Некоторые профиброгенные цитокины при системной красной волчанке и их прогностическое значение

У 80 больных системной красной волчанкой (СКВ) определяли содержание моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1) в сыворотке и моче, трансформирующего фактора роста (TGF-в1) и коллагена IV типа в моче методом иммуноферментного анализа для оценки их прогностической значимости в прогрессировании поражения почек. Отмечалось повышение уровня МСР-1 в сыворотке крови и моче, TGF-в1 и коллагена IV типа в моче. Наличие активного волчаночного нефрита (ВН) с нефротическим синдромом (НС) и снижение функции почек ассоциировались с более значительным повышением МСР-1, TGF-в1 и коллагена IV типа в моче. При наличии вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС) на фоне СКВ достоверно превалировали профиброгенные факторы — TGF Я1 и коллаген IV типа. Показана достоверная корреляция МСР-1 с активностью ВН, коллагена IV типа с АФС. Повышение коллагена IV типа в моче ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ со снижением функции почек.

Ключевые слова: системная красная волчанка, волчаночный нефрит, моноцитарный хемотаксический протеин-1, профиброгенные цитокины, прогноз.

K.A. Nagornova, O.V. Bugrova.

SOME PROFIBROGENIC CYTOKINES IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS AND THEIR PROGNOSTIC VALUE.

In 80 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) we measured the level of monocyte chemoattractant protein -1 (MCP;

1) in serum and urine, transforming growth factor (TGF-в1) and type IV collagen in urine using enzyme immunoassay to assess their prognostic significance in the progression of renal disease. There was an increase in the level of MCP-1 in serum and urine, TGF-в1 and type IV collagen in urine. The presence of active lupus nephrirtis (LN) with nephrotic syndrome, reduced kidney function was associated with a more substantial increase in MCP-1, TGF-в1 and type IV collagen in urine. In the presence of a secondary antiphospholipid syndrome (APS) concomitant to SLE, profibrogenic factors — TGF Я1 and type IV collagen significantly prevailed. Significant correlations between MCP-1 and LN activity, as well as collagen type IV and APS, were shown. Increased level of type IV collagen in urine was associated with an unfavorable course of SLE and reduced kidney function.

Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephrirtis, monocyte chemoattractant protein -1, profibrogenic factors, profibrogenic cytokines, prognosis.

Ухудшение почечной функции при волчаночном нефрите (ВН) ассоциируется с наличием тубулоинтерстициального поражения, в развитие которого важная роль отводится профиброгенным цитокинаммоноцитарному хемотаксическому протеину-1 (MCP-1), трансформирующему фактору роста (TGF-в1) и коллагену IV типа [3]. Уровни цитокинов коррелируют с тяжестью ВН, но прогностическое значение их, как и изменения при наличии вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС), не оценивалось [1, 2, 6]. Роль коллагена IV типа при системной красной волчанке (СКВ) была определена только в эксперименте [5]. волчаночный нефрит протеин моча Цель: определить содержание MCP-1, TGF-в1 и коллагена IV типа в моче у больных СКВ и оценить их прогностическую значимость.

Материал и методы

Обследовано 80 больных СКВ, большинство женщины (91%) в возрасте 37,1±11,9 года, давностью болезни 9,1±8,1 года, преимущественно подострым и хроническим течением (40% и 52,5%) II степенью активности (57,5%). Контрольную группу составили 30 относительно здоровых лиц. Критериями исключения были наличие сахарного диабета и иное поражение почек. Диагноз СКВ устанавливали на основании критериев ACR (1997); оценка клинической активности проводилась по критериям Насоновой В. А (1972), по шкалам SLEDAI-К2 и SLAM, повреждения — по шкале SLICC/ACR [4]. Наличие АФС устанавливали в соответствии с критериями г. Саппоро, 1999.

Значения индексов SLEDAI-K2 и SLAM у пациентов СКВ составили 12,5±7,9 и 10,8±4,9, SLICC/ACR — 2,5±1,7. У 28 (35%) выявлен вторичный АФС. Поражение почек было у 56 (70%): в виде ВН — у 53 (94,6%): активный — с нефротическим синдромом (НС) — 26 (49%) и выраженным мочевым синдромом (ВМС) — 21 (39,6%); неактивный нефрит (НН) — 6 (11,4%). У 3 (4,8%) выявлены признаки возможной АФС-ассоциированной нефропатии (АФСН) [2, 7].

Оценивали уровень креатинина сыворотки, суточной протеинурии (СПУ), отнесенной к массе тела в кг, осадок мочи, пробу Зимницкого, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голдта и MDRD [8]. Клинические варианты ВН определяли по классификации И. Е. Тареевой (1995); активность ВН — по шкале SLICC RA/RE [9]. Оценку МСР-1 в сыворотке и моче проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью набора human MCP-1, TGF Я1 и коллагена IV типа в моче методом ИФА с помощью наборов для определения human TGF-в1 и Biotrin Urinary Collagen IV EIA (США).

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке в программе Statistika 6.0 (фирмы StatSoft Inc.) методами вариационной статистики. Различия средних и коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

У больных СКВ уровни МСР-1 в сыворотке и моче были выше контроля, нарастали при активном ВН (табл.1). У больных без ВН МСР-1 в сыворотке был в норме, в моче — достоверно выше контроля. У больных активными формами ВН и при нарастании его активности по индексу SLICC RA/RE отмечался рост параметра в моче больше, чем в сыворотке. Имелась взаимосвязь уровня МСР-1 мочи с СПУ (r=0,34, p=0,03), что, вероятно, подтверждает роль МСР-1 мочи как биомаркера активности воспалительного процесса в паренхиме почек [6]. У пациентов с нормальной функцией почек МСР-1 повышался в большей степени в сыворотке, а при снижении СКФ — в моче.

Таблица 1. Профиброгенные цитокины и коллаген IV типа у больных СКВ.

* Достоверное изменение показателя — р<0,05. ** p<0,01. *** р<0,001 по сравнению с контролем. ППпоражение почек, СКФ по MDRD.

В целом по группе СКВ отмечался рост содержания TGF Я1 и коллагена IV типа в моче. При наличии поражения почек значение TGF Я1 было выше, чем при отсутствии ВН. Уровень коллагена был достоверно повышен и сопоставим в этих подгруппах, но увеличивался как и TGF Я1 при росте активности ВН по шкале SLICC RA/RE, что подтверждалось корреляцией коллагена IV типа с уровнем СПУ (r=0,43, p<0,05). Снижение СКФ приводило к увеличению показателей, что может отражать иммунное воспаление в тубулоинтерстиции и ассоциироваться с гломерулосклерозом и тубулоинтерстициальным фиброзом [1, 3, 6].

При наличии и отсутствии вторичного АФС все параметры в моче (МСР-1, TGF-Я1 и коллаген IV типа) были значимо выше, чем в контроле (табл. 2), в группе без АФС был повышен МСР-1 в сыворотке. Уровни МСР-1 в сыворотке и моче оказались ниже, а TGF-Я1 и коллагена — выше в группе с АФС. Имелась достоверная взаимосвязь коллагена IV типа в моче с наличием АФС (r=0,31, p=0,04).

Таблица 2. Профиброгенные цитокины у больных с СКВ в зависимости от наличия АФС.

Таблица 3. Профиброгенные цитокины у больных СКВ с ВН в зависимости от наличия АФС.

• * Достоверное изменение показателя — р<0,05.
• ** p<0,01. *** р<0,001 по сравнению с контролем.
• • р=0,03 достоверное изменение параметра в группах между собой.
• * Достоверное изменение показателя — р<0,05.
• ** p<0,01. *** р<0,001 по сравнению с контролем
• • р<0,05, ** p<0,01 достоверное изменение параметра в группах между собой

В группе ВН на фоне АФС (n=15) уровни МСР-1 в сыворотке и моче были достоверно ниже, чем при ВН без АФС (табл. 3). Уровни TGF Я1 и коллагена IV типа в подгруппе ВН с АФС оказались выше, чем в подгруппе ВН без АФС. Еще у 3 пациентов со вторичным АФС и вероятной АФСН наблюдалось значимое возрастание профиброгенных цитокинов по сравнению с контролем и подгруппой больных с АФС. Уровень коллагена IV типа в моче был сопоставим в обеих подгруппах. Таким образом, при наличии ВН на фоне АФС и в трех случаях возможной АФСН по сравнению с ВН без АФС достоверно превалировали профиброгенные факторы TGF Я1 и коллагена IV типа и снижался МСР-1, что может отражать интраренальный процесс фиброзной окклюзии пораженных сосудов вследствие вторичной активации ренин-ангиотензиновой системы и стимуляции синтеза факторов роста, в частности TGF Я1, при меньшей выраженности иммуновоспалительных реакций [2, 7].

Для оценки прогностической значимости профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа проведено динамическое наблюдение за показателями функции почек (среднее время наблюдения — 12,25 месяца) у 43 пациентов с СКВ. Учитывая однонаправленность изменения цитокинов МСР-1 и TGF-в1 мочи (r=0,28, p=0,04), всех пациентов разделили для дальнейшего анализа с точки зрения исходно нормальных и высоких значений МСР- 1 в сыворотке и моче и TGF-в1 в моче независимо от уровня коллагена мочи, а затем — исходно нормальных и высоких значений коллагена IV типа в моче независимо от содержания МСР-1 и TGF-в1. В большинстве случаев имелся ВН: 22 из 25 (86%) — в подгруппе исходного повышения МСР-1 и TGF-в1; 19 из 24 (79%) — в подгруппе повышенного коллагена; 11 из 18 (61%) — в подгруппе нормальных МСР-1 и TGF-в1; 13 из 19 (68%) — в подгруппе нормального коллагена. Функция почек и объем иммуносупрессивной терапии в подгруппах были сопоставимы.

В подгруппе исходного повышения МСР-1 и TGF-в1 через год наблюдения имелась тенденция к ухудшению по уровню СПУ, креатинина и СКФ. В подгруппе повышенного коллагена СПУ снизилась, но имелся достоверный рост креатинина, снижение СКФ и удельного веса мочи. В подгруппах нормальных МСР-1 и TGF-в1 и коллагена IV типа отмечалось снижение протеинурии, функция почек не менялась. Пятеро больных за время наблюдения умерли: 3 — от инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности, 2 — вследствие дыхательной недостаточности на фоне высокой легочной гипертензии. В 4 случаях из 5 имелись активные формы ВН со значительным ростом значений МСР-1, TGF-в1 и коллагена IV типа (у 3); в одном случае ВН с НС уровни МСР-1 и TGFв1 мочи были нормальны, но содержание коллагена IV типа было самым высоким (37 мкг/л). При аутопсии этого пациента обнаружен нефрит с диффузными пролиферативными изменениями и сегментарным склерозом петель клубочков. Еще у 1 больной с изначальным поражением почек, проявлявшемся суточной протеинурией 1 г/л, но с высоким уровнем МСР-1 в сыворотке и коллагена IV типа в моче, спустя 6 месяцев развился активный ВН с НС с быстрым снижением азотвы — делительной функции почек.

У больных с СКВ наблюдается повышение уровня МСР-1 в сыворотке крови и в большей степени в моче; отмечается рост уровней профиброгенных факторов — трансформирующего фактора роста Я1 и коллагена IV типа в моче. Наличие активного ВН с НС, снижение функции почек ассоциируются с более значительным повышением МСР-1 в моче по сравнению с сывороткой, а также TGF-в1 и коллагена IV типа в моче. Имеется достоверная взаимосвязь МСР-1 с активностью ВН. При наличии вторичного АФС у больных СКВ достоверно превалируют профиброгенные факторы — TGF Я1 и коллаген IV типа мочи. Отмечается прямая достоверная взаимосвязь коллагена IV типа в моче со вторичным АФС. У больных с повышением коллагена IV типа в моче ассоциируется неблагоприятное течение болезни со снижением функциональной способности почек.

Сведения об авторах статьи

Нагорнова Ксения Александровна, очный аспирант кафедры факультетской терапии и эндокринологии ОГМА, 460 000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, раб. тел. 8 (3532) 76-58-42, email: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script.

Бугрова Ольга Викторовна, профессор, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии ОГМА, 460 000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, рабочий телефон 8 (3532) 76-58-42, e-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script.

• 1. Арзиманова, Н.А. Клинико-лабораторные и иммунные особенности поражения почек у больных системной красной волчанкой: автореферат дисс. … канд. мед. наук. — Ярославль, 2009. — 35 с.
• 2. Козловская, Н. Л. Клинические и морфологические особенности волчаночного нефрита при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом/ Е. М. Шилов, Н. А. Метелева, В. А. Варшавский, Н. Г. Мирошниченко, Н. А. Самокишина, А. Г. Серова, С. Г. Нестерова //Терапевтический архив. — 2006. — № 5. — С. 21−31.
• 3. Паунова С. С. Патогенетические основы нефросклероза (Обзор литературы)// Нефрология и диализ. — 2005. — № 7. — С. 2.
• 4. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е. Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. -752с.
• 5. Bergijk EC. Differential expression of collagen IV isoforms in experimental glomerulosclerosis/ I.E. van Alderwegen, H.J. Baelde, E. de Heer, K. Funabiki, H. Miyai et al.// J Pathol. — 1998.-№ 184.-p.307−315
• 6. Chan RW-Y. Urinary mononuclear cell and disease activity of systemic lupus erythematosus/ FM.-M. Lai, EK. — M. Li, L.-S. Tam, K.-Y. Chung, K.-M. Chow, PK.-T. Li, C-C. Szeto// Lupus. — 2006.-№ 15.-p. 262−267.
• 7. Levey A.S. A more accurate method to estimate glomerular. ltration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group/ J.P. Bosch, J.B. Lewis, T. Greene, et al.// Ann Intern Med.-1999.-№ 130.-p. 461−470
• 8. Petri M. Systemic lupus international collaborating clinics renal activity/response exercise/ N. Kasitanon, S.S. Lee et al.// Arthr. Rheum. — 2008. № 58(6). — p. 1784−8.