Общие контуры системы

Основные компоненты немецкой системы здравоохранения: стационарное и амбулаторное медицинское обслуживание, сектор производителей медикаментов и аптек, программы бесплатного оказания медицинской помощи для лиц, не охваченных страхованием в силу бедственного материального положения, система производственных медицинских учреждений, предназначенная для обслуживания на рабочем месте и, наконец, обязательное и добровольное медицинское страхование.

Первый компонент системы здравоохранения Германии — сектор стационарного медицинского обслуживания — обеспечивается деятельностью врачей, работающих на постоянной основе в больницах: 59% врачей в стране принадлежат к этой категории. В Германии существует чёткое разграничение сфер деятельности частнопрактикующих и больничных врачей: первые не могут заниматься практикой в стационаре, последние не имеют права оказывать медицинскую помощь как независимые специалисты. В 1998 году расходы на стационарное обслуживание составили 40% всех расходов на медицинскую помощь в стране и были основной статьёй расходов на здравоохранение. Второй компонент — амбулаторное обслуживание — обеспечивается главным образом деятельностью врачей общей практики, число которых составляет 41% от общего количества всех врачей в стране. Почти 85% доходов этих специалистов возмещается из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования. Третий компонент системы здравоохранения — сектор производителей медикаментов и аптек. Характерной особенностью сектора, отличающей его от России, является механизм ценового регулирования рынка медикаментов. По этой причине установленные цены многих лекарств в настоящее время составляют около одной трети их рыночной цены. Подавляющее число медикаментов в Германии продаётся на основе рецептурного отпуска в аптеках, что позволяет, с одной стороны, обеспечить лучший контроль за рынком лекарственных средств, а с другой, — является средством организации системы оплаты медикаментов через больничные кассы, так как бульшая часть стоимости лекарств покрывается за счёт средств медицинского страхования. Четвёрым элементом системы здравоохранения Германии является совокупность финансируемых на уровне земель программ оказания медицинской помощи лицам, доходы которых не позволяют им участвовать в схемах обязательного медицинского страхования. Пятый компонент — система медицинского обслуживания на предприятиях, которая предусматривает скорую медицинскую помощь, периодические медицинские осмотры и другие вспомогательные услуги. Большинство врачей, работающих на предприятиях, работает либо на основе договора найма, либо как врачи общей практики на гонорарной основе. Расходы на этот вид медицинского обслуживания в Германии в 2000 году составляли 4,3% от общих расходов здравоохранения Swami. B The German Health Care System // Handbook of International Health Care Systems. — N.Y., 2002. — P. 335.

Важной частью здравоохранения Германии является система страхового финансирования. Медицинское страхование в Германии представляет собой классическую трёхстороннюю схему организации страховой медицины, которая предполагает участие наёмных работников, работодателей и государства. Кроме того, существенным источником финансирования здравоохранения в Германии являются средства добровольного медицинского страхования и личные платежи граждан. Наибольшая часть средств (60%), направляемых на нужды здравоохранения, приходится на обязательное медицинское страхование (ОМС), 10% - на добровольное медицинское страхование, 15% в структуре финансирования занимают государственные субсидии и около 15% - личные средства граждан (Рис. 1).

Рисунок 1. Источники финансирования системы здравоохранения.

Германии в 2000 году (млрд немецких марок).

• 1. Обязательное медицинское страхование (240 млрд марок)
• 2. Добровольное медицинское страхование (29 млрд марок)
• 3. Обязательное страхование по уходу за больным (30 млрд марок)
• 4. Доплаты со стороны населения (46 млрд марок)
• 5. Средства пенсионного страхования (51 млрд марок)
• 6. Доплаты бюджетов разных уровней (56 млрд марок)
• 7. Средства работодателей (66 млрд марок)

Особенностью системы обязательного медицинского страхования ФРГ является то, что качество медицинских услуг не зависит от объёма взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые — за больных — это даёт возможность создавать социальную защищённость, с одной стороны, не перекладывая ответственность на плечи государства, а с другой, — вынуждая самих больных нести всё бремя расходов из собственного кармана. Таким образом, в основе ОМС лежит распределительный принцип финансирования. Несмотря на то, что величина взносов не увязана жёстко со степенью риска, как это характерно для частных страховых компаний, и размер страховых взносов одинаков для всех застрахованных, объём оказываемых каждому из них медицинских услуг существенно различается. Это связано с известным фактом роста потребностей в медицинской помощи с возрастом. Средства перераспределяются от молодых и здоровых к пожилым и больным членам страховых касс. Необходимо отметить ещё один важный социальный компонент немецкой системы ОМС, заключающийся в том, что при обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов в случае, если доход каждого не превышает определённого минимума (327 евро в старых и 322 евро в новых землях). Таким образом, система обязательного медицинского страхования представляет собой предпочтительный (а зачастую, и единственно возможный) вариант получения медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с детьми с единственным источником дохода, а также для пожилых людей.

Система медицинского страхования ФРГ предполагает существование разветвлённой системы страховых учреждений. Осуществлением ОМС в Германии занимаются около 1500 больничных касс, представляющих собой самоуправляемые финансово-кредитные учреждения, которые выполняют функции фондов обязательного медицинского страхования. Больничные кассы собирают страховые взносы, ведут учёт застрахованных, занимаются организацией и оплатой необходимой медицинской помощи. Существуют больничные кассы предприятий, сельхозработников, союзов ремесленников, больничные кассы моряков и горнорабочих, а также так называемые эрзацкассы (Erzatzkassen), которые занимаются страхованием людей с высокими доходами, для которых в силу существования потолка доходов не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. В отличие от больничных касс, эрзацкассы не получают государственных дотаций. Если раньше страхование в той или иной больничной кассе осуществлялось по территориальному или производственному признакам (то есть прикрепление было возможно только по месту жительства или месту работы), то в настоящее время каждый работающий может свободно выбирать любую из них. Помимо основных задач, связанных с процессом медицинского страхования, больничные кассы информируют страхователей по всем вопросам, касающимся угрозы для их здоровья и профилактике заболеваний.

В целях защиты совместных интересов больничные кассы объединяются в союзы на федеральном уровне или уровне отдельных земель. Есть два основных вида организации врачей: объединения врачей (объединения кассовых врачей — Kassenaerztliche Vereinigungen) и врачебные палаты. Союзы больничных касс заключают с объединениями врачей договоры, на основе которых последние обеспечивают обслуживание. В свою очередь, больничные кассы выплачивают объединениям врачей возмещение их расходов. Больничные кассы оплачивают труд врачей и услуги больниц в соответствии с твёрдо установленными тарифами по конкретному заболеванию.

Поскольку большое число частнопрактикующих врачей связаны договорами с больничными кассами, отказаться от обслуживания застрахованных в них больных они не имеют права. Так как страховые кассы, как правило, отводят незначительную установленную сумму за каждого пациента для гонорарного фонда, многие врачи компенсируют потери в доходах за счёт обслуживания бульшего количества пациентов добровольного медицинского страхования. Объединения врачей гарантируют надлежащую работу своих членов, что предусматривает, в частности, финансовую отчётность каждого врача перед объединением на основе каталога услуг, каждой из которых соответствует определенная ценовая привязка.