (ХПН) и т. д. [6]. С учетом вышеизложенного анализ собственного опыта лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки представляется актуальным для выработки оптимальных подходов к ведению этой группы пациентов.

Материалы и методы. Исследование основано на ретроспективном изучении результатов обследования и лечения 74 пациентов с крупными (>20 мм) и коралловидными камнями единственной или единственно функционирующей почки, которые наблюдались в период с 2007 по 2013 гг. в клинике ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы (функционировала до 01.09.2012 г. и являлась клинической базой ФГБУ «НИИ урологии»). Возраст пациентов варьировал от 7 до 76 лет (в среднем — 49,0±11,6 лет). При этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Среди них пациентов мужского пола было 27 человек (36,5%), женского — 47 (63,5%). Единственная (единственно функционирующая) правая почка встретилась в 44 (60,3%) случаях, левая почка — в 30 (39,7%) случаях.

В перечень стандартного обследования пациентов входили следующие методы: оценка жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные методы (в том числе выполнение посева мочи), лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, компьютерная томография).

Рис. 1. Коралловидный камень К 4 с максимальным размером 80 мм единственной левой почки.

Размеры камней у данной группы пациентов в максимальном измерении составляли от 21 до 130 мм (в среднем — 51,7±23,1 мм). Плотность камней по шкале Хаунсфилда составляла от 300 до 1600 HU (в среднем — 838±236 HU). В зависимости от внутрипочечной локализации камни распределились следующим образом: камни чашечек и у 7 (9,5%) пациентов, камни лоханки — 17 (23%), камни лоханки и чашечек — 14 (18,9%), коралловидный камень К 1−3 (4%), К 2−3 (4%), К 3−17 (23%), К 4−13 (17,6%). К примеру, коралловидный камень К 4 у пациента с единственной почкой показан в рисунке 1.

Таблица 1. Динамика функции почки у пациентов после ПНЛ

Нарушения уродинамики в верхних мочевых путях различного характера отмечены в 41 (54,2%) наблюдении. По данным динамической нефросцинтиграфии дефицит функции почки составлял от 0 до 60% (в среднем — 32,2±10,2%). Концентрация мочевины в крови имела значения от 3,8 до 25,8 ммоль/л (в среднем — 8,4±3,8 ммоль/л), креатинина — от 60 до 470 мкмоль/л (в среднем — 148,9±79,1 мкмоль/л).

У 73 пациентов было выполнено оперативное лечение: у 58 (79,5%) пациентов — ПНЛ, у двух (2,7%) — РИРХ, у двух (2,7%) — ДЛТ, у 11 (15,0%) — открытое вмешательство (у 7 пациентов — пиелолитотомия, у 4 — нефролитотомия). При этом у трех пациентов открытые операции выполнены по срочным показаниям в связи с гнойным пиелонефритом и сопровождались декапсуляцией почки. У одного пациента запланированное оперативное вмешательство (ПНЛ) было отменено из-за острого респираторного заболевания. хирургическая тактика камень почка Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica v.17.0» («StatSoft», США).

Результаты и обсуждение ПНЛ в 48 (82,8%) случаях выполнялась с использованием одного доступа, в 10 (17,2%) — двух доступов. Среднее время оперативного вмешательства составило 79,3±28,8 минут (40−170 минут). Положительным исходом операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких частей камня диаметром не более 3−5 мм. После одной процедуры ПНЛ такой эффект был достигнут у 45 (77,6%) пациентов. У остальных пациентов в связи с резидуальными фрагментами камня проведены следующие вмешательства: ДЛТ — в 9 случаях, повторный сеанс ПНЛ — в трех случаях, РИРХ — в одном случае. В результате общий успех лечения составил 96,6% (достигнут у 56 из 58 пациентов).

Интраоперационные осложнения при выполнении ПНЛ были отмечены у 5 (8,6%) пациентов: два (3,4%) случая — перфорация чашечно-лоханочной системы почки; три (5,2%) случая — выраженное кровотечение, потребовавшее проведение гемотрансфузии. Снижение уровня гемоглобина в первые сутки после операции по сравнению с дооперационным показателем составило в среднем 15,9±15,2 г/л. Послеоперационные осложнения имели место у 8 (13,8%) пациентов: 5 (8,6%) случаев — обострение пиелонефрита, купированное консервативным лечением; один (1,7%) случай — кровотечение с необходимостью выполнения гемотрансфузии; один (1,7%) случай — гнойный пиелонефрит в сочетании с почечным кровотечением, по поводу которого два раза выполнена ревизия почки с ее декапсуляцией; один (1,7%) случай — летальный исход вследствие гнойно-септического осложнения.

Отдаленные результаты были изучены у 48 пациентов, а остальные 10 пациентов вышли из-под наблюдения по разным причинам. Сроки наблюдения после ПНЛ колебались от 6 до 74 месяцев (в среднем — 37,2±19,9 месяцев). За время наблюдения рецидив камней, потребовавших применение различных видов оперативного лечения, зафиксирован у 5 (10,4%) из 48 пациентов. В целом, за указанный период наблюдения отмечено улучшение функции почки у пациентов после применения ПНЛ (табл. 1).

Таким образом, ПНЛ продемонстрировала высокую клиническую эффективность в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки в сочетании с приемлемым уровнем риска развития осложнений. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, проведенных по данной проблеме [7−15].

Альтернативные ПНЛ варианты малоинвазивного лечения у этой категории пациентов в качестве монотерапии первично были применены крайне редко: РИРХ и ДЛТ по два раза. Все эти 4 случая были представлены только крупными камнями почек.

РИРХ был выбран у пациентов с камнем лоханки в одном случае, камнями лоханки и нижней группы чашечек — в другом случае с максимальными размерами камней 21 и 25 мм и дефицитом функции почки 10% и 35% соответственно. Оба случая выполнения РИРХ сопровождались успехом лечения и отсутствием нежелательных побочных эффектов. В первом наблюдении по истечении 40 месяцев после РИРХ рецидив камней не отмечен, а во втором случае при наблюдении через 15 месяцев имел место рецидив камнеобразования, в связи с которым была выполнена ПНЛ. Безусловно, на основе такого малого числа наблюдений нельзя делать выводы о возможностях методики для лечения указанных форм МКБ. Однако описанный в литературе опыт клинического применения РИРХ в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки свидетельствует о высоком потенциале метода и тенденции к сопоставимости результатов с ПНЛ при значительно меньшем риске развития жизненно опасных осложнений [16−18].

ДЛТ использовали в одном случае при камне лоханки, в другом — при камнях лоханки и средней группы чашечек, а размеры камней составляли по 25 мм, дефицит функции почки — 0 и 30% соответственно. В первом случае после двух сеансов ДЛТ образовался крупный фрагмент камня, который был успешно удален с помощью РИРХ. Во втором наблюдении два сеанса ДЛТ оказались достаточными для достижения эффективности лечения. Как и в случае с РИРХ, небольшой опыт использования ДЛТ не позволяет судить об особенностях применения данного вида лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Если исходить из литературных данных, то следует признать, что имеются указания на существенную ограниченность возможностей ДЛТ в качестве монотерапии при таких видах нефролитиаза, и ее роль, в основном, сводится к функции вспомогательного малоинвазивного метода [6, 7, 19].

Открытые оперативные вмешательства были использованы при наиболее сложных клинических проявлениях данного заболевания. Например, у 6 из 11 пациентов, подвергнутых открытой операции, имело место наличие коралловидных камней, причем из них у 5 пациентов — формы K3 и K4. Что касается остальных 5 пациентов с камнями лоханки из этой выборки, то и они соответствовали критерию трудных случаев. Так, двое из трех пациентов, у которых открытые вмешательства производились по срочным показаниям из-за гнойновоспалительных осложнений, имели именно камни лоханки. Другие три пациента с камнями лоханки имели относительно высокие показатели азотемии — средний уровень креатинина составлял 202,7±53,1 мкмоль/л. После открытых оперативных вмешательств у всех пациентов достигнуто полное удаление камней, и только у двух пациентов имело место развитие послеоперационных осложнений: у одного — кровотечение (купировано консервативными мерами), у другого — обострение ХПН. Отдаленные результаты оперативного лечения оценены у всех 11 пациентов, при этом сроки наблюдения находились в диапазоне от 36 до 62 месяцев. В двух (18,2%) случаях выявлен рецидив камней, а в четырех (36,4%) наблюдениях зафиксировано усугубление ХПН. При сравнении преди послеоперационных показателей в группе пациентов, подвергнутых открытому вмешательству, достоверного улучшения функции почки не обнаружено (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей пациентов после открытой операции

Полученные результаты подтверждают тезис о том, что функция почки после открытых оперативных вмешательств страдает в большей степени, чем после малоинвазивных методик [20]. С учетом этого и общемировых тенденций к сокращению частоты применения открытой техники удаления камней данный вид вмешательства при крупных и коралловидных камнях единственной почки целесообразно отнести к разряду операций «отчаяния», когда в силу различных причин невозможно использование других малотравматичных способов лечения.

Заключение

Таким образом, наиболее частым вариантом оперативного лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, применяемым в нашей клинике является ПНЛ. Высокая эффективность удаления камней, низкий риск развития жизненно опасных осложнений, а также минимальный уровень травматизации паренхимы почки позволяют рекомендовать широкое применение данного метода у пациентов с единственной почкой.

• 1. Москаленко С. А., Борисик В. И. Осложнения ДЛТ камней единственной почки. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. М., 1994. С. 222−225.
• 2. Москаленко С. А., Бутин С. П., Дзеранов Н. К., Чукин С. А. Использование катетера-стента у больных с камнями единственной почки — профилактика обструктивных осложнений после ДЛТ. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. М., 2003. С. 210−211.
• 3. Дзеранов Н. К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. М., 1994. 408 с.
• 4. Kupajski M, Tkocz M, Ziaja D. Modern management of stone disease in patients with a solitary kidney. // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2012. Vol. 7, N 1. P. 1−7.
• 5. Серняк П. С., Сафронов В. Я., Фролов С. Г., Черников А. В., Сагалевич А. И., Деркач И. А., Фролов А. С. Эволюция лечения мочекаменной болезни при единственной почке. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2012. Том 13, N 3. С. 396−398.
• 6. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Латышев А. В., Магомедов М. А., Федоров А. В Оптимизация выбора метода лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. N 2. С. 18−21.
• 7. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Половинчук А. И., Пащенко В. Б., Попов Д. В., Московкин А. Г. Лечение уролитиаза у пациентов с единственной почкой. // Клиническая геронтология. 2008. Том 14, N 10. С. 11−15.
• 8. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., Алексеев М. Ю., Лубсанов Б. В. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной и аллотрансплантированной почки. // Урология. 2011. N 5. С. 55−60.
• 9. Mahboub MR, Shakibi MH. Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney. // Urol. 2008. Vol. 5, N 1. P. 24−27.
• 10. Resorlu B, Kara C, Oguz U, Bayindir M, Unsal A. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney. // Urol Res. 2011. Vol. 39, N 3. P. 171−176.
• 11. Xu R, Yi L, Wang X, Zhao H, Dong Z, Jiang H, Wu H, Zhao X, Liu R. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney. // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012. Vol. 37, N 6. P. 621−624.
• 12. Wang Y, Hou Y, Jiang F, Wang Y, Wang C. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones in patients with solitary kidney in prone position or in completely supine position: a single-center experience. // Int Braz J Urol. 2012. Vol. 38, N 6. P. 788−794.
• 13. Huang Z, Fu F, Zhong Z, Zhang L, Xu R, Zhao X. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience. // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 7. P. e40577.
• 14. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Ozkuvanci U, Kezer C, Erbin A, Berberoglu Y, Yaser-Muslumanoglu A. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a single-center experience. // Urology. 2011. Vol. 78, N 2. P. 272−276.
• 15. Canes D, Hegarty NJ, Kamoi K, Haber GP, Berger A, Aron M, Desai MM. Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney. // J. Urol. 2009. Vol. 181, N 1. P. 154−160.
• 16. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, Pelit S, Canakci C, Gungor S, Caskurlu T. Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney. // Urology. 2013. Vol. 82, N 2. P. 290−294.
• 17. Lai D, He Y, Dai Y, Li X. Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney. // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 10. P. e48435.
• 18. Xu G, Li X, He Y, He Z. Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney. // Urol Res. 2012. Vol. 40, N 6. P. 745−749.
• 19. Москаленко С. А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки: Дис. … канд. мед. наук. М., 1998. 191 с.
• 20. Акулин С. М. Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика): Дис. канд. мед. наук. М., 2010. 212 с.