Анализ истории болезни

«Острая дизентерия. Гастроэнтероколитическая форма, средне тяжелое течение.».

Паспортная часть: Ф.И.О.: хххх Возраст: 16.

Место жительства: хххх Место работы: но Семейное положение——;

Дата заболевания: 18 марта 2015 г.

Дата обращения за медицинской помощью: 20 марта 2015 г.

Дата поступления в больницу: 22 марта 2015 г.

Время курации: с 23 марта 2015 по 28 марта 2015.

Кем направлена: скорая помощь Диагноз направившего учреждения: острая кишечная инфекция Диагноз при поступлении: острая кишечная инфекция Клинический диагноз: Острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая фор-ма, среднетяжелое течение.

Жалобы Предъявляет жалобы на тошноту, повторную рвоту, жидкий стул, постоянные ноющие боли в животе, преимущественно околопупочной локализации, жажду.

Рвота трехкратная, стул частый (более 10 раз в сутки), приблизительно 100 грамм за 1 раз, с комочками слизи.

Анамнез заболевания.

Больной себя считает с утра 21 марта 2015 года, когда появились жалобы на тошноту, ноющие боли по всему животу. Через некоторое время присоединилась рвота съеденной пищей, обильная, повторная. Затем понос, многократно, тенезмы. Температура тела 37,2 С. 22 марта 2015 состояние не улучшилось, боли сохранялись (стул более 10 раз в сутки), была однократная рвота, больная приняла таблетку Лоперамида гидрохлорида. Состояние не улучшилось, присоединились головокружение, головная боль, сухость во рту, жажда. Больная вызвала скорую помощь (в 16:00), которой была доставлена в инфекционное отделение ССМП № 8.

При поступлении больная предъявляет жалобы на жажду, тошноту, повторную рвоту, диарею (стул частый, каждые 2 часа, по 100 грамм), постоянные ноющие боли преимущественно околопупочной локализации. Общее состояние больной средней степени тяжести, язык обложен белым налетом, влажный, живот мягкий, болезненный при пальпации, особенно в околопупочной области, болезненность при пальпации сигмовидной кишки. Печень без отклонений. Пульс 102 уд/мин, ритм правильный, АД 110/80 мм рт ст., ЧДД 17/мин.

Эпидемический анамнез Живет в частном доме, туалет надворный, вода в доме. Санитарно-гигиенические мероприятия соблюдает. В течение последней недели были перебои в водоснабжении, носили воду из уличной колонки. Пила некипяченую воду. Домашние животные есть (собака). Питается дома, 20 марта 2015 г. ужинала в гостях обильно, пищи много, принимала спиртное. Не работает, домохозяйка. Больных с подобным заболеванием в окружении и семье не отмечает. В детстве прививалась в соответствии с календарем. Подобного заболевания в анамнезе не было.

Статус Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании признаков интоксикации в анамнезе болезни (повышение температуры до +37,20 С, тошнота, общая слабость), стадийности процесса (стадия интоксикации, стадия диспепсии), предполагаем, что заболевание инфекционной этиологии. На основании жалоб на тошноту, многократную рвоту, понос, боли в животе, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Т.к. рвота носила неукротимый характер, многократная — признаки гастрита. Боли в животе, особенно в околопупочной области, обильная (в начале заболевания) диарея говорит об энтерите. Спазмированная, болезненная при пальпации сигмовидная кишка, тенезмы, обеднение стула, комочки слизи в стуле говорят о колитическом синдроме. Учитывая это можно предположить, что у больной гастроэнтероколит инфекционной этиологии. Поскольку у больной имело место повышение температуры тела, частота стула была более 10 раз в сутки, заболевание протекало в среднетяжелой форме. По характерной клинике можно предположить о дизентерии, гастроэнтероколитической форме. Начало этого заболевания напоминает течение пищевой токсикоинфекции (короткий инкубационный период, бурное начало болезни), основным синдромом является гастроэнтерит (рвота, профузный понос, диффузные боли в животе), сопровождающийся симптомами интоксикации, затем начинают превалировать симптомы энтероколита — оскуднение стула, стул с примесью слизи, тенезмы, сигмоидит. Эпидемиологический анамнез выявил, что больная за 2 дня до начала болезни употребляла недоброкачественную воду, которая могла явиться фактором передачи инфекционного начала (водный путь передачи харатерен для шигеллеза).

Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предвари-тельный диагноз: Острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение.

План обследования Общий анализ крови с формулой Общий анализ мочи Копрограмма Кал на дизентерию, сальмонеллез, УПФ № 3, необходимо провести данный анализ для уста-новления этиологии заболевания Билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ПТИ, фибриноген, мочевина, креатинин, электро-литы, необходимо провести данное исследование для оценки состояния гомеостаза ЭКГ для оценки состояния ССС Результаты дополнительного обследования Общий анализ крови от 23.03.15 год Гемоглобин 126 г/л СОЭ 28 мм/ч Лейкоциты 9,0×109/л Заключение: имеется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, это говорит о бактериальной природе воспаления.

Общий анализ мочи от 23.03.15 год Количество: 300 мл Плотность: 1015 мг/л Цвет: св. желтый Реакция: кислая Белок: отриц Лейкоциты: 2 кл.

Эритроциты: 0 кл.

Эпителиальные клетки: 2−3 кл.

Заключение

: патологических изменений не наблюдается Биохимический анализ крови от 23.03.15 год Билирубин общий: 11 мкмоль/л Билирубин непрямой: 8 мкмоль/л Билирубин прямой: 3 мкмоль/л Тимоловая проба 5,8.

АлАТ: 1,1 мкмоль/л АсАТ: 0,7 мкмоль/л Мочевина:4,81 ммоль/л Креатинин: 0,056.

Na: 145 ммоль/л К: 3,9 ммоль/л ПТИ: 89%.

Фибриноген по Рутбергу: 4,5 г/л Заключение: Слегка увеличена тимоловая проба, возможно из-за общевоспалительного синдрома.

Кал на яйца глистов от 23.03.15 год Я/г не обнаружены Копрограмма от 23.03.15 год Цвет: коричневый Консистенция: слизистый простейшие и я/г: не обнаружены Заключение: в кале обнаружены мышечные волокна — признак гастрита, непереваренная клетчатка, что говорит об энтерите, кал слизистого характера, мало детрита, что свидетельствует о колите.

Мазок от 22.03.15 года Шигеллы, Сальмонеллы не обнаружены.

ЭКГ от 23.03.10 год Заключение: умеренные обменные нарушения миокарда желудочков Клинический диагноз Предварительный диагноз был поставлен на основании жалоб (тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, жажда), общего осмотра (признаки энтерита и сигмоидита) и анамнеза (течение болезни и эпидемиологически неблагоприятных условий). Диагноз подтверждется результатами обследования. В анализе крови от определен лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и ускоренная СОЭ. Это подтверждает предположение о бактериальном характере инфекции, воспалительном синдроме. На основании биохимического анализа крови можно сказать, что нарушения в электролитном балансе нет, но повышена тимоловая проба, что говорит о воспалении. Копрограмма подтверждает предположение о том, что в процесс вовлечены все отдела ЖКТ (в кале обнаружены мышечные волокна — признак гастрита, непереваренная клетчатка, что говорит об энтерите, кал слизистого характера, мало детрита, что свидетельствует о колите). Бактериоскопическим методом диагностики ни шигелл, ни сальмонелл обнаружено не было, но это не опровергает диагноза «Дизентерия», для этого необходимы повторные отрицательные бактериологические анализы. Поэтому, на основании вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз: «Острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение».

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз острой дизентерии проводится с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, холерой. Для сальмонеллеза более характерным является поражение тонкого кишечника (в 80%), но существует и гастроэнтероколитическая форма заболевания. Для такого варианта течения характерно чрезвычайно бурная клиническая картина: заболевание начинается остро, с явлений интоксикации (фебрильная температура, головные боли), и лишь к концу первых суток развивается гастроэнтерит. В данном случае хотя и заболевание началось остро, но преимущественно с явлений гастроэнтерита, что более характерно для шигеллеза. Температура была субфебрильной, поднялась позже, это также говорит в пользу шигеллеза. Для шигеллеза более характерны оскуднение стула и сигмоидит (это подтверждает копрограмма и объективное обследование), что мы и наблюдаем у больной. Пищевые токсикоинфекции также начинаются с явлений гастрита, как и в данном случае. Но для этой группы заболеваний характерен короткий инкубационный период, длящийся несколько часов от момента приема недоброкачественной пищи, в анамнезе этого нет. Заболевание в большинстве случаев не сопровождается сильными болями и гипертермией. Протекает не длительно (до 3х дней), явлений колита не наблюдается. Как правило, характерен взрывной/групповой характер заболевания, в данном случае — единичный случай болезни. Т.о. в данном случае можно четко дифференцировать ПТИ от шигеллеза. Для хо-леры характерен водный путь передачи (который и был возможным в данном случае). Заболевание начинается остро, без симптомов интоксикации, гипертермии, с внезапной водянистой диареи, чаще в ночное время. Уже после этого присоединяется рвота и усугубляется течение болезни, усиливается диарея, температура тела падает ниже нормы, появляются внешние симптомы эксикоза.

Лечение.

• 1. Госпитализация
• 2. Режим
• 3. Диета № 4
• 4. Лечение препаратами.

Режим: лечебно-охранительный, полупостельный режим. Уменьшение действия раздражителей, удлиненный физиологический сон.

Диета № 4: механически и химически щадящая. Пища богата витаминами и микроэлемен-тами. Блюда, содержащие большое количество клетчатки необходимо перетирать, не следует упо-треблять жаренную, недостаточно термически обработанную пищу. Исключить прием раздражаю-щих ЖКТ продуктов: алкоголь, острые продукты, пряности. Рекомендуются: супы-пюре, нежирные и ненаваристые бульоны, кисели, компоты, сухари. Обильное питье (до 2ух литров в сутки).

Лекарственные средства:

• 1. Этиотропная терапия включает применение антибиотиков: вибрамицин, ампициллин. Этиотропная терапии направлена на уничтожение возбудителя в ЖКТ, это основной вид терапии при шигеллезе.
• 2. Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация и регидратация: 5% раствор глюкозы, раствор «Дисоль». Необходимы для восстановления потерянной жидкости, снятия симптомов интоксикации.

Спазмолитики: Но-шпа. Уменьшают болевые явления и способствуют нормализации функ-ционирования ЖКТ.

Энтеросорбенты («Полифепан») Эффективны для удаления токсинов, образующихся в про-свете кишки, обязательный компонент дезинтоксикационной терапии при ОКИ Анальгетики: Анальгин Течение заболевания.

Лист назначений.

23.03.15 Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боль в животе схваткообразного характера, частый стул (5 раз в сутки), слабость, плохой аппетит, тошноту. При осмотре кожа нормальной окраски. Температура тела 37,8. Пульс нормальный. Частота пульса 84 в мин. АД 110/70. Тоны сердца не изменены. Дыхание носовое, при аускультации — везикулярное. Живот мягкий, умерено болезненный. Стул 5 раз в сутки, кашицеобразный, нормального цвета. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Режим: полупостельный Диета № 4.

Обильное питье Р-р глюкозы 5% 500 мл, внутривенно Таб. Вибрами-цина 0,1 по 1 таб. В день Полисорб по 1 ст ложке 4 раза в день Прогноз Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Заболевание хорошо поддается терапии, хронические формы заболевания возможны, поэтому следует находиться на диспансерном наблюдении. Учитывая клинику и течение заболевания прогноз для здоровья также благоприятный. Прогноз для работоспособности благоприятный. При условии выздоровления работоспособность восстанавливается быстро. В каких-либо ограничений в труде необходимости нет. Но, если больная изъявит желание работать в пищевой промышленности, то следует перед устройством на работу пройти однократное бактериологическое обследование.

Профилактика Источник инфекции: выявление и лечение больных шигеллезом. Плановое и внеплановое обследование лиц декретированных профессий, детских коллективов. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления при отрицательном бак. анализе.

Механизм передачи: во очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. Санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями. Ведение санитарно-просветительской работы.

Восприимчивый организм: меры, направленные на повышение неспецифической резистентности организма (закаливание, правильное питание, витамины). Специфической эффективной вакцины не создано.

Эпикриз Пациентка ХХХ находилась на стационарном лечении в инфекционном отделении с 22.10.03 по 28.10.03; поступила в стационар 22.10.03 по скорой помощи с диагнозом: «Острая кишечная инфекция».

При поступлении предъявляла жалобы на тошноту, многократную рвоту, понос, боли в животе, тенезмы. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, кожа обычного цвета, живот при пальпации болезненный, пальпируется уплотненная сигмовидная кишка, резко болезненная. Пульс 84 удара в мин., АД = 110/80 мм рт ст. Тоны сердца не приглушены. Дыхание ве-зикулярное. Патологии со стороны почек не выявлено. При дополнительном обследовании обнаружено:

Общий анализ крови от 23.10.03 год Гемоглобин 126 г/л СОЭ 28 мм/ч Лейкоциты 9,0×109/л Биохимический анализ крови от 23.10.03 год Билирубин общий: 11 мкмоль/л.

Билирубин непрямой: 8 мкмоль/л Билирубин прямой: 3 мкмоль/л Тимоловая проба 5,8.

АлАТ: 1,1 мкмоль/л АсАТ: 0,7 мкмоль/л Мочевина:4,81 ммоль/л Креатинин: 0,056.

Na: 145 ммоль/л К: 3,9 ммоль/л ПТИ: 89%.

Фибриноген по Рутбергу: 4,5 г/л Копрограмма от 23.03.15 год Цвет: коричневый Консистенция: слизистый простейшие и я/г: не обнаружены Мазок от 22.03.15 года Шигеллы, Сальмонеллы не обнаружены.

ЭКГ от 23.03.15 год Заключение: умеренные обменные нарушения миокарда желудочков Был поставлен клинический диагноз: острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение. За время пребывания в стационаре получила следующее лечение: р-р глюкозы 5% - 500 мл / 1 раз в день (3 дня), р-р «Дисоль» — 1000мл 1 раз, р-р Но-шпы 2,0 в/м 1 раз, р-р Анальгина 50% - 2,0 2 раза в день (1 день), таб. Вибрамицин 0,1 по 1 таб/ 1 р.д. (7 дней), Полисорб по 1 ст ложке 4 раза в день (7 дней). После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение болей в животе, тошноты, слабости, восстановление аппетита, стула. Объективно после проведенного лечения отмечается: нормализация температуры тела и общего состояния больной.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 28.10.03 года. Рекомендовано:

Диета на 1 месяц: пища химически и механически щадящая, богатая витаминами и микроэлементами, воздержание от приема большого количества пищи.

Поливитаминные препараты.

Соблюдение личной гигиены Диспансерный учет по месту жительства у инфекциониста в течение 3 месяцев, ежемесячный осмотр и бак. обследование.

Медотвод от профилактической вакцинации на 2 недели.