Сестринский процесс. 
Основные манипуляции сестринского ухода

сестринский инфекция внутрибольничный пациент.

Первый этап: объективное сестринское обследование

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА

Цель: Диагностическая (Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе).

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Оснащение:

Pocтомep.

Температурный лист.

Клеенка.

Дез. раствор.

Возможные проблемы пациента:

Пациент возбужден.

Негативно настроен к вмешательству.

У пациента тяжелое состояние или он с физическим ущербом (слепой, нет конечности).

Последовательность действий:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение.

Положите на ростомер клеенку.

Поставьте пациента спиной к стойке, чтобы он касался ее затылком, лопатками, ягодицами и пятками.

Наклоните голову, чтобы наружный угол глаза был на уровне верхнего края козелка уха.

Опустите планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке ростомера.

Зарегистрируйте данные роста в температурном листе.

Продезинфицируйте клеенку в соответствии с требованиями ОСТа.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о росте, результаты занесены в температурный лист.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Цель: Диагностическая (Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе).

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Возможные проблемы пациента:

Пациент возбужден.

Негативно настроен к вмешательству.

Тяжелое состояние.

Последовательность действий:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение.

Проверьте исправность весов.

Постелите на площадку весов чистую клеенку.

Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.

Закройте затвор.

Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).

Откройте затвор.

Уравновесьте вес пациента с помощью гирь.

Закройте затвор.

Помогите пациенту сойти с весов.

Зафиксируйте результаты в температурном листе.

Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.

Примечание: желательно манипуляцию проводить утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Цель: Диагностическая (Подсчитать ЧДД за 1 минуту).

Показания:

Оценка физического состояния пациента.

Заболевания органов дыхания.

Назначение врача и др.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

Часы с секундной стрелкой или секундомер.

Ручка.

Температурный лист.

Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные (возбуждение и т. д.).

Последовательность действий:

Приготовьте часы с секундной стрелкой или секундомер.

Вымойте руки.

Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки.

Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс.

Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается.

Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.

Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).

По окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее, уберите все лишнее.

Вымойте руки.

Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.

Оценка достигнутых результатов: ЧДД подсчитано, зарегистрировано в температурном листе.

Примечания:

В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16−20 в минуту, причем у женщин она на 2−4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 — 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении.

Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД — брадипноэ; апноэ — отсутствие дыхания.

Типы дыхания: грудное — у женщин, брюшное — у мужчин, смешанное — у детей.

Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА

Цель: Диагностическая (Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе).

Показание:

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

Часы с секундной стрелкой.

Авторучка.

Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Негативный настрой к вмешательству.

Наличие физического ущерба.

Последовательность действий:

Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства и получите согласие на выполнение манипуляции.

Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.

Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.

Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.

Производите подсчет пульсовых ударов не менее 1 минуты.

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Оценка достигнутых результатов. Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.

Примечания:

Места исследования пульса:

лучевая артерия бедренная артерия височная артерия подколенная артерия сонная артерия артерия тыла стопы.

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.

В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60−80 ударов в 1 минуту.

Увеличение частоты пульса (более 80 ударов в минуту) — тахикардия.

Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) — брадикардия.

6. Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства — 3.

Измерение артериального давления

Цель: Диагностическая (Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии).

Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах, на головную боль, слабость, головокружение).

Противопоказания: нет.

Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т. д.).

Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.

Последовательность действий:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение (выясните показатели АД у пациента) Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.

Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2−3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.

Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.

Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25−30 мм. рт. столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.

Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.

Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков, Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.

Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби (в числителе — систолическое давление, а в знаменателе — диастолическое), например, 12 074 мм рт. ст.

Помогите пациенту лечь или сесть удобно.

Уберите все лишнее.

Вымойте руки.

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2−3 раза на обеих руках с промежутками в 1−2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

Оценка достигнутых результатов: Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист.

Примечание. В норме у здоровых людей цифры артериального давления зависят от возраста. Показания систолического давления колеблется в норме от 100 мм рт ст. до 139 мм рт ст., диастолическое давление — от 60 мм рт. ст. до 89 мм рт. ст. Повышение артериального давления называется артериальной гипертензией. Понижение артериального давления называется гипотензией.

СБОР МОЧИ НА СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА

Цель: Диагностическая:

Собрать мочу, выделенную пациентом за сутки в трехлитровую банку.

Вести лист су точного учета диуреза.

Показания: Отеки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

Мерная банка.

Емкость для сбора мочи (3-х литровая банка).

Направление.

Лист суточного диуреза.

Возможные проблемы пациента:

Дефицит самообслуживания.

Негативный настрой к вмешательству и др.

Последовательность действий:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения (или дайте письменную инструкцию).

Получите согласие пациента на выполнение манипуляции.

Разбудите пациента в 6⁰⁰ и предложите помочиться ему в унитаз.

Дайте пациенту большую емкость с этикеткой, где указано Ф.И.О. пациента, № палаты.

Предложите пациенту собирать мочу в течение суток (до 6⁰⁰ следующего дня) (емкость с мочой хранить в прохладном месте).

После последнего мочеиспускания в 6⁰⁰измерьте количество мочи мерной посудой. Данные суточного диуреза документируются.

Для определения водного баланса одновременно в течение суток проведите учет выпитой (включая супы, фрукты, овощи) и введенной парентерально жидкости. Данные водного баланса документируются (смотрите примечание).

Оценка достигнутых результатов:

Учтены все вводимые и употребляемые жидкости в листе учета суточного диуреза.

Собраны все порции выделенной мочи за сутки.

Примечание:

Обучите пациента делать записи в листе суточного диуреза.

Объясните пациенту, что при подсчете количества выпитой жидкости учитывается объем в мл: первых блюд — 75% жидкости; вторых блюд -50% жидкости; в стакане — 250 мл, среднее яблоко — 30 мл. средний апельсин — 50 мл и др.

В норме человек теряет примерно 75−80% от принятой жидкости. Водный баланс считается положительным, когда мочи выделяется больше 75−80%. Водный баланс считается отрицательным когда мочи выделяется меньше 75−80%.

Лист учёта водного баланса