Протезирование зубов у детей

Пионером в разработке вопросов зубного и челюстного протезирования у детей в нашей стране была Л.В.Ильина-Маркосян. До ее исследований было принято думать, что зубы детям до совершеннолетия восстанавливать совсем не обязательно.

Конструкции зубных протезов, применяемые в клинике протезирования детей, имеют особенности, обусловленные особенностями детского организма и их назначением.

Основное показание к их применению — нормализация функции жевания, глотания, речи, дыхания, профилактика морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.

Конструкции протезов должны быть простыми, чтобы не осложнять процесс их изготовления, быть доступными для всех детей, нуждающихся в протезировании Протезирование детей в период временного прикуса является не менее актуальным, чем различные другие возрастные периоды. Возраст лишь обязывает строго учитывать особенность растущего детского организма, а, следовательно, применять такие конструкции зубных протезов, которые сохраняли бы артикуляционное равновесие зубных рядов и в то же время не нарушали естественного роста и развития зубочелюстной системы, а при необходимости стимулировали его. На сегодняшний день существует общепринятое положение, что с 3—4 лет, когда от ребенка можно ожидать адекватно осознанной реакции в плане необходимости проводимых мероприятий, всем детям с дефектами зубов и зубных рядов должны изготавливаться зубные протезы с учетом особенности растущего организма.

Наличие в настоящее время высококачественных пломбировочных материалов снижает потребность в восстановительных коронках в период временного прикуса. Однако, при значительном разрушении коронки временного зуба, а тем более при отсутствии качественных пломбировочных материалов приходится изготавливать искусственные коронки.

Коронки для детей условно делят на временные и постоянные. К временным относят ортодонтические коронки, а также профилактические, которые укрепляют чаще на резцах верхней челюсти при их повреждении вследствие травмы. Цель их применения — защита пульпы от химических, термических и других раздражителей. Реже укрепляют коронки на интактные зубы для замещения дефекта зубного ряда несъемным профилактическим протезом — коронкой с распоркой.

После снятия временных коронок с интактных зубов эти зубы новыми коронками не покрывают.

Постоянные коронки укрепляют на разрушенных зубах после их лечения и пломбирования для восстановления анатомической формы, предохранения от раскалывания и разрушения, а также укрепления мостовидных протезов. Коронки на передние зубы готовят преимущественно из пластмассы — материала, имеющего низкую теплопроводность. Большое внимание уделяют выбору цвета пластмассы.

При изготовлении временных коронок боковые зубы не сепарируют дисками. Чтобы раздвинуть зубы, между ними вставляют резиновые прокладки (сепараторы) или лигатурную проволоку. Края коронок не продвигают за десневой край. Особенностью временных коронок является то, что их край должен располагаться на уровне десневого края потому, что:

• 1) если коронка изготавливается на временный зуб, то, исходя из его анатомической особенности — расположения экватора в области десневого края — коронка будет плотно охватывать зуб, а при попытке введения ее в зубодесневой карман она будет травмировать край десны;
• 2) если коронка изготавливается на постоянный зуб, то она в области шейки будет значительно шире зуба, поскольку должна пройти через непрепарированный экватор, а, следовательно, при попытке введения ее края в зубодесневой карман, она также будет травмировать десну.

Подавляющее большинство таких коронок изготавливается из хромоникелевой стали. При этом желательно избегать обработки твердых тканей зубов. Это возможно при применении так называемых тонкостенных коронок (0,14—0,15 мм). Эти коронки минимально завышают окклюзию и за счет своих эластических свойств достаточно хорошо охватывают шейку зуба. Край коронки только доходит до шейки зуба, не погружаясь в десневую бороздку.

Жевательную поверхность моляров, которые должны быть покрыты постоянными коронками, сошлифовывают настолько, чтобы можно было восстановить высоту и форму бугров. По окружности эти зубы обычно не опиливают, так как линия их экватора (линия наибольшей выпуклости зубов) у детей находится на уровне десневого края. Сепарация зубов достигается путем их раздвижения, поэтому зубной техник сепарирует нужный зуб на модели за счет соседних зубов.

В процессе изготовления постоянных коронок требуются тщательная моделировка зубов и хорошая штамповка коронок. Подходящим материалом для детских коронок на боковые зубы служит хромоникелевая сталь ввиду ее прочности, легкости, гигиеничности и общедоступной стоимости. Для передних зубов пригодна пластмасса; к ее преимуществам следует отнести легкость, низкую теплопроводность, а также сходство с цветом естественных зубов.

С большим успехом применяются также коронки из нержавеющей стали для временных зубов 3M ESPE.

Показания к их применению Для восстановления зубов, подверженных обширному кариозному процессу, затрагивающему несколько поверхностей зуба При восстановлении зубов у кариесвосприимчивых детей, если умеренному кариозному процессу подвергаются временные зубы, которые не будут рассасываться от 3 до 10 лет Дефекты развития, такие как несовершенный амелогенез, гипоплазия эмали, несовершенный дентиногенез При активной деминерализации уже восстановленного зуба, когда есть риск вторичного кариеса После травмы зуба, вызвавшей перелом, затронувший большую часть коронки После пульпэктомии и пульпотомии Как абатмент или атачмент для ортодонтических устройств (например, при удержании нужного пространства) поверхностей В случае применения коронок 3 М зуб подвергается обработке (снимается небольшое количество твёрдых тканей) для последующей надёжной фиксации.

Обычно с окклюзионной поверхности убирается 1,5 мм ткани зуба.

Если установлен раббердам, уровень препарирования может быть определен по высоте окклюзионных поверхностей соседних зубов.

Мезиальные и дистальные контакты разобщаются, и стенка зуба от окклюзионного до придесневого уровня должна быть гладкой, без плеч и уступов.

Все кариозные поражения убираются, и все углы сглаживаются. Очень часто половина или более препаровки зуба делается в процессе очистки от кариозного процесса. Даже при большой потере высоты клинических коронок зубов, установить на них коронку из нержавеющей стали возможно.

Коронки из нержавеющей стали не являются плотно прилегающими, поэтому препаровка не должна быть очень точной. В придесневой области стенки должны быть гладкими, без зазубрин и уступов. Добиться этого помогает выбор правильного бора. Если уступ присутствует, врачу будет очень тяжело посадить коронку и придется ее подрезать, что на самом деле не обязательно.

Обычно не нужно препарировать буккальную и лингвальную поверхности временных моляров, за исключением выраженной конвергенции мезио-буккальных стенок, как это иногда бывает на временных первых молярах. Коронки из нержавеющей стали достаточно гибкие, чтобы адаптироваться к небольшим выпуклостям.

Когда в один квадрант необходимо установить несколько коронок, апроксимальные поверхности соседних зубов должны быть отпрепарированы немного больше, чем обычно, чтобы сделать фиксацию коронок легче.

Десневой край коронки должен заходить под десну примерно на 1 мм. Правильный размер коронки выбирается измерением мезио-дистальной ширины между контактными пунктами с соседними зубами каверномером. Если зубы отсутствуют, должна быть замерена мезио-дистальная ширина зуба с противоположной стороны.

Рекомендуется выбирать самый маленький подходящий размер коронки. Если коронка слишком большая, займет очень много времени ее адаптировать для обеспечения хорошей ретенции. Если коронка примерялась во рту, но размер не подошел, она может быть простерилизована автоклавом.

При посадке коронки на второй временный моляр, и если еще не прорезался первый постоянный моляр, замерять мезио-дистальные размеры коронки надо очень аккуратно. Если край коронки будет заходить на место прорезывания постоянного первого моляра, его прорезывание может быть нарушено. Посадка коронки на отпрепарированный зуб начинается лингвально, затем коронка позиционируется буккально до полной посадки.

При правильной посадке коронки раздается характерный щелчок. Обычно необходимо приложить давление для полной посадки коронки.

Маргинальная десна должна слегка побледнеть при правильной посадке коронки. Край коронки должен заходить на 1 мм под десну, чтобы обеспечить хорошую ретенцию и оптимальную фиксацию на цемент.

Если видно, что в придесневой части коронка длинная, необходимо ее подрезать. Будет очень удобно обозначить зондом край, до которого необходимо укоротить коронку. Коронка должна быть обрезана не доходя 1 мм до линии отметки.

Далее необходимо проверить окклюзию и снять коронку.

Подрезать коронку можно коронковыми ножницами или абразивным диском. Некоторые доктора предпочитают позже получить лучший результат, чем подрезать коронку ножницами.

После подрезания у коронки будет расширенная придесневая часть. Ее нужно подогнуть для того, чтобы обеспечить оптимальную ретенцию.

Можно использовать специальные обжимные щипцы 3M ESPE, которые рекомендованы специально для обжима коронок из нержавеющей стали, однако, можно использовать обычные ортодонтические щипцы.

Когда адаптация коронки закончена, ее края должны быть сглажены полировочным камнем и затем окончательно отполированы резиновым диском.

Коронка готова к цементировке. Гибридный стеклоиономерный цемент 3M™ ESPE™ RelyX™ Luting 2 рекомендуется для данной процедуры, как простой к использованию цемент, выделяющий фтор.

Коронки из нержавеющей стали плотно прилегают к зубу только в придесневой части, поэтому должно быть замешано чуть больше цемента, чем обычно.

При посадке коронки на зуб излишки цемента выходят в придесневой части. Если излишков нет, значит цемента недостаточно и коронка может расцементироваться в ближайшее время. Излишки цемента убираются скалером или зондом, а в интерпроксимальных поверхностях используется флосс.

В завершении коронка проверяется на окклюзию. Временный прикус обладает уникальной особенностью адаптироваться к завышению прикуса в 1 мм без побочных эффектов.

Пациент должен быть предупрежден о возникновении дискомфорта в области десны после прекращения действия анестетика.

Если родители ребёнка беспокоятся за эстетику, можно вырезать окошко на вестибулярной поверхности коронки и заместить его композиционным материалом.

По данным М. Даггала, результаты исследований показали, что применение стандартных металлических коронок более успешны по сравнению с реставрациями из амальгамы или стеклоиономерного цемента. Такие коронки не требуют замены. По данным исследований: через 5 лет после фиксации коронок более 80% находятся в полости рта.