Этиопатогенез бронхиальной астмы

Патогенез астматического приступа и бронхиальной астмы как болезни. На основе клинических наблюдений было предложено несколько теорий патогенеза астматического приступа, в экспериментальных работах патофизиологов и клиницистов эти теории находили себе либо подтверждение, либо опровержение, и в настоящее время мы имеем две основных теории патогенеза: теорию бронхоспазма (Уиллис, Бирмер) и сосудисто-секреторную теорию (Траубе, Куршман, Лейден, Вебер, Шестопал). Теория бронхоспазма и сосудистосекреторная теория дополняют одна другую, причем следует допустить, что в одних случаях начальным и доминирующим моментом в развитии приступа является спазм бронхов и бронхиол, а в других — сосудисто-секреторный момент. Это ярко иллюстрируется свидетельством двух клиницистов, страдавших бронхиальной астмой: Труссо и Моритцем. Труссо так описывает развитие у него приступа: сначала он испытывал чувство сжатия в груди и затруднение дыхания, позднее присоединялась усиленная секреция и начинала откашливаться мокрота. Моритц ощущал вначале раздражение слизистой носа и верхних дыхательных путей с обильной секрецией, позже присоединялось ощущение удушья, развивался астматический приступ. Следует отметить, что обе теории в равной мере подчеркивают участие нервной системы в патогенезе астматического приступа. Анализ патогенеза приступа бронхиальной астмы выявляет с определенной отчетливостью, что местный и преходящий процесс — внезапно наступающее и глубокое нарушение дыхания во время приступа — стоит в тесной, связи с нарушением функций целого ряда физиологических систем организма и физиологической цепи — иннервация, васкуляризация, мышечный тонус и секреция.

По рефлекторной теории, разработанной главным образом немецкими клиницистами, особое место отводилось слизистой оболочке, главным образом дыхательных путей, где удавалось иногда найти «астмогенные зоны», прикосновение к которым вызывало приступ. Клинические данные, устанавливающие у значительного числа астматиков заболевания носа и носоглотки, и наблюдавшееся иногда, чаще временное, ослабление приступов при лечении указанных областей являлись подтверждением этой теории; в тех случаях, где устанавливалась некоторая связь возникновения приступов с заболеваниями матки, с периодами менструаций, с употреблением в пищу тех или других веществ, авторы рефлекторной теории допускали существование астмогенных зон в соответствующих органах. Предполагалось, что раздражение, возникающее в астмогенной зоне, передается через нервную систему к бронхам и вызывает приступ астмы.

Вопрос об этиологии бронхиальной астмы более отчетливо был поставлен французскими клиницистами. Не отрицая значения периферического раздражения и повышенной чувствительности центральной нервной системы астматиков, они ищут этиологический момент в интоксикации, аутоинтоксикации или инфекции — интоксикационная теория. В дальнейшем внимание французских клиницистов было сосредоточено на явлениях аутоинтоксикации, на особенностях обмена у астматиков, на тех особенностях реактивных свойств организма, которые определяют собой тип конституции данного лица. Клиническими наблюдениями установлено, что у астматиков и в их семьях параллельно с астмой и независимо от нее часто наблюдаются расстройства ангионевротического характера: крапивница, экзема, острый отек кожи и слизистых (болезнь Квинке), мигрени, интермиттирующие артропатии неинфекционного характера, проявляющиеся иногда не только приступами и обострением болей, но и острым припуханием суставов. Комплекс этих индивидуальных особенностей организма характеризуется французскими авторами как «артритизм», что соответствует современному представлению о «нейро-артритической конституции» по классификации Мюллера. Повышенная чувствительность и реактивность нервной системы, наличие идиосинкразии, наклонность к аллергическому типу реакций на повторные, часто незначительные инфекции и интоксикации дополняют биологическую характеристику как артритика, так и астматика. Все эти данные и были положены французскими клиницистами в основу предложенной ими интоксикационной теории. Некоторые считают эту теорию односторонней, указывая, что подагра, согласно многим статистикам, редко наблюдается у астматиков. Однако это мнение слабо обосновано, так как артритизм — не синоним подагры, и французские клиницисты говорят не о подагре, а об артритизме как основном фоне, на котором разыгрывается бронхиальная астма. Интоксикационная теория значительно углубила наше представление об этиопатогенезе бронхиальной астмы, она подчеркнула значение конституционального фактора, фиксировала внимание на особенностях биохимических реакций, присущих астматику, и выявила значение различных раздражений как интоксикационного, так и инфекционного характера.

Предложенная англо-американскими клиницистами анафилактическая теория бронхиальной астмы является в некоторой степени дальнейшим логическим развитием и уточнением интоксикационной теории; ее развитие шло параллельно развитию учения об аллергии.

Американские авторы обратили внимание на так называемую «сенную астму», приступы которой развиваются у некоторых лиц при вдыхании цветочной пыльцы растений, носящейся в воздухе в период цветения луговых трав и в период сбора сена во время сенокоса. Приступы сенной астмы полностью воспроизводят приступы бронхиальной астмы и прекращаются с окончанием цветения трав или с удалением лиц, подверженных этому заболеванию, из сельской обстановки. Экспериментально было установлено, что этиологическим моментом сенной астмы является вдыхание пыльцы растений лицами, индивидуально чувствительными, сенсибилизированными к тем сложным белковым веществам, которые входят в химический состав цветочной пыльцы. Практически оказалось возможным десенсибилизировать этих лиц подкожными инъекциями экстрактов пыльцы и таким образом освободить их от приступов сенной астмы. В дальнейшем было установлено, что и во многих случаях бронхиальной астмы этиологическим моментом, вызывающим приступ, является введение в организм тем или иным путем, чаще аспирационно, иногда per os, чужеродных белков. Так, у отдельных лиц было отмечено возникновение астматических припадков при более или менее близком соприкосновении с лошадьми, при нахождении в цирке, в конюшне — так называемая «лошадиная астма», при нахождении в комнате домашних животных, чаще кошек, при вдыхании ароматаи некоторых цветов, различных для отдельных лиц, при употреблении в пищу яиц, раков, некоторых сортов рыбы и т. п. При этом во многих случаях удается с помощью кожной пробы по типу реакции Пирке доказать повышенную чувствительность — реакцию гиперергического типа — данного лица к тому или другому белку. Иногда такая сенсибилизация оказывается врожденной, в некоторых же случаях приобретенной. Она может возникнуть, например, при длительном воздействии на организм малых количеств того или другого вещества. Так, у мельников и пекарей выявляется с течением времени сенсибилизация по отношению к определенным сортам муки, у аптекарей по отношению к некоторым фармакологическим препаратам, часто к порошку ипекакуаны, у лиц, работающих в химических производствах, по отношению к веществам и небелкового характера, к некоторым краскам — к урсолу («урсоловая астма») и т. п. И в этих случаях иногда оказывается возможным десенсибилизировать организм указанным методом подкожного введения, сначала минимальных, а затем медленно возрастающих доз экстрактов или растворов, вызывающих анафилактическую реакцию, т. е. приступ. Эти вещества известны под термином аллергены.

Выше была указана сложность сочетания бронхиальной астмы с бронхитами, которые могут быть то вторичными, развивающимися параллельно с эмфияемой астматиков, то первичными, в процессе постепенного развития которых начинают последовательно выявляться симптомы бронхиальной астмы. Не подлежит также сомнению связь, существующая между возникновением и развитием бронхиальной астмы и функцией желез внутренней секреции; нередко начало болезни совпадает с периодом полового созревания или с началом климактерического периода, в ряде случаев имеется очевидная связь с менструальной функцией. Перед менструацией приступы обычно учащаются или становятся более тяжелыми, при временном же прекращении менструации, вследствие беременности или по другим причинам, приступы иногда полностью прекращаются с тем, чтобы вновь возникнуть при появлении менструаций. Зарегистрированы случаи, где возникновение и обострение астматических приступов шло параллельно развитию заболеваний щитовидной железы, как органического характера, так и ее дисфункций. Эффективность адреналина как препарата, купирующего приступ, ставит вопрос об участии в патогенезе бронхиальной астмы гормонов.

И эти случаи заболевания бронхиальной астмой, возникающие при отсутствии в анамнезе больного указаний на соприкосновение его с экзогенными аллергенами, трактуются с точки зрения анафилактической теории так же, как проявление аллергической реакции со стороны организма, сенсибилизированного или токсинами вялой инфекции при наличии упорных бронхитов и заболеваний верхних дыхательных путей, или продуктами распада собственных белков, образующимися при нарушении обмена веществ. Процессы обмена стоят в теснейшей связи как с нервной, так и гуморальной регуляцией, отсюда вытекает значение эндокринных факторов в этиопатогенезе бронхиальной астмы. Понятны и повышенная возбудимость, и реактивная чувствительность центральной нервной системы астматиков, так как всякое нарушение нормального тонуса нервной системы рассматривается теперь как обусловленное воздействие на нее тех или других химических веществ, изменяющих ее собственный химизм.

Таким образом, интоксикационная теория французских клиницистов и анафилактическая теория англо-американских авторов вскрывают для большого числа, случаев этиопатогенез астмы на основе широкой трактовки синдрома бронхиальной астмы как полиэтиологического заболевания, в генезе которого лежит нарушение химизма тканей и изменение реактивных свойств организма с тенденцией к гиперергическим реакциям.

В работах по бронхиальной астме не раз затрагивался вопрос о взаимоотношениях между бронхиальной астмой и туберкулезом, причем в этой области были высказаны два прямо противоположных взгляда. Некоторые клиницисты относили бронхиальную астму к группе антагонистов туберкулеза, т. е. заболеваний, несовместимых с туберкулезом. Приводится статистика Делтиля, который среди 3400 астматиков обнаружил туберкулез легких только у 12. Другие авторы считают, что бронхиальная астма часто сочетается с туберкулезом, и приводят статистику Креца, который в 2000 случаев астмы обнаружил туберкулез в 75%. Это кричащее противоречие двух больших медицинских статистик может быть объяснено лишь различным толкованием термина «туберкулез», несовершенством нозологической номенклатуры. Догматическое утверждение, что туберкулез несовместим с бронхиальной астмой, не находит себе подтверждения в клинике. Астматики могут болеть туберкулезом, но туберкулез в большинстве случаев протекает у них благоприятно, по типу фиброзного туберкулеза. Припомним, что у них часто развивается пневмосклероз, отсюда понятно, что форма галопирующего экссудативного генерализованного туберкулеза наблюдается у астматиков крайне редко. Форма и тип развития болезненного процесса определяются не микроорганизмом, а индивидуальными биологическими свойствами организма.

Что касается бронхаденитов с гипертрофией бронхиальных желез, то некоторые авторы склонны были объяснить и самый механизм возникновения астматического приступа давлением этих желез на блуждающий нерв, но эта механическая теория не находит подтверждения в клинике. Стойкое увеличение бронхиальных желез должно давать стойкое раздражение нерва и сопровождаться брадикардией, в клинике же мы видим сравнительно короткие, периодически наступающие приступы, всегда сопровождающиеся брадикардией. Клинические наблюдения с несомненностью устанавливают зависимость самочувствия астматиков, обострения или затухания астматических состояний также и от климатической обстановки, в которой находится больной, причем зависимость эта так же индивидуально разнообразна, как разнообразны доминирующие этиологические моменты в каждом отдельном случае, как разнообразны последовательные стадии развития болезненного состояния, то еще неосложненного, то уже осложненного развитием пневмосклеротических явлений и явлений сердечной недостаточности. Высота над уровнем моря, температура, влажность или сухость воздуха, степень его запыления или насыщенности ароматами окружающей растительности — все эти моменты, каждый в отдельности и в различных сочетаниях, чрезвычайно разнообразно воспринимаются отдельными больными; поэтому выбор места жительства для астматиков является одним из основных при разрешении вопроса о создании для больного условий, обеспечивающих максимальную его работоспособность. Временное же пребывание на удачно выбранном курорте — для одних больных в горном климате, для других на берегу моря, приносит лишь временное облегчение.

Для объяснения влияния, которое оказывает на астматиков климатическая обстановка, Стром ван Леевен допускает возможность существования неизвестных пока «климатических аллергенов», но допущение это гипотетично и не может быть принято, пока не будет доказано реальное существование этих аллергенов.

Трактовка бронхиальной астмы как заболевания эссенциального должна быть оставлена, так как термин «эссенциальное заболевание» не только ничего не объясняет, но создает видимость знания там, где его нет.

Имеющиеся в настоящее время клинические наблюдения и экспериментальные работы по изучению этиопатогенеза бронхиальной астмы дают основание трактовать это многообразное в его проявлениях заболевание как заболевание полиэтиологическое, развивающееся на фоне глубоких и сложных нарушений биохимического статуса организма, как заболевание, этиология и патогенез которого не только множественны, но изменчивы на различных этапах развития болезни. Учтены должны быть и конституциональные факторы, обусловливающие повышенную ранимость организма, на фоне которого легко возникают анафилактические реакции, что и дает основную характеристику заболевания как по преимуществу аллергического. Повторные экзои эндогенные интоксикации, колебания эндокринной корреляции и нарушения нервно-психического статуса — все это моменты, каждый из которых на определенном этапе развития может стать этиологическим фактором, вызвать то первое нарушение в неустойчивом нервно-гуморальном статусе больного, дальнейшим развитием которого явится та длинная цепь функциональных колебаний и анатомических нарушений во многих системах организма, которую мы называем бронхиальной астмой.

Задачей клинициста является вскрыть в патогенезе каждого конкретного случая ведущий фактор, для чего необходимо детальное клиническое изучение больного в его прошлом и настоящем.