Кардиогенный шок (острая левожелудочковая недостаточность с низким сердечным выбросом)

Этапы действия.

Средства действия.

(ориентировочныепризнаки).

Критерии для самоконтроля.

(диагностические признаки).

1. Оценка общего состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените:

• — общее состояние больного;
• — состояние сознания;
• — состояние кожных покровов.

Как правило — тяжелое или крайне тяжелое;

• — заторможенность, спутанность сознания или его потеря — гипоперфузия ЦНС;
• — мраморная окраска кожных покровов, спавшиеся вены, холодный липкий пот — внешние проявления периферической гипоперфузии.

2. Сбор жалоб больного и анамнеза заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните: симптомы, время и условия возникновения заболевания, как возможной причины падения АД и гипоперфузии тканей;

• — наличие ранее перенесенных заболеваний;
• — состояния, которые могут способствовать нарастанию артериальной гипотонии и периферической гипоперфузии.

Наиболее частые причины КШ: ИМ и/или его механические осложнения; остро возникшие нарушения ритма сердца (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии); острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите; тяжелый острый миокардит.

Повторный ИМ и наличие СД — факторы, увеличивающие риск развития КШ и его тяжесть при ИБС.

Гиповолемия, например, вследствие избыточного приема диуретиков уменьшает диастолическое наполнение желудочков и СВ, усугубляя гипоперфузию тканей.

При КШ время для проведения опроса и осмотра ограничено. Минимальное обследование (пальпацию пульса, подсчет его частоты, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких) начните параллельно с опросом. При затрудненном вербальном контакте с больным следует воспользоваться сведениями от родственников или окружающих.

При выявлении артериальной гипотонии и отсутствии влажных хрипов в легких больному следует придать горизонтальное положение; создать условия физического и психического покоя.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Подсчитайте частоту пульса и оцените его свойства.

Проведите:

• — измерение и оценку АД;
• — аускультацию сердца, оцените свойства сердечных тонов, наличие шумов и дополнительных тонов;
• — аускультацию легких и оценку ее результатов.

Чаще наблюдается тахикардия? 90 в 1 мин, возможны тахиаритмии; пульс нитевидный.

Определяющие критерии КШ — это АДсист? 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции; уровень АДсист < 70 мм рт. ст. или в пределах от 70 до 90 мм рт. ст. важен при определении тактики лечения.

Тоны сердца, как правило, глухие; м.б. шумы в сердце вследствие внутренних разрывов межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц при ИМ или клапанных регургитаций при инфекционном эндокардите; дополнительные III и IV тоны свидетельствуют о левожелудочковой недостаточности.

Хрипы могут отсутствовать, однако наличие влажных хрипов является симптомом застоя крови в легких, что необходимо учитывать при выборе объема лечебных мероприятий.

• · Вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности.
• · Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин проводите мониторирование АД, ЧСС, ЧДД, наличия и распространенности хрипов над легкими, температуры тела. Измеряйте почасовой диурез.
• · Выявив на любом этапе заболевание, осложнившееся КШ, или факторы, отягощающие его течение, следует рассмотреть возможность немедленного их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия.
• · При первой возможности обеспечьте постоянный доступ в центральную вену, мониторирование ЦВД и рО2 и подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца (при возможности в условиях реанимобиля или ПИТ).

4. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Инструментальные методы Проведите:

• — запись и анализ ЭКГ;
• — рентгенограмму грудной клетки;
• — ЭхоКГ.

Лабораторные методы.

Выполните:

— общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонинов Т и I, сахар крови; другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях.

Признаки острейшей или острой фазы распространенного (возможно повторного) ИМ, или тахиаритмий, особенно у лиц с ХСН, позволят установить возможную причину КШ.

Кардиомегалия свидетельствует о предшествующем хроническом заболевании сердца; могут быть признаки венозного застоя в легких.

Структурные изменения миокарда или сердечных клапанов, наличие зон гипоили акинезии миокарда позволят установить (или уточнить) этиологию КШ; при КШ выявляется систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%).

Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (частота пульса и уровень АД, выраженность одышки и цианоза, наличие влажных хрипов над легкими, температура, влажность и окраска кожных покровов, величина почасового диуреза), используются при оценке эффективности и безопасности лечения.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

• — основное заболевание,
• — его осложнения.

Согласно МКБ-10 — Кардиогенный шок R57.0.

Цели лечения и последовательность действий.

Мероприятия неотложной помощи.

(средства действий).

Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий.

• 1. Первоочередные мероприятия неотложной помощи:
  • — увеличение наполнения желудочков кровью и уменьшение периферической гипоперфузии;
  • — обеспечение адекватной преднагрузки;
  • — обеспечение адекватной оксигенации тканей (при наличии одышки);
  • — купирование болевого синдрома (например, при ИМ и ОКС);
  • — увеличение СВ и устранение артериальной гипотонии:
  • * устранение артериальной гипотонии (АДсист от 70 до 100 мм рт. ст.) без признаков шока;
  • * устранение артериальной гипотонии (АДсист от 70 до 100 мм рт. ст.) с симптомами шока;
• 2. Мероприятия по устранению причины КШ и предупреждению его рецидивов, включая хирургические методы лечения.
• 3. Нефармакологическая инотропная поддержка.

Немедикаментозные мероприятия: придание больному горизонтального положения.

В/в инфузия 200 мл физ. р-ра за 10 мин.

Ингаляция газовой смеси, содержащей 40−60% кислорода, с помощью плотно прилегающей к лицу маски (рекомендуется режим дыхательной поддержки под постоянным положительным давлением) с начальной скоростью 2−4 л/мин, затем скорость м.б. увеличена до 6−8 л/мин.

Морфин в/в дробно по 3−5 мг (1 мл 1% р-ра морфина с 20 мл физ. р-ра — вводить по 6−10 мл каждые 5 мин) до получения эффекта или появления осложнений; не рекомендуется суммарная доза более 20 мг.

Инотропные препараты:

Добутамин 250 мг (1 ампулу 50 мл растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля — 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2−3 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 15 мкг/кг/мин;

• — допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля — 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 3−5 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 10−15 мкг/кг/мин;
• — норэпинефрин 40 мг (2 мл 0,2% р-ра в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 10 мкг препарата, а 1 капля — 0,5 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг/ мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин.

Выполняются с учетом рекомендаций по лечению соответствующей патологии (см. причины КШ в п. 2 табл. 10).

При отсутствии эффекта от инотропных средств и наличии условий необходимо рассмотреть вопрос об использовании внутриаоральной баллонной контрпульсации.

Горизонтальное положение способствует увеличению венозного возврата и СВ, повышению АД, уменьшению признаков периферической гипоперфузии; выполняется при отсутствии застоя в легких (одышки и хрипов над легкими).

Выполняется при отсутствии застоя в легких;

• — во время инфузии необходимо проводить аускультацию легких и при отсутствии хрипов возможно повторное введение 200 мл физ. р-ра;
• — увеличение СВ, повышение АД, если шок вызван гиповолемией, устранение или уменьшение признаков периферической гипоперфузии.

Клинические критерии: уменьшение гипоксемии, предупреждение полиорганной недостаточности.

Лабораторные критерии: повышение сатурации венозной крови О2 на 2−3%; поддержание оптимального уровня сатурации О2 (95−98%).

Клинические критерии: купирование боли, беспокойства, тревоги.

Осложнения от введения морфина устраняются в/в введением атропина 0,5−1,0 мл 0,1% р-ра, метоклопрамида 2 мл и налоксона 1 мл.

Инотропные препараты используются при неэффективности предыдущих мероприятий.

Предпочтителен при необходимости избежать тахикардии;

— увеличение СВ (положительное инотропное действие) способствует повышению АД, а снижение ПСС (рефлекторная вазодилатация) уменьшает признаки периферической гипоперфузии.

Увеличение СВ при артериальной гипотонии, повышение АД, увеличение диуреза, устранение симптомов шока;

— при признаках застоя в легких рационально совместное применение допамина с нитроглицерином.

При титровании скорости введения инотропных препаратов следует ориентироваться не только на уровень АД, но и на отсутствие тахикардии, наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарастания ишемии миокарда и гипоперфузии тканей.

Устранение причины КШ не всегда возможно.

При наличии условий и возможности ЛПУ.