Дневник. 
Хроническая ревматическая болезнь сердца. 
Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. 
Протезирование митрального клапана

6.11.14 г.

Состояние удовлетворительное Сознание ясное Жалобы на давящие боли в области сердца, одышку при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, общую слабость.

Status praesens objectivus.

Кожные покровы: обычные, умеренно влажные ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.

PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 71 уд. в мин АД — 120/80 мм.рт.ст., Cor — тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп.

7.11.14 г.

Состояние удовлетворительное Сознание ясное Боли в области сердца не беспокоили, одышка меньше, сердцебиений и перебоев в работе сердца не было.

Status praesens objectivus.

Кожные покровы: обычные, умеренно влажные ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.

PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 уд. в мин АД — 120/80 мм.рт.ст., Cor — тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп.

8.11.14 г.

Состояние удовлетворительное Сознание ясное Жалобы на колюще-давящие боли в сердце, локализации на верхушке и в лопаточной области. Умеренная одышка при ходьбе.

Status praesens objectivus.

Кожные покровы: обычные, умеренно влажные ЧДД 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.

PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 73 уд. в мин АД — 120/80 мм.рт.ст., Cor — тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп.

Прогноз Прогноз для здоровья — возможно улучшение состояний после проведения пластики трехстворчатого клапана Прогноз для жизни — заболевание без надлежащего лечения угрожает жизни больного, при прогрессировании заболевания возможно развитие, гипертрофии миокарда, недостаточности кровообращения 3−4 степени, нарастание одышки, застой крови в малом круге кровообращения.

Прогноз для работы — инвалидность 3 группы, ограничение трудоспособности.

Эпикриз Больная К., 60 лет дата поступления 29.10.14 г.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Протезирование митрального клапана.

Осложнения: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Недостаточность кровообращения 2А Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Гипотиреоз. Обширный хондроз позвоночника. Гастрит.

Жалобы при поступлении на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют. Принимала аллапинин, сотагексал, диувер, берлиприл, состояние улучшалось. Перед сном принимает дорнамил, валокордин. Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено.

Считает себя больной с 16 лет, когда после простуды заболели и опухли крупные суставы. Находилась на стационарном лечении по месту жительства, выставлен диагноз — ревматизм. Тогда же диагностирован порок сердца — недостаточность митрального клапана. Длительное время (до 30 лет) проводилась бициллинопрофилактика, больная находилась на «Д» учете. После проведенного курса лечения жалоб не предъявляла и никуда не обращалась, т.к. состояние было удовлетворительным. С 1994 года стала испытывать одышку при физических нагрузках, боль в сердце давящего характера, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления. Обращалась к участковому терапевту по месту жительства, было назначено лечение антриаритмическими препаратами, диуретиками, седативными средствами. В 2002 году на работе состояние резко ухудшилось, была госпитализирована. В 2011 году проведено протезирование митрального клапана, в 2013 — проведена аблация. Самочувствие существенно не улучшилось, сохраняется одышка, сердечный ритм за год срывался 5 раз.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови +ph от 30.10.14.

Заключение

: гипохромная анемия, моноцитопения, ускоренное СОЭ Общий анализ мочи от 30.10.14.

Заключение

: норма ЭКГ от 30.10.14.

Заключение

: патологическое ЭКГ, фибрилляция предсердий, не специфические изменения миокарда Анализ крови на антитела к HCV, HbsAg от 30.10.14.

Заключение

: Больная К. не болеет и не имеет в анамнезе гепатита С, А Анализ крови на RW от 30.10.14.

реакция Вассермана отрицательна Липидный спектр от 30.10.14.

Заключение

: норма Общая биохимия крови от 30.10.14.

Заключение

: повышен показатель креатинина Биохимический анализ крови, ревматоидный фактор сыворотки крови от 3.11.14.

Заключение

: повышены показатели С-реативного белка в 2 раза.

Анализ крови на МНО от 3.11.14.

МНО — 1, 63.

Заключение

: снижение активности свертывающей системы крови Общий анализ крови + тромбоциты от 5.11.14.

Заключение

: гипохромная анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 5.11.14.

Заключение

: рост микрофлоры не выявлен Проведенное лечение:

Назначения:

диета — ВБД режим — палатный медикаментозное лечение:

Клексан 0.4 2 раза в день п/к Фенозепам 1 т на ночь Верошпирон 25 мг утром Эналаприл 10 мг 2 раза в день Сотагексал 80 мг 2 раза в день Инъекции:

Капельница:

• -р-р глюкозы 5% - 200,0
• -калия хлорид 4% - 20,0
• -инсулин 4 ед.

Фуросемид 2,0 в/в струйно после капельницы Витамин В6 2,0 в/в капельно N.5 через день На данный момент 8.11.14 гю состояние больной К. Удовлетворительное, следует продолжать лечение, следить за состоянием организма в динамике.

Рекомендации: пластика трехстворчатого клапана.

Ограничение физического труда, умеренная физическая нагрузка, санаторно-курортное лечение.