Препараты кальция, витамин D и его активные метаболиты

В отношении применения препаратов кальция и витамина D в качестве лекарственной терапии метаболических остеопатий до настоящего времени нет единого мнения. Существует определенный консенсус среди экспертов о том, что терапия витамином D лучше для людей с остеопорозом. В то же время доказательная база в пользу этого мнения достаточно слабая. Не проводилось клинических исследований, показавших эффективность этого подхода для профилактики переломов у людей высокой группы риска, которые были бы рандомизированы только на группы приема препаратов витамина D по сравнению с плацебо. Есть доказательства в пользу того, что препараты кальция в сочетании с витамином D приводят к снижению риска переломов примерно на 10%. Но сравнение с монотерапией препаратами витамина D сложно осуществимо. Проведенный метаанализ заместительной монотерапии витамином D по оценке риска переломов у лиц старшего возраста (необязательно с высоким риском переломов) не подтвердил эффективность такой терапии. Также в настоящее время нет данных в пользу большей эффективности терапии бисфосфонатами в сочетании с витамином D по сравнению с монотерапией бисфосфонатами при терапии остеопороза. Нет убедительных доказательств того, что назначение высоких доз витамина D будет дополнительным фактором к антирезорбтивным или анаболическим эффектам других препаратов, влияющих на костный метаболизм. Также неясно, если устраняется недостаточность витамина D, дает ли это дополнительные преимущества для состояния скелета.

Недавно появились публикации о повышенном риске сердечнососудистых заболеваний, ассоциирующихся с заместительной терапией препаратами кальция. Одновременно опубликованы и прямо противоположные мнения. Таким образом, появился вопрос «является ли заместительная терапия препаратами кальция положительной для костей, но отрицательной для сердечно-сосудистой системы?».

Bolland MJ. et al. провели оценку 15 исследований, суммарно включающих около 20 000 пациентов. В пяти первых исследованиях у 143 пациентов, принимавших препараты кальция, развился инфаркт миокарда по сравнению со 111 пациентами из группы плацебо (отношение рисков 1,31, ДИ 1,02−1,67, p=0,037). Также было выявлено недостоверное увеличение частоты острого нарушения мозгового кровообращения или внезапной смерти (1,18, 1,00 — 1,39, p=0,057), смерти (1,09, 0,96−1,23, p=0,18). Метаанализ данных на уровне всего исследования показал аналогичные результаты: у 296 пациентов был инфаркт миокарда (166 — принимали препараты кальция, 130 принимали плацебо) с увеличением частоты встречаемости инфаркта миокарда в группе, принимавших препараты кальция (объединенный относительный риск 1,27, ДИ 95% 1,01−1,59, p=0,038). Авторы сделали вывод о том, что препараты кальция ассоциируются с повышенным риском развития инфаркта миокарда [4].

Публикация этих результатов вызвала настолько большой резонанс в медицинской литературе, что Американским костно-минеральным сообществом был разработан консенсус о заместительной терапии препаратами кальция. Суть этого документа можно кратко выразить несколькими тезисами: продукты питания остаются лучшим источником кальция; дополнительный прием препаратов кальция показан, только когда невозможно достичь адекватного количества потребления кальция с пищей; положительные эффекты кальция отмечаются и при относительно низких дозах (больше не обязательно лучше); пациенты старшего возраста, а также пациенты с нарушениями функции почек, получающие препараты кальция, могут быть отнесены к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

В отношении применения изучаемой группы лекарственных средств для лечения ренальной остеодистрофии ясности несколько больше. При наличии синдрома Фанкони, гипофосфатемического рахита, а также при развитии остеодистрофии вследствие хронической почечной недостаточности активные метаболиты витамина D — альфакальцидол и рокальтрол являются общепризнанными базовыми препаратами. Они упоминаются в качестве средств выбора во всех руководствах и рекомендациях, затрагивающих соответствующую тематику [5−11].

Зарубежные специалисты, для лечения ренальной остeoдистрофии наряду с активными метаболитами, также используют нативный витамин D. Так, Lorenzo Sellares V., Torregrosa V. Changes рекомендуют назначать холекальциферол или комбинацию холекальциферола и кальция (400 МЕ и 500 мг соответственно) при снижении уровня кальциферола крови менее 30 нг/мл. Также при повышении уровня сывороточного фосфата эти авторы используют фосфат-биндеры — карбонат и ацетат кальция. Причем предпочтение отдается ацетату кальция, так как он действует в более широком диапазоне рН и лучше переносится [12].

Однако при наличии нефролитиаза целесообразность применения этих препаратов является не столь однозначной. Точно известно, что ни витамин D, ни его активные метаболиты, ни препараты кальция не вызывают нефролитиаз de novo, то есть на изначально интактных почках, по крайней мере, при использовании терапевтических дозировок. Однако существует мнение, что витамин D, а тем более его активные метаболиты, могут способствовать рецидивированию предсуществующего нефролитиаза. Мнение это не в полной мере доказано. В частности, в экспериментальной работе Baggio B. отмечено стимулирующее влияние рыбьего жира (ранее одно из основных лекарственных средств с высоким содержанием витамина D) на образование почечных камней у крыс [13]. Тем не менее, несмотря на отсутствие официальных противопоказаний для применения препаратов витамина D при сопутствующем нефролитиазе, инструкции по применению этих лекарственных средств, а также официальный «Справочник лекарственных средств формулярного комитета» рекомендуют использовать витамин D и его активные метаболиты в этой ситуации «с осторожностью» [14].

У рассматриваемой категории больных даже в случае успеха патогенетической терапии можно реально рассчитывать лишь на некоторое снижение частоты рецидивов нефролитиаза, на замедление прогрессирования остеодистрофии. Каждый рецидив нефролитиаза подразумевает возможность развития тяжелых осложнений в виде гнойно-деструктивного пиелонефрита, бактериального шока, которые могут потребовать нефрэктомии и т. д. Ситуация становится еще более сомнительной, если учесть полное отсутствие официально принятых рекомендаций по лечению почечной остеодистрофии в условиях нефролитиаза.

На наш взгляд, в указанной ситуации вполне закономерны альтернативные препараты, однако перечень их, по крайней мере, официально, четко не определен.