От медицины древности к современной клинике: задачи и границы курса истории клинической медицины

Приступая к курсу истории клинической медицины, нам следует прежде всего договориться о самих понятиях. Что мы подразумеваем под терминами «клиника», «клиническая медицина», «клиническое преподавание», каково их реальное содержание? Вопрос не праздный, поскольку в дипломах об окончании вуза такой специальности нет. Врач может быть терапевтом, хирургом, рентгенологом и т. д., но не специалистом по клинической медицине. Медицинской науки (научно-учебной дисциплины) под таким названием тоже нет, однако есть отделение клинической медицины Российской академии медицинских наук, существовали и существуют научные учреждения и журналы под этим названием: значит, это словосочетание (следовательно, и понятие) живет в языке.

Современная медицина сложилась в результате длительного исторического процесса как разветвленный комплекс наук, научно-учебных дисциплин, научно-практических и учебных центров, институтов, учреждений. В структуре этого комплекса принято выделять три основных блока: 1) группу медико-биологических научных дисциплин, формирующих теоретическую основу медицины (анатомия и физиология человека, патологическая анатомия и общая патология, медицинские биофизика и биохимия, генетика и микробиология, фармакология и т. д.); 2) медико-профилактический блок, охватывающий гигиену, социальную медицину, эпидемиологию и близкие к ним области медицинского знания; 3) комплекс наук, научно-учебных дисциплин и их самостоятельных разделов лечебно-диагностического профиля, составляющих клиническую медицину (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология, неврология, психиатрия, онкология, рентгенология и т. д.).

Конечно, так было не всегда. «Современная медицина считает датой своего рождения последние годы 18-го века», — таково мнение выдающегося французского мыслителя 20-го века М. Фуко1. В качестве одного из обоснований этой даты он называет созревший к тому времени «отказ от теории и старых систем, открывающий возможность клинического опыта… Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом 18-го века. Большинство, если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта, установленного в качестве основного источника и постоянной нормы», — снова подчеркивает он эту дату. Датировка спорная, можно и не согласиться; иную точку зрения будем обосновывать конкретным анализом этапов становления и развития клинической медицины на последующих лекциях. Но в любом случае речь шла не вообще о медицине, а именно о современной медицине, становление которой происходило в Новое время.

Зарождение медицины как таковой можно отнести еще к стадам неандертальского человека — за десятки тысяч лет до христианской эры (если исходить из постулата, что медицина появляется там, где имеется взаимопомощь2). Эта первичная лечебная медицина не была дифференцированной; отметим, что она также не могла быть сначала эмпирической, а затем магической (демонической, религиозной), как написано во всех классических учебниках по истории медицины3, откуда и перешло даже в учебные руководства конца 20-го века. По представлениям, принятым в современной исторической науке, все эмпирическое знание было пропитано мистическим сознанием — и в ту эпоху, и много позже (представьте себе не слоеный пирог, а пропитанное тесто, где один компонент нельзя отделить от другого).

Мы знаем, что на следующем историческом этапе, в древних цивилизациях, существовала врачебная профессия. И если в жреческой медицине профессии жреца и врача совмещались в одном лице, то в Кодексе Хаммурапи, в 18-м веке до н. э., законодательно регламентирована деятельность именно светского врача: предусмотрены цена услуг при успешном лечении и штрафные санкции при неудаче. Была уже у древних народов и специализация врачей — как по лечебному профилю (например, по глазным болезням), так и специально по санитарным функциям (городские врачи). Кое-что из древней медицины Гиппократа, Герофила и Эрасистрата, элементы анатомо-физиологической системы Галена вошли в нашу медицину; они могут и должны рассматриваться как один из ее истоков. Однако общий уровень медицинских знаний и представлений, система Галена как структура микрокосма — наши далекие предки, а не близкие родственники. Только с 19-го века, когда успехи естествознания обусловили стремительное развитие медико-биологических наук, когда получили распространение представление об охране здоровья населения как обязанности государства и общества и санитарные организации в промышленных городах, когда зародилась экспериментальная гигиена, а клиническая медицина все быстрее пошла по пути дифференциации (ветвящегося дерева), — только с этого сравнительно недавнего исторического этапа стала формироваться современная структура медицины с тремя ее главными ветвями.

Клиническая медицина — понятие собирательное, и разграничение ее с другими ветвями дерева медицины имеет, конечно же, условный характер. Так, экспериментальный метод, характерный для медико-биологических наук, давно и успешно применяется в клинических исследованиях; предупреждение распространения болезней — основная задача медико-профилактических дисциплин, но и для клинициста профилактика — важнейшее направление исследований и практической деятельности; эпидемиология отнесена к профилактической медицине, но в равной мере связана с клиникой инфекционных болезней. Мы сохраняем это условное деление из соображений сугубо практического характера — как удобный способ инвентаризации и преподавания медицинских знаний.

Понятно, что о клинической медицине можно говорить тогда, когда есть клиники. В современном понимании клиника — это лечебный стационар, где органично сочетаются три вида врачебной деятельности: лечение больных, обучение студентов или врачей и научные исследования4. Во многих странах современного мира существуют также частные клиники, очень разные по масштабам деятельности; работа в них может и не выходить за рамки лечебного дела, но наше представление о клинической медицине и ее истории ассоциируется не с этими, как правило, небольшими стационарами, а с крупными клиниками высших учебных заведений и научных центров (в той же роли выступают и так называемые клинические больницы — городские или ведомственные стационары, являющиеся лечебной базой соответствующих клинических кафедр).

Учебный процесс в таких клиниках имеет характер клинического преподавания, то есть студенты (либо проходящие специализацию или стажировку врачи) не только слушают лекции, которые сопровождаются демонстрацией больных, но и активно участвуют в обходах и разборах больных, ночных дежурствах, операциях и т. д., самостоятельно курируют больных, — применительно к студентам непременно после прохождения курса теоретических медицинских дисциплин, базирующегося на достижениях современного естествознания. Именно такую медицину, где и подготовка врача, и его лечебно-профилактическая деятельность, и само дальнейшее развитие лечебного дела связаны прежде всего с клиниками, мы будем называть клинической, а медицину, решающую ту же задачу лечения больного, но без опоры на клиники и клиническое преподавание и не имеющую других отличительных черт, присущих клинической медицине (о которых мы будем говорить дальше), например древнегреческая медицина или медицина в России до начала 19-го века, — эту медицину мы будем называть лечебной.

Какими критериями мы пользуемся, чтобы выделить клиническую медицину из лечебной медицины вообще? Наряду с уже названными (наличие клиник и клинического преподавания) в качестве третьего важнейшего критерия выступает методология опытного знания, утверждающая, что природу можно познать только путем наблюдения и экспериментов; ее нельзя познать с помощью сугубо теоретических рассуждений (выводя частное из целого, как в математике, логике или теологии, то есть методом дедукции) и ссылок на авторитеты, на чем была построена схоластическая наука средних веков. Именно эта новая методология, заявленная в 17-м веке Ф. Бэконом и Р. Декартом, обусловила возникновение европейской науки Нового времени, а применительно к интересующему нас предмету — успешное становление клинической медицины.

Совокупность названных условий сложилась только в 17-м веке, поэтому хронологические границы нашего предмета, строго говоря, начинаются со второй половины этого века. Что касается замыкающей границы рассматриваемого предмета, то она не перейдет (в подготавливаемом к изданию следующем выпуске лекций) через середину 20-го века. Здесь требуется пояснение: почему не включена информация о 20-м веке до его конца, ведь он стал для нас уже прошлым веком? В среде историков достаточно распространена точка зрения, согласно которой история изучает прошлое, чтобы понять настоящее и выявить опоры, на которых можно прогнозировать и даже строить здание будущего. Однако в современном историческом знании вообще и в истории науки в частности не менее весом конкурирующий подход: Клио (муза истории) — не служанка будущего, а историк — не гадалка и не футуролог; он пытается понять прошлое, чтобы лучше понимать настоящее, но когда его спрашивают о будущем, он лишь отшучивается: «История учит нас только тому, что она никого ничему научить не может». Увы, политическая история повседневно преподносит нам уроки, демонстрирующие справедливость этого парадокса. Такого подхода придерживались и придерживаются многие ведущие представители исторического знания5, и мы последуем за ними, а значит, будем говорить только о том прошлом, которое отдалено от нас определенным временным промежутком (условно для нашей цели можно принять полувековой срок), что позволяет более взвешенно, опираясь на накопленный мировой исторической наукой багаж, оценивать значение, например, достижений, теорий, открытий и т. д. в клинической медицине.

Итак, непосредственный предмет публикуемых лекций — клиническая медицина во второй половине 17-го — первой половине 19-го века, но границы такого рода, то есть любые периодизации, при всей их целесообразности в научных исследованиях и в дидактических целях, всегда относительны, произвольны. И потому, обсуждая истоки клинической медицины, мы неизбежно затронем медицину Древних цивилизаций, Средних веков, эпохи Возрождения — тех этапов развития медицинских знаний, применительно к которым медицина вообще и лечебная (по терминологии ряда авторов, клиническая) медицина в частности, являются почти синонимичными понятиями. Можно полагать, что именно в этом смысле выдающийся французский врач П. К. Э. Потен (Потэн) больше столетия назад (в 1889 г.) говорил: «…если углубиться в историю, то можно найти следы преподавания клинической медицины греческими врачами в глубине Персии более тысячи лет тому назад» (речь идет о медицинской школе в Гундишапуре, основанной врачами и философами — несторианами около 6-го века по образцу Александрийской академии)6.

Характерно, что даже во второй половине 18-го века один из основоположников патологической анатомии и клинико-анатомического метода в клинической медицине Дж. Б. Морганьи вовсе не был патологоанатомом: он был профессором кафедры практической медицины знаменитого университета в Падуе. Но уже в середине 19-го века К. Рокитанский в Вене и Р. Вирхов в Берлине, заложившие основы современной патологической анатомии, были именно патологами, а не клиницистами, поэтому, рассматривая пути зарождения и становления клинической медицины до середины 19-го века, мы неизбежно будем обращаться к общей истории медицины.

Четвертый из важнейших критериев, при наличии которого можно уже говорить, что процесс становления клинической медицины завершился, — успехи естествознания, позволившие сформироваться теоретической базе медицины. Речь идет не о теориях медицины и медицинских «системах», коим нет числа: они были и у древних греков, и в Новое время, и в 20-м веке, когда так называемые павловский нервизм и фрейдизм, а также концепция стресса Г. Селье (и не только они) претендовали на роль единственно верного теоретического учения в медицине. Мы говорим не о теориях, а о достижениях естественно-научного знания, не представляющих собой единой теории медицины, но составляющих в совокупности ее теоретический фундамент. Так, не теория целлюлярной патологии Р. Вирхова, но разработанные им и его научной школой морфологические основы патогенеза болезней и сегодня являются руководством для врачей; экспериментальная медицина, возглавленная во Франции К. Бернаром, в Германии школами И. Мюллера и К. Людвига, позволила поставить вопрос о разработке экспериментальных моделей болезней; созданное Л. Пастером и Р. Кохом учение о мире микробов не стало универсальной теоретической базой медицины, но обусловило решающие успехи клиники инфекционных болезней, становление иммунологии и т. д. Эти достижения «сложились» только во второй половине 19-го века, и только с этого времени можно констатировать неуклонное поступательное движение клинической медицины по пути естественных наук.

Однако мышление экспериментирующего либо теоретизирующего естествоиспытателя, будь он физиком, химиком или биологом, и мышление врача у постели больного следуют не единой магистральной дорогой, а существенно различными путями: медицина не вошла в число точных наук, врачебная интуиция и другие проявления искусства врача остаются фактором, определяющим наряду с сугубо научным знанием диагностический поиск и успех терапии, поэтому важнейшая задача лечебной медицины в целом и в первую очередь клинических школ — формирование у врача клинического мышления. Соответственно это — пятый отличительный признак клинической медицины. В свое время я постараюсь продемонстрировать вам это на примерах великих клинических школ 19-го века.

Следующий вопрос: как мы собираемся анализировать историю клинической медицины, состоящей из нескольких десятков самостоятельных научно-учебных дисциплин и врачебных специальностей? Сразу уточним, что в задачу нашего курса не входит последовательное изложение истории отдельных клинических дисциплин — эту, как принято говорить, частную историю медицины в той или иной мере вам будут излагать на соответствующих профильных кафедрах (например, историю неврологии — на кафедре нервных болезней, историю офтальмологии — на кафедре глазных болезней).

Наш предмет — общая история клинической медицины: основные направления развития, этапы, достижения и, конечно, имена тех великих врачей, чья деятельность (не обязательно открытия или теории) оказала влияние в масштабах не только узкой специальности, но клинической медицины в целом — оплодотворяющими ее идеями, научными школами, методами, принципиальными открытиями. При этом главной учебной моделью нам будет служить история основных специальностей — терапии и хирургии, всегда определявших пути развития клинической медицины в целом, движение важнейших ее идей, — этим мы будем заниматься более подробно; менее подробно — историей акушерства как третьей древнейшей медицинской специальности и психиатрии, которая как наука о психике (пусть и больной) играла особую методологическую роль в истории медицины.

На каждом этапе истории клинической медицины нас будут интересовать главные направления развития и характерные черты; достижения в понимании сущности болезней; методы обследования больного; уровень лечебно-профилактической помощи; состояние естественно-научного базиса клинической медицины и, с другой стороны, ее роль в развитии естествознания; дифференциация знаний (выделение новых научных дисциплин и врачебных специальностей) и их интеграция; организационная составляющая медицинской науки и общественной врачебной жизни (врачебные общества, съезды, научные центры, журналы); положение врача в обществе и, конечно, крупнейшие на данном этапе деятели и ведущие научные школы.

«История науки есть история событий, выбранных и интерпретированных некоторым нормативным образом», — утверждал видный математик, логик, историк и методолог науки И. Лакатос7. Если рассматривать развитие науки, в том числе и интересующей нас медицинской науки, под таким углом зрения, то есть исключительно с позиций ее внутренней истории (другими словами, внутренней логики ее развития), то наука предстает перед нами как обезличенный итог познания окружающего нас мира и самого человека, как совокупность, иерархия фактов, которые, по словам замечательного отечественного физиолога А. А. Ухтомского, нельзя изменить никакой комбинацией мысли. И тогда нам нужно знать направление движения научных идей, этапы этого движения, но так ли уж важно, кто именно и в какой стране совершил открытие, подготовил переворот во взглядах, и зачем тогда вся эта постоянная шумиха вокруг проблемы национальных приоритетов открытий?

Нельзя не вспомнить по этому поводу известные слова великого Л. Пастера, гражданина и патриота Франции: «Наука не имеет Родины, но ученые ее имеют». И действительно, сухим, бесстрастным, обезличенным итогом познания наука предстает перед нами только в кратком учебнике, справочнике. Реальная ее история творилась на театральных подмостках жизни, где в захватывающем спектакле подыгрывали или противодействовали друг другу живые люди — ученые, носители идей и авторы открытий, где кипели нешуточные страсти, разворачивались не только борьба идей, но и столкновение характеров, где человеческая драма нередко была окрашена пролитой кровью, увенчана самоотречением или смертью. Примерам этой драмы нет числа; вспомним сейчас хотя бы бессмертное имя Г. Галилея.

История как цепь или лестница сменяющих друг друга итогов научного познания (парадигм), то есть история науки без людей, — это живое дерево, превращенное в «пиломатериал»: химический состав идентичен, но ветви обрублены, образ утерян, исторические связи порваны. В реальной истории личность, субъект предстают перед нами в качестве объективного фактора истории науки (пусть и «внешней истории», по терминологии многих науковедов). С конца прошлого века отмечают резкое повышение интереса к биографическому жанру вообще в связи с ростом интереса к личности как явлению истории культуры: каждый человек —дитя своей эпохи, поскольку живет во времени и пространстве и подвержен соответствующим влияниям; каждый человек науки несет печать существенных черт науки, культуры вообще, мышления его времени. Личность оказывает огромное, часто определяющее влияние на научное творчество, поэтому столько исследований посвящено психологии научного творчества. Культурологический подход к истории медицины, естественно, предусматривает и ее личностный (персональный, биографический) аспект, поэтому мы воздадим должное ученым и на каждой лекции будем стараться навести возможный порядок в хаосе имен, упоминаемых в связи с развитием клинической медицины.

Особенность предмета, который мы с вами изучаем, подчеркнута названием нашей кафедры: наряду с понятием «история медицины» оно включает и понятие «культурология». Используя культурологический подход, мы будем рассматривать процесс становления и развития клиники не на так называемом фоне истории отечественной и всемирной науки и культуры в целом, а как ее неотъемлемую частицу; на каждой лекции мы будем стремиться вписать интересующие нас явления в этот исторический контекст, неизбежно оглядываясь на уже знакомые нам события предыдущих веков или, наоборот, заглядывая на последующие страницы истории. И ничего революционного для методологии истории медицины в этом нет: понимали это и в 19-м веке. Так, выдающийся отечественный историк медицины С. Ковнер писал: «Не мало места в предлагаемой здесь «Истории медицины» отведено истории всеобщей культуры. Иначе и быть не могло, если вспомнить постоянное взаимодействие между тою и другою: история медицины в сущности есть только отдельная отрасль истории всеобщей культуры…"8. Основное наше внимание будет сосредоточено на «вершинных» проявлениях каждого этапа, но мы будем, по мере возможности, бросать беглый взгляд и на рутинную врачебную практику как явление массовой культуры.

В истории клинической медицины огромную роль сыграли врачебные научные школы, и мы обязательно будем говорить о тех из них, чья деятельность была определяющей на данном историческом этапе. Среди них — созданная в 18-м веке учениками Г. Бурхаве Г. Ван Свитеном и А. де Гаеном так называемая старая венская школа; крупнейшая в истории терапевтической клиники парижская школа Ж. Н. Корвизара и крупнейшая в России петербургская школа С. П. Боткина (19-й век); в хирургии (19-й век) — школы И. Ф. Буша (Санкт-Петербург) и Б. Лангенбека (Берлин) и т. д.

Наконец, последнее предварительное соображение. История любой науки изучает явления различного порядка — на индивидуальном (личность и творчество конкретного ученого), локальном (страноведческий подход) и глобальном (всемирная история) уровнях. История страны, ее экономика и особенности ее культуры прямым образом влияют и на развитие науки в данной стране (не случайно во второй половине 19-го века роль мирового лидера в науке перешла к Германии, а во второй половине 20-го века — к США). Применительно к такой стране, как Россия, с ее удивительным, особым историческим путем и высокой самобытной культурой, тем более желательно отдельное рассмотрение особенностей развития ее науки. Соответственно наш курс состоит из двух частей: первая его половина посвящена всемирной, вторая — отечественной истории клинической медицины.

В первой лекции по всемирной истории мы рассмотрим истоки клинической медицины, или, другими словами, ее предысторию, в виде древней и так называемой арабской медицины, лечебной медицины в Европе до 16-го века включительно. На следующей лекции мы будем говорить о европейской лечебной медицине 17—18-го веков, которая, оставаясь сугубо эмпирической, приобретала черты клинической медицины, об основоположниках последней и ее теоретической базе; этот период мы можем условно назвать «началом клинической медицины». Третья лекция этого цикла будет посвящена европейской медицине первой половины 19-го века, когда она обогатилась методом клинико-анатомических сопоставлений и новыми способами непосредственного обследования больного, и парижской клинической школе Корвизара, потому что именно ей прежде всего мы обязаны этими приращениями в клинической практике. В той же лекции мы рассмотрим открытия, которые произошли в середине 19-го века и обусловили подлинную революцию в хирургии; вероятно, вы поняли, что речь идет о наркозе, антисептике и т. д.

В четвертой лекции, то есть первой лекции по истории отечественной клиники, мы будем говорить о лечебной медицине в России 17—18-го веков, когда были сделаны первые шаги, приближавшие ее к европейской медицине Нового времени. Следующая лекция этого цикла посвящена рождению клинической медицины в нашей стране в первой половине 19-го века: терапевтической клинике М. Я. Мудрова; первым клиническим школам хирурга И. Ф. Буша и акушера В. М. Рихтера; роли Г. И. Сокольского и А. И. Овера (Москва), К. К. Зейдлица (Петербург) в становлении клинико-анатомического направления и разработке методов непосредственного исследования больного; глазным болезням как самостоятельной врачебной специальности и первым шагам больничной психиатрии; наконец, удивительной жизни Ф. П. Гааза, ставшей символом общественно-филантропического начала в отечественной медицине. Предмет последней лекции — рождение научной клиники в России в середине 19-го века. Здесь нас будут интересовать исследования И. В. Буяльского, Н. И. Пирогова и В. А. Басова, обозначившие становление топографической анатомии как основы оперативной хирургии и клинико-экспериментального направления в отечественной хирургии; выдающаяся роль Пирогова как в развитии отечественной клиники в целом, так и мировой хирургии; реформа клинического преподавания в России; появление европейской научной медицины на терапевтических кафедрах российских университетов (Г. А. Захарьин, Н. А. Виноградов, Ф. Ф. Меринг) и Петербургской медико-хирургической академии (С. П. Боткин, Н. Ф. Здекауер) и начало формирования крупных клинических школ, что составило характерную черту развития отечественной клиники во второй половине 19-го века.