Психологические исследования при ИНСД и ДПН

Влияние различных психологических факторов прослеживается в индивидуальных особенностях начала, течения и исхода заболевания, эффективности лечения. При сахарном диабете протекание заболевания на 95% зависит от поведения самого больного (Винокур, 2008). А болезнь, в свою очередь, вызывает изменения в психологическом функционировании человека в большей или меньшей степени. Отсюда следует, что изучение и понимание психологических особенностей пациентов с различными заболеваниями и выявление тенденций, свойственных определенной категории людей с определенным заболеванием позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни пациентов, предотвратить или отсрочить развитие осложнений (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011; Майоров и др., 2011).

Эмоционально-личностные характеристики

Сахарный диабет — хроническое заболевание, поэтому основная цель лечения при СД — уменьшить влияние заболевания на жизнь за счёт компенсации уровня глюкозы в крови, что невозможно без активного участия самого пациента (Майоров и др., 2011; Винокур, 2008).

У больных ИНСД выявлена взаимосвязь алекситимии и тяжести заболевания: высокие показатели алекситимии положительно коррелируют с тяжестью основного заболевания, с высоким индексом массы тела и с наличием депрессии. Также алекситимия выявлена как один из факторов риска сосудистых осложнений диабета (Кошанская, 2007).

Больные ИНСД склонны использовать более адаптивные стратегии совладающего поведения в когнитивной и эмоциональной сферах по сравнению с больными ИЗСД, однако стратегии, выбираемые ими в поведенческой сфере, преимущественно неадаптивны или относительно адаптивны. Что касается механизмов психологической защиты, то больным ИНСД свойственно преобладание таких механизмов, как «отрицание», «реактивное образование» и «проекция» (Кошанская, 2007).

Больным ИНСД свойственен экстернальный локус контроля в отношении здоровья и болезни, причём показатели локуса контроля снижаются при возрастании концентрации фибриногена, гликированного гемоглобина и холестерина в крови и при увеличении частоты и тяжести сосудистых осложнений, а также при пониженных показателях самооценки физического здоровья в структуре качества жизни. (Кошанская, 2007). Таким образом, при увеличении тяжести заболевания повышается экстернальность и снижается качество жизни. Отмечено, что при проведении с больными психокоррекции, направленной на увеличение интернальности, наблюдается улучшение клинических показателей заболевания за счёт изменения поведения больных (Винокур, 2008).

При наличии диабетической полинейропатии нередко наблюдается субъективное преувеличение тяжести неврологических симптомов относительно показателей объективных обследований, (Белякова и др., 2010), особенно это выражено при наличии тревожно-депрессивных расстройств (Жумамуратова, 2016). Этот фактор имеет весомое значение при оценке качества жизни: между объективными показателями ДПН и КЖ значимой взаимосвязи не обнаруживается, а между субъективной оценкой тяжести ДПН и КЖ уже выявляется значимая корреляция, как и взаимосвязь КЖ с количеством больничных дней, занятостью (Vickrey, Hays, Beckstrand, 2000).

Поскольку диабет — хроническое заболевание, неизбежно связанное с необходимостью ограничений в повседневной жизни и требующее пожизненного приёма препаратов, соблюдения режима питания и физической нагрузки, то исследования не могли обойти стороной вопрос тревожных и депрессивных расстройств у соответствующей категории больных. Эмоциональные нарушения способствуют снижению комплайенса и качества жизни, а также являются фактором повышения смертности у пожилых больных (Саприна, 2016). В целом, встречаемость тревожно-депрессивных расстройств при ИНСД в 6 раз выше, чем у условно здоровых людей той же возрастной группы (Нимаева, 2011), депрессивные расстройства выявляются у 43 — 47% больных (Петрова, Прокопенко, Пронина, 2008a), тревожные — у 59% (Петрова, Прокопенко, Пронина, 2008b), при этом не обнаружено значимых различий в значениях личностной и ситуационной тревожности (Сосина, 2010).

В связи с этим особое значение приобретает поиск факторов риска развития тревожных и депрессивных расстройств у больных СД и их корреляции с объективными клиническими показателями самого заболевания. Данные о взаимосвязи риска развития тревожно депрессивных расстройств с различными объективными аспектами диабета представлены в немалом объёме, однако несколько противоречивы. Часть исследований выявила положительную взаимосвязь уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), являющегося показателем степени декомпенсации СД, и развитием депрессии (Белякова и др., 2010; Кошанская, 2007; Нимаева, 2011), причём у женщин эта взаимосвязь выражена сильнее (Цветкова и др., 2011). Согласно мета-анализу, опубликованному в 2000 году, корреляция между депрессией и гипергликемией имеет очень высокую значимость (Lustman и др., 2000). Однако другая часть изученной литературы представляет выводы об отсутствии значимой взаимосвязи (Петрова, Курумчина, Пронина, 2010; Miyaoka и др., 1997). Также противоречивы данные о взаимосвязи длительности течения СД и наличием тревожно-депрессивных расстройств (Петрова, Прокопенко, Пронина, 2008a; Miyaoka и др., 1997).

В ряде исследований выявлена взаимосвязь наличия осложнений СД и тревожно-депрессивных расстройств (Белякова и др., 2010; Петрова, Курумчина, Пронина, 2010; Петрова, Прокопенко, Пронина, 2008a; Groot De и др., 2001). В частности, немало внимания уделяется диабетической полинейропатии. Выявлено преобладание личностной тревожности над ситуационной при ДПН, в противовес преобладанию ситуационной при макроангиопатиях, развившихся вследствие СД. Распространенность депрессии при наличии ДПН почти в 2 раза выше, чем у больных СД без ДПН (Петрова, Прокопенко, Пронина, 2008b). Более ранние исследования не выявляли значимой взаимосвязи между ДПН и депрессией (Geringer и др., 1988).

Отмечена взаимосвязь между тяжестью течения ДПН и выраженностью депрессии. Так, по шкале депрессии Бека более высокие значения соответствовали тяжёлой ДПН. Такая же картина наблюдалась при оценке личностной тревожности (по шкале Спилбергера): чем тяжелее ДПН, тем выше личностная тревожность (Цветкова и др., 2011). Болевая форма ДПН сопровождается большей частотой и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, чем безболевая форма. (Цветкова и др., 2011; Gore и др., 2005; Takahashi, Hirata, 1983; Vileikyte, Gonzalez, 2014). Примечательно, что пациенты с болевой формой ДПН (в т. ч. в анамнезе) более экстравертированы, чем больные без болевого синдрома (Takahashi, Hirata, 1983). Отмечено, что симптомы тревожно-депрессивных расстройств ослабляются при купировании болевого синдрома, однако в этом случае следует учитывать специфику фармакологического лечения, поскольку для снятия боли при ДПН могут применять трициклические антидепрессанты (Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание, 2013). На основании этого даже было высказано предположение, что ДПН — это маска депрессии (Turkington, 1980), однако механизм эффективности этих препаратов при ДПН иной (Зырянов, Белоусов, 2009; Ziegler, Гинзберг, 2011).

Предполагается, что ДПН первична по отношению к депрессивным и тревожным расстройствам. Отмечается, что наличие стабильного болевого синдрома непосредственно приводит к развитию депрессивных проявлений, в то время как при нестабильном течении ДПН с периодическими обострениями наблюдается кумулятивный эффект в развитии депрессивных состояний (Vileikyte, Gonzalez, 2014). Стоит отметить, что при наличии рекуррентной депрессии у больных ИНСД возникновение депрессивных эпизодов происходит независимо от возникновения и течения осложнений, что показано в пятилетнем наблюдении (Lustman, Griffith, Clouse, 1988).

ДПН может приводить к развитию диабетической стопы. Согласно скрининговому исследованию Герасименко с соавторами у больных с диабетической стопой в 38% случаев диагностируется депрессия и этот показатель выше, чем при онкологических, кожных заболеваниях и при ишемической болезни сердца (Герасименко, Удовиченко, Дивисенко, 2010). Развитие диабетической стопы может быть отсрочено или предотвращено соблюдением больным соответствующих мер профилактики (Vileikyte и др., 2006). Наличие тревожно-депрессивных расстройств оказывает негативное влияние на комплайенс больных и является весомым фактором риска манифестации и хронизации синдрома диабетической стопы (Vileikyte, Gonzalez, 2014).

Сопутствующие заболевания также вносят немалый вклад в частоту развития депрессивных состояний. Так, показано, что больные ИНСД с сопутствующей артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца или ожирением чаще страдают депрессией, чем больные без этих заболеваний (Белякова и др., 2010; Кириченко, Настина, 2009). Существует предположение, что депрессия при сердечно-сосудистой патологии — следствие цереброваскулярной недостаточности, что ещё больше усугубляет состояние больных ИНСД (Сосина, 2010).

Что касается взаимосвязи тревожно-депрессивных расстройств и социально-демографических показателей среди больных ИНСД, то представленные данные скудны. Не найдено статистически значимой связи развития тревожных и депрессивных расстройств с полом, возрастом, уровнем образования, однако обнаружена взаимосвязь с низким уровнем социальной поддержки и экономического статуса (Петрова, Курумчина, Пронина, 2010; Geringer и др., 1988; Miyaoka и др., 1997).

Наиболее значимая проблема тревожно-депрессивных расстройств в соматической клинике — это их влияние на комплайенс. В том числе и у больных СД с сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами отмечается снижение комплайенса, отказ от соблюдения режима физических нагрузок, диеты и приема лекарственных препаратов. Эти факторы способствуют ухудшению клинических показателей, повышению риска развития осложнений, снижению эффективности лечения болевого синдрома, ухудшению качества жизни больных и прогноза в целом (Нимаева, 2011; Biessels и др., 1994; Gonzalez и др., 2008; Smith и др., 2006). Депрессия при СД поддаётся психотерапевтическому лечению, в частности показала свою эффективность когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе при болевой форме ДПН (Lustman и др., 1998; Markowitz и др., 2011; Turk и др., 2010). Однако, такие факторы как декомпенсация СД, низкий гликемический контроль, высокий индекс массы тела и наличие осложнений увеличивают необходимую длительность курса психотерапии (Turk и др., 2010).

В целом, наибольшее внимание при изучении эмоционально-личностных аспектов сахарного диабета 2 типа и диабетической полинейропатии уделяется эмоциональным расстройствам, в первую очередь депрессии. Это кажется закономерным, поскольку особенности течения СД и его осложнений в наибольшей степени определяются поведением самого больного. Таким образом, эмоциональные расстройства, в первую очередь через влияние на поведение, сказываются на соматическом состоянии. Но верно и обратное: соматическое состояние влияет на эмоциональное. Например, депрессия у пожилых больных связывается с цереброваскулярными осложнениями. Однако вопрос о причинно-следственных связях остаётся открытым. Много исследований посвящено поиску корреляции выраженности тревожно-депрессивных расстройств с тяжестью и длительностью СД, и полученные данные противоречивы. Взаимосвязь с осложнениями тоже неоднозначна. Можно предположить, что причина противоречий заключается в том, что и СД, и тревожно-депрессивные расстройства прочно взаимосвязаны друг с другом и охватывают все уровни функционирования человека. К тому же причина может быть скрыта в чувствительности выбранных инструментов диагностики.

Меньшая часть исследований выявила взаимосвязи с более частными аспектами диабета с эмоциональными нарушениями. Выявлены положительные корреляции депрессии с повышенным индексом массы тела, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертностью, болевым синдромом при ДПН и субъективной выраженностью симптомов ДПН. Также обнаружена прямая взаимосвязь с алекситимией и обратная — с комплайенсом и уровнем социальной поддержки. Алекситимия, в свою очередь, возрастает с увеличением тяжести СД и трактуется как фактор риска развития осложнений.