Общее понятие ВКБ

При всем многообразии терминов и понятий при рассмотрении проблемы субъективного отражения заболевания целесообразно выделить наиболее общее и полное понятие, что и было сделано В. В. Николаевой. Понятие «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ) — это сложное структурированное образование, которое охватывает разнообразные стороны субъективного отражения заболевания и включает четыре уровня этого отражения:

Чувственный — уровень ощущений.

Эмоциональный уровень связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

Интеллектуальный уровень связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях.

Мотивационный уровень связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Содержание уровней ВКБ

Аутопластическая картина болезни по Гольдшейдеру состоит из сензитивной и интеллектуальной частей. Сензитивной части соответствуют чувственный и эмоциональный уровни ВКБ (субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного). Интеллектуальная часть является надстройкой над субъективными ощущениями и создается самим больным, его размышлением о своей болезни, самочувствии и состоянии. Она соответствует интеллектуальному и мотивационному уровням ВКБ.

Исследование сензитивной части внутренней картины болезни, а именно — уровня ощущений больного является необходимым для распознавания ранних форм болезни. Это сложный «комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболевания внутренних органов, находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного». Макензи указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать болезни на этой стадии. Поэтому возрастает значение анализа жалоб больного — того, что составляет сензитивную часть ВКБ. «Первые симптомы болезни — чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования», — говорил Макензи. К подобному выводу пришел и Бергман, оценивая важность психофизического обследования пациентов в клинике внутренних болезней: «хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома». Состояние, которое находится на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное и требует активного вмешательства врача. Врач имеет шанс предупредить развитие необратимого органического заболевания у своего больного, если внимательно отнесется к «новым ненормальным ощущениям» пациента, заставляющих его искать врачебной помощи. Субъективные жалобы больного являются единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Говоря об эмоциональном уровне ВКБ, следует отметить сожаление и некоторое чувство вины, связанное с заболеванием и неспособностью работать, как прежде, страх перед установлением окончательного диагноза и напряженное ожидание лечения. По удачному выражению Кричтон-Мюллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страх».

Исходя из учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности очевидно, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека. Установлено, что органом, осуществляющим первичную связь между психическим и соматическим, являются ганглии промежуточного мозга — зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой. Механизмы работы сложной сети рецепторов внутренних органов экспериментально обоснованы исследованиями К. М. Быкова. От внутренних органов в кору головного мозга движутся по афферентным системам центростремительные импульсы. Это и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сензитивную часть его внутренней картины болезни.

Интеллектуальная часть внутренней (аутопластической) картины болезни не имеет реального конкретного субстрата в соматических процессах, так как больной сам надстраивает ее над своими ощущениями, над отражением соматического процесса в психике. Интеллектуальная часть ВКБ имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Это влияние обусловлено мощным центробежным воздействием психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний. Симптомы психогенного происхождения имеют причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, нередко изменяя всю картину органического заболевания. Интеллектуальная часть ВКБ наполняется информацией, знаниями больного о своем заболевании, его размышлениями о своей жизни в условиях болезни. Очень большое значение имеет качество и количество этой информации, ее достоверность и оптимистичность. Интеллектуальная часть ВКБ может совпадать с результатами объективного обследования больного или в корне расходиться с ним.

Р. А. Лурия называет иатрогенные заболевания «лучшим» примером ВКБ. Важно рассматривать 4 момента в деятельности врача, ведущие к иатрогенным заболеваниям:

• · собирание анамнеза больного,
• · изучение ВКБ,
• · оценка результатов лабораторного исследования больного,
• · постановка диагноза и прогноза заболевания.

Даже вполне здоровый человек может быть очень чувствителен к неосторожному слову или поведению врача, в результате чего прививается идея болезни, а если налицо имеется органическое заболевание, создается неблагоприятная для течения болезни психическая ситуация, в результате которой течение и исход болезни ухудшается. Такая негативная психотерапия может травмировать больного в различные моменты деятельности врача и его помощников, вызывая при этом новое содержание интеллектуальной части ВКБ.

Совершенно очевидно, что безграничным доверием к врачу, авторитетом врача больной подготовлен к внушению, к психотерапии, сопровождающей медикаментозное лечение. Важно, чтобы эта психотерапия была позитивной, чтобы интеллектуальная часть ВКБ пополнялась оптимистическими надеждами на выздоровление.

Мотивационный уровень внутренней картины болезни является наиболее лабильным, подвижным образованием. Эта составляющая ВКБ более остальных зависит от субъективных факторов и может изменяться с большой амплитудой. Важное значение имеет комплекс преморбидных особенностей личности в контексте деятельности больного (социальная направленность, уровень общей активности, особенности самооценки), а также совокупность ситуационных особенностей жизни больного.