Приступ бронхиальной астмы

Признаки.

Заболевания и синдромы, проявляющиеся удушьем.

Бронхиальная астма.

ТЭЛА.

Сердечная астма, отек легких.

Центральный рак легких.

Изучение жалоб больного, характеристика приступа.

Приступообразное развитие бронхиальной обструкции, чаще в ночные или предутренние часы.

Сочетание внезапного удушья, кашля, сердцебиения, боли в груди и кровохарканья.

Приступы удушья в горизонтальном положении и/или в ночное время, холодный цианоз.

Возможно приступообразное развитие одышки, болевые ощущения за грудиной, кровохарканье.

Анамнез, предшествующая патология.

БА, атопический синдром.

ТГВ, мерцательная аритмия, опухоли и операции на органах малого таза, переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, прием эстрогенов и т. д.

ИБС, ГБ, ревматизм, кардиомиопатии и другие болезни сердца.

Курение, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям.

Данные физикального обследования.

Над легкими перкуторно — коробочный звук, при ауску-льтации сухие свистящие хрипы.

Притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте. Влажные хрипы в легких и шум трения плевры обычно непостоянны, появляются на 3−4 сутки (инфаркт-пневмония).

Возможно притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. При аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы.

Возможно над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации сухие свистящие хрипы.

Лабораторные данные.

В общем анализе мокроты выявляются эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. В общем анализе крови — эозино-филия.

В общем анализе мокроты — эритроциты.

В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ. Гипоксемия.

Гиперкапния.

Уменьшение СОЭ. Умеренная азотемия. Протеинурия. Респираторный алкалоз. В тяжелых случаях повышение уровня креатинина, гипербилирубинемия.

В общем анализе мокроты эритроциты, атипичные клетки. В общем анализе крови анемия и повышение СОЭ. Гиперкальциемия.

Рентгенологическая картина.

Диффузное усиление легочного рисунка. Повышение прозрачности легочных полей.

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Ателектазы. Плевральный выпот. Конусообразный инфильтрат с вершиной, обращенной к воротам легких. С-м Вастермака (локаль-ное снижение легочной васкуляризации).

Венозная гипертензия (перераспределение кровотока в пользу верхних отделов легких и увеличение диаметра сосудов). Гидроторакс. При застое признаки интерстициального отека легких.

Ателектаз доли или нескольких сегментов.

Округлая тень с ровными контурами в прикорневой зоне и лимфоаденопатией.

Данные ЭКГ и ЭхоКГ.

ЭКГ. Отклонение ЭОС вправо. Возможно Р-pul-monale. Неполная блокада пр. ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ. Легочная гипертензия. Возможна дилатация ПП и ПЖ.

ЭКГ. Отклонение ЭОС резко вправо. Р-pulmonale. Неполная блокада пр. ножки пучка Гиса. Синдром SQT.

ЭхоКГ. Дилатация правого желудочка, гипокинезия стенки ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ, легочная гипертензия.

ЭКГ. Блокада левой или правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии предсердий и желудочков, руб-цовых изменений, аритмий.

ЭхоКГ. Дилатация ЛЖ и др. полостей сердца, увеличение размеров ЛЖ, снижение ФВ.

Изменения неспецифичны.

Этапы действия.

Средства действия.

(ориентировочные признаки).

Критерии для самоконтроля.

(диагностические признаки).

1. Оценка общего состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените:

• — поведение больного во время приступа удушья, его положение, состояние сознания, цвет кожи;
• — общее состояние больного

Возбуждение, страх смерти, вынужденное положение больного (ортопное);

• — бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение;
• — удовлетворительное, средней степени тяжести или тяжелое (в зависимости от степени тяжести приступа).

• · Если Вы выявили у больного одышку/удушье, холодный липкий пот, «мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вен и ортопноэ, то обратитесь к разделам «Острая сердечная недостаточность» и «Кардиогенный шок».
• · Помните, что степень тяжести ПБА может быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти в течение несколько минут.
• · Случаи смерти во время ПБА обычно связаны с недооценкой тяжести состояния больного, неправильной тактикой ведения и неадекватным лечением.

2. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните:

• — степень затрудненности дыхания, тяжести в грудной клетке, наличие кашля, отхождения мокроты, свистящих хрипов;
• — клинический вариант БА и особенности ее течения;
• — наличие факторов риска БА.

В развитии ПБА различают три периода: предвестников, разгара и обратного развития.

В период предвестников (несколько минут или часов до ПБА) у части больных отмечаются вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, иногда ощущение «легкого и свободного дыхания», кожный зуд в области подбородка, шеи, межлопаточной области.

В период разгара удушье имеет экспираторный характер и сопровождается ощущением сжатия за грудиной, которое не дает возможности свободно дышать. Вдох короткий, выдох медленный, в 2−4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены как вдох, так и выдох. Больной в положении ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край стула или кровати), речь почти невозможна. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Мокрота «стекловидная» — густая, вязкая, выделяется с трудом.

Приступ может закончиться быстро, но в некоторых случаях обратное развитие может затягиваться в течение несколько часов и даже суток; у больного сохраняется затрудненное дыхание, общее недомогание, сонливость, слабость.

Контакт с аллергенами, ОРВИ, атопический синдром, наследственная предрасположенность и т. д.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Подсчитайте ЧДД, частоту пульса, измерьте уровень АД, проведите аускультацию легких и сердца.

ЧДД до 10−12 в 1 мин, у части больных может быть до 20−24 в 1 мин. Над легкими перкуторно легочный звук с тимпаническим оттенком. Границы легких опущены. При аускультации на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и, особенно, во время выдоха слышны сухие хрипы различного тембра в большом количестве. Пульс учащен, АД обычно повышено. Прямой зависимости между выраженностью удушья, кашля и количеством сухих рассеянных хрипов, выявляемых аускультативно, нет. При минимальном количестве хрипов может развиться тяжелое удушье, а при относительно удовлетворительном состоянии больного выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов.

Легкий приступ.

4. Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточните жалобы больного и анамнез заболевания, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

• — проведите определение ПСВ;
• — определите показатели газового состава крови.

Патофизиологические механизмы удушья рассматриваются с позиций утомления респираторных мышц, возникающего в ответ на возросшее сопротивление дыхательных путей; физическая активность больного сохранена, он возбужден, разговаривает предложениями, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия;

• — ПСВ около 80%;
• — газовый состав крови в пределах нормы.

Среднетяжелый приступ.

Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточните жалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

• — проведите оценку ПСВ;
• — определите показатели газового состава крови.

Мониторинг состояния осуществляется каждые 15−30 минут. Больной разговаривает отдельными фразами, возбужден, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, свистящее, громкое дыхание, выраженная тахикардия;

• — ПСВ от 60 до 80%;
• — газовый состав крови: РаО > 60 мм рт.ст., РаСО < 45 мм рт.ст.

Тяжелый приступ.

Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточните жалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

• — проведите оценку ПСВ;
• — определите показатели газового состава крови.

Мониторинг состояния проводится каждые 15−30 минут. Физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ, произносит отдельные слова, выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника», громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

• — ПСВ менее 60%;
• — газовый состав крови: РаО 40 мм рт.ст.

· Выполнение других диагностических исследований может быть отсрочено, если оно не вызвано дополнительными показаниями.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

• — форму БА;
• — степень тяжести течения БА;
• — степень тяжести обострения БА;
• — степень тяжести приступа БА.

Согласно МКБ-10 — Преимущественно аллергическая J45.0, неаллергическая J45.1, смешанная J45.8, неуточненная J45.9.

Интермиттирующая БА, легкая персистирующая, персистирующая БА средней степени тяжести, тяжелая персистирующая БА;

Легкая, средняя или тяжелая степень обострения.

Легкий, средней степени тяжести или тяжелый приступ J46.

Цели лечения и последовательность действий.

Средства действий.

(лекарственные препараты).

Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий.

Легкий приступ.

1. Начальный этап лечения.

в2-агонисты короткого действия (оптимально через спейсер или через небулайзер) по 1 дозе каждые 20 мин в течение первого часа: фенотерол 1,0−4,0 мг или сальбутамол 5,0−10,0 мг.

Кислородотерапия со скоростью 2−4 л/мин.

Устранение обструкции бронхов, купирование приступа.

Если сатурация О2 меньше 90%.

2. Хороший эффект на начальную терапию.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24−48 ч.

ПСВ более 80%;

• — ответ на в2-агонисты сохраняется в течение 4 часов;
• — консультация пульмонолога.

3. Неполный ответ в течение 1−2 ч.

Добавить пероральные ГКС — преднизолон 30−40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе или парэнтеральные ГКС — преднизолон 60−90 мг или гидрокортизон 125−250 мг или дексаметазон 8−12 мг каждые 6 ч в/в болюсом.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24−48 ч.

ПСВ 60−80%;

— консультация с пульмонологом незамедлительно для получения дальнейших инструкций.

4. Плохой ответ в течение 1 ч.

Добавить пероральные или парэнтеральные ГКС.

ПСВ меньше 60%;

• — немедленно вызвать СМП;
• — госпитализация в клинику.

Среднетяжелый приступ.

1. Начальный этап лечения.

в2-агонисты через небулайзер 3−4 раза в течение первого часа: сальбутамол 5−10 мг или фенотерол 1−4 мг.

Пероральные ГКС — преднизолон 30−40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе.

Продолжить наблюдение в течение 1−3 ч.

2. Хороший эффект на начальную терапию.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24−48 ч;

— продолжить прием пероральных ГКС.

ПСВ около 70%;

• — нет расстройств дыхания;
• — ответ на в2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

Рекомендуется: оставить больного дома;

• — консультация пульмонолога для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса;
• — динамическое наблюдение за больным.

3. Неполный ответ в течение 1−2 ч.

Продолжить прием в2-агонистов;

— увеличить дозу пероральных ГКС.

ПСВ 50−70%;

• — сохраняются симптомы;
• — срочная госпитализация.

4. Плохой ответ в течение 1 ч.

в2-агонисты через небулайзер;

• — добавить ингаляционные холи-нолитики через небулайзер: ипратропиум 0,5−1 мл либо фенотерол + ипратропиум 2−4 мл;
• — увеличить дозу пероральных ГКС;
• — введение метилксантинов в/в болюсом: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра.

Кислородотерапия, ИВЛ — при необходимости.

ПСВ 50−30%;

• — выраженные клинические симп-томы астмы;
• — РаО2 45 мм рт.ст.;
• — состояние больного расценивается как угрожающее;
• — необходима срочная госпитализация.

Тяжелый приступ.

1. Начальный этап лечения.

в2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер;

— парэнтеральные ГКС.

ПСВ < 60%;

• — РаО2 40 мм рт.ст.;
• — срочная госпитализация.

2. Хороший ответ на начальную терапию.

Продолжить прием в2-агонистов каждые 4 ч в течение 24−48 ч;

— продолжить введение парэнтеральных ГКС.

ПСВ > 70%;

• — нет расстройства дыхания;
• — ответ на в2-агонисты сохраняется в течение 4 ч;
• — необходима консультация пульмонолога для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса;
• — динамическое наблюдение.

3. Неполный ответ в течение 1−2 ч.

Продолжить прием в2-агонистов;

• — увеличить дозу парэнтеральных ГКС;
• — введение метилксантинов в/в: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра.

ПСВ 50−70%;

— сохраняются симптомы астмы.

4. Плохой ответ в течение 1 ч.

в2-агонисты через небулайзер;

• — добавить ингаляционные холинолитики через небулайзер;
• — увеличить дозу парэнетральных ГКС;
• — введение метилксантинов в/в: аминофиллин 10 мл 2,4% р-ра.

Кислородотерапия; при угрожающем жизни состоянии — проведение ИВЛ.

ПСВ 50−30% от должного или наилучшего для больного;

• — РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст.;
• — выраженные клинические симптомы астмы;
• — состояние больного расценивается как угрожающее;
• — срочная госпитализация в отделение реанимации или ПИТ.

5. Угроза остановки дыхания.

Клинические признаки:

• — физическая активность и речь отсутствует;
• — сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;
• — парадоксальное торакоабдоминальное движение грудной клетки;
• — «немое» легкое;
• — брадикардия.

Гипоксемия, гиперкапния;

— необходима срочная госпитализация, проведения интубации трахеи и аппаратная ИВЛ.

• · Следует помнить, что при обострении БА любые седативные и антигистаминные препараты назначать нельзя!
• · Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного.
• · Пероральные ГКС (преднизолон 30−40 мг или другой препарат в эквивалентной дозе) продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными ГКС обычно продолжается 7−14 дней, плавное снижение дозы и переход на ингаляционные ГКС.
• · Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить базисную терапию ингаляционными ГКС. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения (переход на ступень «вверх»).
• · Показано амбулаторное наблюдение за состоянием больного, ему необходимо пройти образовательный курс в «Астма-школе».