Острая артериальная непроходимость

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Клиническая практика последних десятилетий свидетельствует о продолжающемся нарастании количества тромбозов и эмболий магистральных сосудов. Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение во многом определяют сохраняющуюся летальность — от 20 до 35 процентов и большое количество ампутаций конечностей — до 20% у больных с этой ургентной сосудистой патологией. Поэтому твердое усвоение основных современных принципов диагностики и лечения тромбозов и эмболий магистральных сосудов является актуальной задачей в клинической подготовке врача.

Материалы:

Тромбозы и эмболии магистральных артерий Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения, обозначают термином «острая артериальная непроходимость».

Разновидности эмболии жировая воздушная газовая тканевая паразитарная тромбоэмболия инородными телами Причины эмболии Ревматический порок сердца (40%).

Мерцательная аритмия Острый инфаркт миокарда Диффузный и постинфарктный кардиосклероз Острые и хронические аневризмы левого желудочка, аорты.

Частота возникновения эмболии Висцеральные ветви брюшной аорты — 40%.

Артерии головного мозга — 35%.

Бифуркация аорты и артерии конечностей — 25% (одиночные и множественные).

Степени ишемии по В. С. Савельеву ИН — «ишемия напряжения».

I, а — онемение, похолодание, парестезии.

I 6 — то же + болевой синдром.

II, а — парез конечности.

II б — плегия конечности.

III, а — субфасциальный отек конечности.

III б — парциальная контрактура конечности.

III в — тотальная контрактура конечности Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности Клиническая картина Эмболия:

Острая боль, постоянная, распространяющаяся на весь дистальный, от места окклюзии, отдел конечности.

Специальные инструментальные методы исследования служат для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации коллатерального кровотока, степени ишемии тканей.

РВГ Триплексное ангиосканирование Специальные инструментальные методы исследования Ангиография показана:

при неясной клинической картине заболевания при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной непроходимости.

в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии интраоперационно при сомнении в адекватности эмболэктомий после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Ангиографические признаки эмболии Перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий Коллатерали очень слабо выражены При тромбозе магистральных артерий Вышеописанные симптомы развиваются медленнее.

Боль не столь интенсивна Похолодание конечности на 2−3°, мышечная слабость.

Гиперестезия Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии Все различия клинической картины тромбозов и эмболии обусловлены тем, что тромбоз чаще развивается на фоне облитерирующего заболевания артерий и развитое коллатеральной кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения.

Лечение Гепарин (30 000Ед в сутки), фраксипарин, клексан.

Реополиглюкин — 10мл/кг Регионарная тромболитическая терапия (стрептокиназа, стрептаза, целиаза, авелизин, актелизе и др.) Эффективна в течение 7 суток от момента заболевания.

Катетеризация центральной вены для проведения трансфузии Методика лечения гепарином Введение гепарина 6 раз в сутки пк или вв.

Непрерывная гепарина через инфузомат.

6 раз в сутки осуществлять контроль свертываемости и АЧТВ для поддержания оптимального состояния системы гемокоагуляции — 12−14 минут (АЧТВ — в 2 раза больше нормы).

Постепенная отмена препарата с уменьшением дозы и частоты введения.

По окончании гепаринотерапии — перевод больного на непрямые антикоагулянты (варфарин, пелентан).

Дезаггреганты (аспирин, клопидогрел) Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ортофен, мовалис) Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил) Острые нарушения мезентериального кровообращения Тактика лечения острой артериальной непроходимости.

тромбоз артерия эмболия.

Причины:

Эмболия брыжеечных сосудов, основным источником которой является пристеночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка при ревматических пороках, инфаркте миокарда, кардиосклерозе и др.

тромбоз брыжеечных вен: восходящий (первичный), нисходящий (вторичный) Острые нарушения мезентериального кровообращения Причиной первичного тромбоза являются флебиты брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Вторичный тромбоз возникает, в основном, при заболевании печени и селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен охватывает большое количество венозных стволов, часто наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.

Стадии Ишемия Инфаркт Перитонит Клиника В стадии ишемии:

Резкие мучительные боли в животе, которые по интенсивности напоминают боли при остром панкреатите.

Наркотики не снимают боль!

Язык сухой, не обложен. Живот не вздут или вздут незначительно.

Мышцы не напряжены, но пальпация болезненна. Перистальтика обычная.

В стадии инфаркта Боли несколько стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и учащается рвота.

Язык сухой обложен, живот вздут, не напряжен.

Перистальтика не выслушивается В стадии перитонита Состояние больного тяжелое, усиливается интоксикация, присоединяются явления перитонита Диагностика Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Не встречающихся ни при одном из заболеваний органов брюшной полости. Сдвиг формулы влево определяется уже на ранних стадиях заболевания.

УЗИ Замедление или отсутствие кровотока при триплексном ангиосканировании Дилятированные петли кишки Утолщение стенки пораженной кишки Наличие жидкости в петлях кишки Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните Лапароскопия. Позволяет установить диагноз на ранних стадиях заболевания.

В стадии инфаркта брюшина теряет блеск, в малом тазу и латеральных каналах — жидкость, кишечник тусклый с местами кровоизлияний.

При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишечника становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Выражен отек брыжейки кишки.

Лечение Надеяться на благоприятный исход можно лишь после радикальных оперативных вмешательств.

Радикальные операции сводятся к :

Реваскуляризации брыжеечных артерий Резекции кишечника Сочетании этих операций Эмболи тромбэктомия Протезирование При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная резекция кишечника Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература

• 1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней № 1. — Курск: КГМУ, 2006. — 83 с.
• 2. Евдокимов А. Г., Тополянский В. Д. Болезни артерий и вен. — М.: «Высшая школа» — 1999 г.
• 3. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: «Де Ново» — 2000 г.
• 4. Кохан Е. П., Заварин И. К. Избранные лекции по ангиологии. — М.: Наука — 2000 г.