Анализ экономической эффективности различных эндоскопических методов лечения больных с непротяженными стриктурами мочеточников

Стриктура мочеточника — это врожденное или приобретенное соединительнотканное перерождение стенки мочеточника, уменьшающее его просвет. Чаще всего яркие манифестные проявления данного заболевания отсутствуют, однако длительное существование патологии приводит к характерной клинической картине и прогрессирующему вторичному снижению функции ипсилатеральной почки. Наиболее частыми этиологическими факторами образования стриктуры мочеточника являются: хронический воспалительный процесс верхних мочевыводящих путей (ВМП) в сочетании с мочекаменной болезнью (МКБ), ятрогенное повреждение мочеточника, врожденная аномалия, вовлечение органа в опухолевый конгломерат [1, 2, 3].

Понятие «протяженности» стриктуры мочеточника крайне важно для определения тактики ведения больных с данной патологией. Сужения менее или равные 2,0 см принято считать непротяженными, так как возможна их «минимальная инвазивная», т. е. эндоскопическая коррекция [4, 5]. При протяженности суженного участка мочеточника более 2 см шансы на успех «внутрипросветных» оперативных вмешательств стремятся к нулю, что требует использования как эндовидеохирургических, так и открытых методов пластики мочеточника.

Развитие медицинских технологий и стремление к быстрому восстановлению трудоспособности и социальной реабилитации пациентов привели к тому, что в настоящее время лечение больных со стриктурами мочеточников невозможно представить без использования эндоскопических технологий. Именно малоинвазивная хирургия позволяет решать задачи, сочетающие в себе экономическую сторону вопроса и эффективность лечения.

В современной урологии специалисты не ограничены в выборе эндоскопическогих методов лечения непротяженных стриктур мочеточников. Однако имеются данные свидетельствующие о том, что все методики внутрипросветной коррекции непротяженных стриктур мочеточников не обладают достаточной радикальностью [6, 7, 8].

На сегодняшний день отмечается недостаточный объем знаний в области анализа экономической эффективности эндоскопических методов коррекции непротяженных стриктур мочеточников. При выборе оптимального способа оперативного вмешательства в большинстве случаев специалисты апеллируют к их клинической эффективности, уделяя меньше внимания важности экономических расчетов. В последнее время в зарубежной и отечественной литературе существует мнение, что оптимальным методом эндоскопической коррекции непротяженных стриктур мочеточников является лазерная эндоуретеротомия [5, 9]. Давно доказано превосходство эффективности этой методики над эндоуретеротомией с использованием электроножа [10, 11]. Однако, многие авторы признают равную эффективность эндоуретеротомии с использованием лазерной энергии и холодного ножа [8]. При равных показателях успешного применения этих двух методик очевидна значительная разница в стоимости оборудования и расходных материалов к нему для проведения оперативных вмешательств по поводу стриктуры мочеточника.

Цель данной работы — разработка алгоритма снижения затрат на лечение больных с непротяженными стриктурами мочеточников, выбор оптимальной техники эндоуретеротомии для среднестатического урологического отделения в пределах Российской Федерации.

Материалы и методы.

Анализ экономической эффективности различных видов эндоуретеротомии был проведен по результатам работы Городского центра эндоурологии и эндоскопических технологий Санкт-Петербурга, функционирующего на базе СПб ГБУЗ «Клиническая больница имени Святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)». В распоряжении Центра находится 62 урологические койки (оборот койки 36,1). За 2015 год в условиях урологического отделения было проведено более 2700 оперативных вмешательств, их них 57% было выполнено эндоскопически.

В период с 2007 по 2014 год в Городском центре эндоурологии и эндоскопических технологий Санкт-Петербурга было пролечено 117 больных с непротяженными стриктурами мочеточников. Из них 38 человек перенесли лазерную эндоуретеротомию, 37 — эндоскопическое рассечение стриктуры мочеточника с помощью электрического ножа, 42 — с помощью холодного ножа. Все больные, включенные в исследования, были госпитализированы по экстренным показаниям, минуя амбулаторное звено. С целью исследования эффективности операции и экономической обоснованности всем больным выполнены стандартные методы исследования (первичный осмотр специалиста, клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием). Большинство пациентов было в возрасте от 21 до 56 лет, т. е. в наиболее работоспособном возрасте. Дальнейшие наблюдения осуществлены по одинаковым критериям и период наблюдения больных после операции составил в среднем 20,6 месяцев.

Результаты и обсуждение.

Эффективность каждого конкретного вида эндоуретеротомии оценивалась по основному показателю — наличию редицива стриктуры мочеточника в отдаленном послеоперационном периоде (от 8 недель после операции и более). Из 117 больных со стриктурами мочеточников, которым выполнена эндоуретеротомия с использованием различных видов энергии, рецидив заболевания отмечен у 39 (33,3%). Таким образом, общая эффективность эндоуретеротомии как метода коррекции патологических сужений мочеточника составила 66,7%. Частота возникновения рецидивов после эндоуретеротомии составила 31,6% при использовании лазерной энергии, 32,4% - при использовании «холодного ножа"/ножниц, 35,7% - при электроинцизии. В ходе исследования было установлено, что значимых различий в частоте рецидивирования стриктур мочеточников после лазерной и «холодной» эндоуретеротомии нет (ч2 1,32 <2, p>0,05), в то время как эндоуретеротомия с использование электричества имеет более низкую эффективность (p< 0,05). Таким образом, дальнейшее сравнение эффективности проводилось для одинаково эффективных методик лазерной и «холодной» эндоуретеромии.

Oпределение затрат и расчет экономической эффективности оперативных вмешательств.

Экономическая эффективность каждого вида эндоуретеротомии анализировалась по соотношению «затраты — эффективность». Данное соотношение вычисляют по формуле:

CER=(DC+IC)/Ef,

где CER (cost-effectiveness ratio) — соотношение «затраты-эффективность», DC — прямые затраты метода, IC — непрямые затраты метода, Ef — эффективность конкретного метода.

Как правило, в клинико-экономических исследованиях, непрямые затраты не подвергаются оценке и принимаются за ноль, т.к. перевод в денежные единицы таких показателей как потерянная денежная выгода больного из-за болезни, боль, время проведенное в удалении от семьи и т. д. не представляется возможным.

В нашем исследовании прямыми затратами считались:

• · расходы на пребывания больного в стационаре;
• · расходы на медикаментозное обеспечение больного по профильной патологии;
• · расходы на оборудование (малоизменяемые расходные материалы): эндоскопическая стойка, оптическая система.
• · изменяемые расходные материалы: лазерные световоды, эндоскопические ножницы, эндопиелотомические стенты, ирригационная среда.

Длительность нахождения в стационаре больных с непротяженными стриктурами мочеточников не зависела от метода эндоскопической коррекции данной патологии и, в среднем, составила 8,1 дня. Медикаментозное обеспечение таких больных также было одинаковым. Как правило, стоимость малоизменяемых расходных материалов не включалась в общую стоимость операции по нескольким причинам: 1. подобное оборудование многопрофильный стационар закупает для общего пользования и решения большого ряда задач, а не под конкретную процедуру эндоуретеротомии; 2. проспективно оценить срок службы оборудования крайне сложно (на какое количество процедур хватит ресурса оборудования).

Большая часть технического обеспечения эндоуретеротомий были одинаковы как в случае лазерного, так и в случае холодного рассечения стриктуры мочеточника. Отличающимися позициями явились:

• * лазерная хирургическая система и лазерные волокна для осуществления лазерной эндоуретеротомии;
• * эндоскопические ножницы для рассечения стриктуры мочеточника холодным ножом.

Очевидно, что лазерная хирургическая система является самой дорогостоящей как в приобретении, так и в обслуживании, однако она является мультифункциональной и в основном, приобретается стационарами для выполнения эндоскопических операций по поводу мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Был проведен анализ коммерческих предложений различных фирм на вышеперечисленные позиции оборудования, необходимого для разных видов эндоуретеротомии. Временной ресурс работы инструментов и оборудования был переведен в максимально количество операций, которое теоретически возможно выполнить за данный временный промежуток. Кроме того, была определена амортизация оборудования по формуле:

А=P?R,.

где А — амортизация, P (price)цена, R(recourse) — ресурс.

Данные по среднерыночным ценам, ресурсам оборудования и амортизации представлены в таблице 1.

Таблица 1. Среднерыночные цены, ресурсы и амортизация оборудования

Из таб. 1 видно, что суммарная амортизация на одну лазерную эндоуретеротомию составила.

А=1,1+0,6=1,7 тыс. руб./опер.

Разница в стоимости затрат на одну процедуру между вышеописанными способами лечения больных стриктурами мочеточников составляет 6300 руб.

Для определения расходов использовалось Генеральное Тарифное Соглашение в сфере обязательного медицинского страхования с приложениями на 2015 год [12, 13, 14]. По расчетам, в среднем затраты на проведение эндоскопической лазерной уретеротомии составили 13 614,6 руб, а эндоуретеротомии с использованием ножниц — 19 914,6 руб (распределение суммы расходов представлено на рисунке 1. Таким образом, CER использования лазера для эндоскопической коррекции стриктур мочеточника CER лаз.= 13 614,6?68,4= 199,0, а CER холодного ножа = 19 914,6?64,3=309,7.

Рис. 1. Распределение расходов на 1 пациента для проведения эндоуретеротомии различными способами.

В условиях Клинической больницы Святителя Луки за 7 лет было проведено 117 операций по эндоскопическому рассечению стриктур мочеточников, т. е., в среднем проводится 17 (N) подобных вмешательств в год. Если все эндоуретеротомии в течение года проводить с использованием лазерной энергии, то годовые затраты составят.

NхA=17×1,7 = 28,9 тыс. руб.

Если же для этих целей использовать холодные ножницы, то затраты составят.

NхA=17×8 =136 тыс. руб.

Очевидно, что использование лазерной энергии для эндоуретеротомии позволяет минимизировать затраты ЛПУ и является более экономически эффективным. Однако данное положение абсолютно верно только в случае, когда ЛПУ уже обладает лазерной хирургической системой.

Интересным является определение точки безубыточности для эндоуретеротомии, т. е. определение такого количества данных операций в год, когда расходы ЛПУ на приобретение лазерной системы окупятся доходами от ее работы. Данный показатель может быть вычислен по формуле:

BEP=TFC?C,.

Где BEP (break-event point) — точка безубыточности, TFC (total fixed costs) — величина постоянных издержек, С — прибыль с 1 пролеченного пациента.

Если принять во внимание, что стоимость лазерной хирургической установки составляет примерно 17 000 тыс. руб., а ее ресурс составляет 15 000 операций, то постоянные издержки на данное оборудование в период его возможной эксплуатации составляют 25 500 тыс. руб. Таким образом, BEP=25 500/8=3 187 операций, что означает, что экономическая обоснованность приобретения лазерной хирургической системы для осуществления эндоуретеротомий возникает только при выполнении в клинике не менее 3187 данных операций за 5 лет.

стриктура мочеточник больной урологический.

Выводы

Выбор оптимального метода эндоскопической коррекции стриктур мочеточников может успешно определяться наличием уже имеющегося оборудования в клинике.

При наличии лазерной хирургической установки оптимально ее использования для эндоскопического рассечения стриктур мочеточников. Однако, при ее отсутствии метод рассечения стриктур мочеточника холодным ножом не может быть назван экономически убыточным и может эффективно применяться.

• 1. Смирнова С. В., Теплов А. А., Новикова Е. Г. Стриктуры мочеточников после хирургического и комбинированного лечения больных раком шейки матки. Материалы научно-практической конференции, приуроченная к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве. 2009. C. 167 170.
• 2. Haestier A, Sherwin R. Urological complications following gynaecological surgery. Obs Gynec and Reprod Med 2011; 21(3):15−19.
• 3. Pal DK, Wats V, Ghosh B. Urologic complications following obstetrics and gynecological surgery: Our experience in a tertiary care hospital. Urol Ann 2016;8(1):26−30
• 4. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г. Хирургия протяжённых сужений мочеточников. М: БИНОМ, 2005. 256 с.
• 5. Corcoran AT, Smaldone MC, Ricchiuti DD, Averch TD. Management of benign ureteral strictures in the endoscopic era. J Endourol 2009;23(11):1909;1912.
• 6. Erdogru T, Kutlu O, Koksal T, Danisman A, Usta MF, Kukul E, et al. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach. Urol Int 2005;74(2):140−146.
• 7. Goldfisher E. R, Gerber G.S. Endoscopic management of ureteral strictures. J Urol 1997; 157(3):770−775.
• 8. Lojanapiwat B, Soonthonpun S, Wudhikarn S. Endoscopic treatment of benign ureteral strictures. Asian J Surg 2003;25(2):130−133.
• 9. Мазо Е. Б., Чепуров А. К., Зенков С. С. Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника гольмиевым лазером. Урология 2000;(2):25−28.
• 10. Hafez KS, Wolf JS. Update on minimally invasive management of ureteral strictures. J Endourol 2004;17(7):453−464.
• 11. Tyritzis SI, Wiklund NP. Ureteral strictures revisited… trying to see the light at the end of the tunnel: a comprehensive review. J Endourol 2015;29(2):124−136.
• 12. Приложение 4 к генеральному тарифному соглашению на 2015 год за счет ОМС. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338
• 13. Приложение 10 к генеральному тарифному соглашению на 2015 год за счет ОМС. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338
• 14. Приложение 11 к генеральному тарифному соглашению на 2015 год за счет ОМС. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338