Введение. 
Новый метод восстановления устной коммуникации при глухоте (кохлеарная имплантация)

Все больше людей с нарушениями слуха, которым не помогают самые современные слуховые аппараты, узнают о кохлеарной имплантации как эффективном способе слуховой реабилитации и хотят пользоваться кохлеарным имплантом. Сегодня в России насчитывается около 90 пользователей кохлеарных имплантов, причем число имплантируемых пациентов растет с каждым годом. В связи с этим важное значение приобретают такие моменты, как критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию, особенности проведения самой операции, послеоперационная реабилитация и контроль пациентов.

В данной работе мы рассмотрим особенности отбора пациентов для проведения операции, особенности самой операции и важнейшие процедуры реабилитации пациентов.

Критерии отбора пациентов для кохлеарной имплантации

Важность этого вопроса определяется тем, что перед операцией важно оценить перспективность последующего использования импланта для понимания устной речи, поскольку цель кохлеарной имплантации отнюдь не «вшивание дорогой железки» в ухо пациента. Это особенно актуально при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию, проводимую на бюджетной основе, поскольку число таких операций очень ограниченно из-за финансовых проблем в нашей стране, а известны случаи отказа пациентов носить имплант. Такая оценка важна и при решении о кохлеарной имплантации на внебюджетной основе (за счет средств пациентов, страховых компаний, спонсоров и пр.), так как эта информация помогает пациенту и его близким принять более осознанное решение с учетом возможных ограничений использования импланта для речевого общения у данного пациента (4, с. 28).

Хотя кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать даже тихие звуки и тем самым улучшает качество жизни всем пациентам, возможность использования восстановленного слуха для понимания речи различна у разных пациентов и зависит не только и даже не столько от слуха. При этом пациенты и их близкие, как правило, убеждены, что после восстановления слуха с помощью импланта любой человек будет понимать устную речь, если не сразу, то очень скоро, и ожидают от кохлеарной имплантации именно этого. Однако ситуация значительно сложнее, и есть категории пациентов, у которых возможности использовать восстановленный с помощью кохлеарного импланта слух для развития восприятия речи ограниченны.

Рассмотрим набор критериев применительно к детям. Маленькие дети — это вторая по перспективности слухоречевой реабилитации группа после постлингвальных пациентов. Однако, в отличие от постлингвальных пациентов, эта группа очень неоднородна, поскольку эффективность использования импланта для последующего слухоречевого развития зависит у детей от многих причин.

Наличие слухового опыта. Это, прежде всего, относится к детям, потерявшим слух в период овладения речью (1 — 5 лет, перилингвальный период). У таких детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем короче интервал времени между потерей слуха и имплантацией и чем больше возраст потери слуха. Определенный слуховой опыт имеется также у детей, постоянно использовавших слуховой аппарат с раннего возраста и занимавшихся систематической слуховой тренировкой с педагогом или родителями. Даже если с точки зрения развития речи слуховой аппарат был для них неэффективен, он обеспечивал стимуляцию и, тем самым, развитие слуховых центров в период их интенсивного развития.

Использование ребенком предречевых вокализаций и устной речи как основного средства коммуникации. Если ребенок на момент кохлеарной имплантации использует предречевые вокализации и устную речь (перилингвально оглохшие дети, потерявшие слух в период овладения речью в возрасте 1,5 — 5 лет) для общения, то это обычно свидетельствует о наличии у ребенка слухового опыта и систематических занятий по развитию предречевых вокализаций и речи. Кроме того, это означает определенную сформированность моторных центров, управляющих органами, которые участвуют в речеобразовании, наличие соответствующих артикуляторных программ. Все это оказывает положительное влияние на последующую слухоречевую реабилитацию. Как показывают наши наблюдения, часть наших имплантированных малышей, не имевших предречевых вокализаций, имели также сопутствующие речевые расстройства типа дизартрии или артикуляторной апраксии. Это значительно осложняло и замедляло темпы развития моторной стороны речи и требовало включения в реабилитационную программу дополнительных направлений работы (4, с. 29).

Отсутствие у ребенка сопутствующих нарушений познавательной и коммуникативной сфер, внимания, памяти, зрения, нервно-мышечной системы. Любые сопутствующие нарушения значительно осложняют и удлиняют процесс реабилитации, снижая результативность и эффективность использования кохлеарного импланта для развития слуха и речи. Особенно критичны расстройства, связанные с познавательной и коммуникативной сферами, обусловленные патологией центральной нервной системы. Это определяется тем, что речевые сигналы, передаваемые имплантом, значительно искажены, слуховые центры не развивались, нередко имеется общая вторичная задержка психического развития, и поэтому важнейшее значение для последующего развития ребенка имеют компенсаторные возможности мозга. У детей раннего возраста прогностически наиболее ценными являются состояние внимания, развитие коммуникативных навыков, игровой деятельности, качество выполнения различных невербальных заданий (различение формы, размера, цвета предметов, подкладывание парных картинок и пр.).

Сегодня наличие у ребенка сопутствующих нарушений, как правило, не является противопоказанием для кохлеарной имплантации, а в некоторых случаях служит дополнительным основанием для ее проведения, например при потере слуха и зрения после менингита (1).

Особое значение для развития слухоречевого восприятия у детей после кохлеарной имплантации имеет наличие патологии центральных отделов слуховой системы. При этом имеются в виду не их вторичное недоразвитие, обусловленное слуховой деривацией, а первичное поражение, нередко происходящее при повреждении периферических слуховых отделов. К сожалению, у глухих малышей невозможно оценить сопутствующие поражения центральных отделов слухового анализатора. Именно они, по-видимому, являются одной из важных причин, определяющих появление среди детей с кохлеарными имплантами так называемых «звезд» и детей с весьма скромными достижениями в развитии понимания устной речи. Наблюдения показывают, что у многих малышей по мере развития слухового восприятия сохраняются стойкие проблемы слухоречевой памяти, слухового внимания, повышенная утомляемость при слуховой нагрузке, осложняющие реабилитацию.

Наличие у родителей ребенка желания и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребенка особенно в первые 2 года после кохлеарной имплантации. Активное участие родителей и близких в речевой реабилитации ребенка — важный фактор при реабилитации детей с любыми расстройствами, в том числе и тугоухих детей со слуховыми аппаратами. Он обусловлен тем, что овладение ребенком языковой системой в норме происходит в течение всего дня. Поэтому времени занятий с педагогами недостаточно для того, чтобы в оставшийся сенситивный период «наверстать упущенное» за время глухоты. Родители и близкие должны выполнять значительную часть работы по развитию речи в соответствии с рекомендациями педагогов. Одно из важнейших направлений в реабилитационной программе — развитие предметного и понятийного словаря, прежде всего, обеспечивается благодаря работе родителей. Со всеми нашими маленькими пациентами, имеющими хорошие результаты в развитии слуха и речи, первые два года родители занимались ежедневно по несколько часов. Важно оценить не только высказанное родителями желание регулярно заниматься с ребенком, но и понимание ими сложности этой работы, а также возможность ее выполнить. Благоприятной является информация о том, что ранее родители регулярно занимались с малышом.

В этой связи особое положение занимают дети, имеющие глухих родителей. Результаты их слухоречевой реабилитации зависят от возможности родителей организовать для ребенка звуковую и речевую среду. Кроме того, для детей важно понимание родителями того, что кохлеарная имплантация способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми, готовность родителей решать возникающие в этих случаях проблемы.

Наличие у ребенка опыта систематических занятий с педагогом и родителями. Наличие у ребенка такого опыта дает возможность наиболее эффективно использовать время послеоперационных занятий для слухоречевого тренинга, формирования у ребенка интереса к звукам, осознания им значения звуков в его жизни и достижения оптимального уровня настройки процессора импланта, позволяющего воспринимать все звуки речи. Этот и последующий факторы обеспечивают более быстрые темпы реабилитации и ее более высокую результативность, особенно на начальных этапах.

Наличие у ребенка языковых навыков. Формирование у ребенка языковых навыков, т. е. представлений о значении слов, правилах их изменения, сочетания и использования, является одним из 4 основных направлений послеоперационной реабилитации. Поэтому наличие у ребенка таких навыков (сформированных с использованием жестов, карточек при развитии глобального чтения, дактильной речи, рисунков и пр.) облегчает работу. При оценке уровня языкового и когнитивного развития используются не только данные педагогического диагностического обследования, но и характеристика педагогов, занимающихся с ребенком по месту жительства.

Отсутствие у ребенка задержки общего когнитивного развития вследствие педагогической запущенности (из-за отсутствия систематических занятий до имплантации). При первичном обследовании малышей — кандидатов на кохлеарную имплантацию — нередко выявляется задержка общего когнитивного развития. И здесь очень важно разделить первичное по своему происхождению нарушение психического развития, связанное с патологией центральной нервной системы, и вторичное недоразвитие, обусловленное нарушением слуха и отсутствием необходимых для ребенка специальных занятий. Сделать это у малыша не просто, и при анализе учитывают данные анамнеза, психоневрологического и педагогического обследования ребенка, информацию о том, где и как ребенок обучался по месту жительства и характеристику местных педагогов. «Педагогическая запущенность», безусловно, вносит дополнительные трудности не только в процесс послеоперационной слухоречевой реабилитации, но и при принятии решения о ее перспективности.

Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка. После операции ребенок дважды в год проходит месячные курсы слухоречевой реабилитации в нашем центре. Эта работа должна быть продолжена специалистами на местах, и то, насколько правильно она организована, принципиальным образом влияет на общий результат. В практике отечественных хирургов были случаи, когда вследствие неадекватной помощи ребенку со стороны местных специалистов и их родителей у ребенка происходила потеря навыков, сформированных на предыдущих курсах реабилитации в центре. Определенные трудности организации такой помощи обусловлены тем, что для оптимального развития маленького ребенка после кохлеарной имплантации ему, с одной стороны, нужна речевая среда, с другой стороны (это очень важно особенно в первый год после имплантации), ему требуются ежедневные занятия с педагогом по развитию слуха и речи, по программе для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты, но без использования дактильной речи. В зависимости от возраста ребенка, уровня его слухоречевого развития, определяемого возрастом потери слуха, длительностью периода после кохлеарной имплантации и результатов реабилитации, а также наличием различных типов детских учреждений по месту жительства, ребенку может быть рекомендовано посещение оптимального для него учреждения. Очевидно, что в большом городе выбор подходящего на данном этапе развития ребенка учреждения больше, чем в небольших населенных пунктах, где малыш нередко не может получить необходимой помощи. В любом случае специалисты учреждений, которые будет посещать малыш, должны поддерживать постоянную связь с центром и пройти соответствующее обучение.

Возраст ребенка. Значение этого фактора определяется тем, что, во-первых, для развития подкорковых слуховых центров необходима афферентная стимуляция, во-вторых, их развитие в основном завершается к 3 годам. Поэтому, чем в более раннем возрасте проводится имплантация, тем раньше создаются необходимые условия для развития слуховых центров.