Данные нейробиологических исследований

Более глубокое понимание нейробиологических механизмов, лежащих в основе зависимости от психоактивных веществ, позволит разработать более совершенные стратегии профилактики злоупотребления этими веществами и зависимости. Недавно опубликованный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященный нейробиологии употребления психоактивных веществ и зависимости [12], подводит итоги данных исследований в этой области. Психоактивные вещества различаются в зависимости от того, на какие конкретные рецепторы головного мозга они влияют, однако они имеют и много сходных свойств. Зависимость от психоактивного вещества представляет собой расстройство, при котором задействована мотивационная система головного мозга; и несмотря на то, что каждое вещество имеет уникальный механизм действия, все вещества, вызывающие зависимость, активизируют мезолимбическую дофаминовую систему. Они влияют на те же нервные пути, которые вовлечены во многие другие виды поведения человека, включая пищевое, сексуальную активность или участие в азартных играх. Тем не менее по своему стимулирующему влиянию на высвобождение дофамина в nucleus accumbens вещества, способные вызывать зависимость, отличаются от естественных подкрепляющих стимулов, например пищи, и значительно сильнее их [12].

Вещества, способные вызывать зависимость, обладают потенциалом позитивного влияния на потребляющего их индивида. Интенсивность этого влияния колеблется и может быть незначительной, например снятие стресса, напряжения, и достаточно существенной, например состояние «прихода» или «кайфа», связанного с приемом амфетаминов, героина или кокаина. Наличие подкрепляющего механизма объясняет, почему индивиды употребляют эти вещества и тем самым создают почву для постоянного употребления — необходимого, но не обязательного условия для формирования зависимости.

Повторяющееся воздействие психоактивного вещества усиливает подкрепляющий эффект. Этот процесс ассоциируется с заметными изменениями в мезолимбической дофаминовой системе. Наблюдаются как пресинаптические изменения (повышение высвобождения дофамина), так и постсинаптические (изменение чувствительности рецепторов). Кроме того, отмечено также, что вслед за сенсибилизацией к амфетаминам и кокаину возникают структурные изменения в исходящих нейронах nucleus accumbens и префронтальной зоны коры головного мозга. Завершающим этапом в этом процессе является зависимость от психоактивного вещества. Этот устойчивый процесс сенсибилизации может объяснить рецидивы, возникающие после продолжительных периодов абстиненции [12].

По-видимому, не существует линейной зависимости между количеством употребляемого вещества и степенью тяжести зависимости, как и нет прямой связи между характером употребления и началом зависимости. На основе доступных на сегодня знаний невозможно прогнозировать, кто потеряет контроль и станет зависимым [12].

Знания, приобретенные в результате нейробиологических исследований, дополнительно обосновывают необходимость предотвращения экспериментирования с психоактивными веществами и эскалации к постоянному употреблению и далее к зависимости, равно как и необходимость предупреждения повторного воздействия путем ограничения доступности и повышения устойчивости индивида к психоактивным веществам с помощью психосоциальных вмешательств. Посредством когнитивно-поведенческой терапии воздействуют на те же мотивационные системы головного мозга, которые поражены при зависимости от психоактивного вещества, и добиваются замещения мотивации к употреблению веществ на мотивацию к вовлечению в другие виды деятельности [12].

В основе зависимости лежат индивидуальные, генетические и средовые факторы, которые могут корректировать подкрепляющий эффект воздействия психоактивного вещества при первом его употреблении. Генетические различия могут способствовать тому, будет ли вещество более или менее приятным или оно вызовет отвращение у определенного индивида; от них может зависеть степень токсичности вещества как в плане передозировки, так и в отношении хронического влияния на здоровье, интенсивность психоактивного эффекта и вероятность разных аспектов зависимости [12].

Генетические исследования пока не позволяют определить, кто из индивидов станет зависимым или кто будет экспериментировать с психоактивными веществами, однако значительное модулирующее влияние генов наводит на мысль о необходимости информирования индивидов, имеющих близких родственников (первой степени родства), страдающих зависимостью, об их особой предрасположенности.

Одним из будущих результатов более глубокого изучения механизмов, лежащих в основе зависимости от психоактивных веществ, может быть развитие методов иммунотерапии, предотвращающих поступление этих веществ в головной мозг и влияние на него [12]. Будущие исследования призваны доказать такую возможность.

Лица, употребляющие психоактивные вещества, отличаются друг от друга степенью мотивации к употреблению, которая в свою очередь влияет на уровень эффективности используемых вмешательств. Национальный институт по проблемам злоупотребления психоактивными веществами (США) [8] предположил наличие двух основных категорий: а) индивиды, употребляющие психоактивные вещества для того, чтобы «почувствовать себя лучше», по-видимому, стремящиеся получить позитивный эффект вещества, часто описываются как ищущие впечатлений; б) те, кто употребляет психоактивные вещества, чтобы избежать плохого самочувствия, по-видимому, используют их как средства самолечения. В первом случае профилактика должна концентрироваться на поиске альтернативы употреблению психоактивных веществ, тогда как во втором — на лечении основного заболевания. Следующий раздел посвящен анализу связи между злоупотреблением психоактивными веществами и психическими расстройствами.

Сочетание злоупотребления психоактивными веществами и психических расстройств: значение для профилактики

Несмотря на частые случаи сочетания расстройств, cвязанных с злоупотреблением психоактивными веществами, с другими психическими расстройствами, только недавно было обращено внимание на эту коморбидность; кроме того, индивидов, страдающих обоими расстройствами, обычно лечат в разных службах, что негативно сказывается на результатах лечения [2]. Получены данные о высоком уровне атрибутивного риска развития зависимости от психоактивного вещества в тех случаях, когда зависимости предшествует тревожное, аффективное или психогенное расстройство, поэтому крайне важно раннее лечение психических расстройств как эффективная профилактическая стратегия.

Согласно Ghodse [2], можно выделить пять основных категорий коморбидности, хотя в отношении некоторых пациентов иногда недостаточно ясно, к какой категории они относятся:

• а) первичный диагноз тяжелого психического заболевания с последующим (вторичным) диагнозом злоупотребления психоактивным веществом, неблагоприятно влияющего на психическое здоровье;
• б) первичный диагноз зависимости от психоактивного вещества с психиатрическими осложнениями, приводящими к психическому заболеванию;
• в) одновременное возникновение злоупотребления и психического расстройства, что способствует обострениям первого и изменяет течение второго;
• г) психическое расстройство, обостряющее течение злоупотребления психоактивным веществом;
• д) травматический опыт, приводящий как к злоупотреблению психоактивным веществом, так и к психическим расстройствам.

Для объяснения такой коморбидности ВОЗ [12] выдвинула четыре нейробиологические гипотезы:

• а) психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и другие психические заболевания являются разными симптоматическими проявлениями одинаковых предшествующих нейробиологических отклонений;
• б) неоднократное введение психоактивного вещества вызывает (вероятно, через аномальную или чрезмерную нейроадаптацию к острому влиянию психоактивных веществ) биологические изменения, имеющие некоторые общие элементы с патологическими отклонениями, которые опосредуют другие психические заболевания, например депрессию;
• в) злоупотребление психоактивными веществами отражает самолечение с целью изменить существовавшие до этого патологические отклонения;
• г) психическое расстройство и злоупотребление психоактивными веществами являются независимыми феноменами и сопутствуют друг другу лишь случайно.

Возможны также другие — не нейробиологические —причины данной коморбидности, например средовые факторы, такие как пережитое насилие в раннем возрасте, воспитание в среде, лишенной любви и заботы, интенсивное и постоянное воздействие стрессов, отсутствие социальных связей, особенно если эти факторы действуют одновременно в дезорганизованной среде с легкой доступностью психоактивных веществ.

Коморбидность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с расстройствами настроения и тревожными расстройствами наблюдается довольно часто независимо от культуры или географической местности. В целом величина коморбидности с психическими нарушениями больше при злоупотреблении психоактивными веществами, чем при злоупотреблении алкоголем. Имеется континуум величины коморбидности как функции спектра категории употребления психоактивных веществ (употребление, проблемы, зависимость), а также прямая взаимосвязь между количеством коморбидных расстройств и тяжестью расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [13].

Kessler и коллеги [14] оценили влияние психических расстройств на прогнозирование возникновения в последующем проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, и зависимости. Они обнаружили, что отношение шансов влияния на зависимость колеблется от 3,3 до 14 для тревожных расстройств и от 4,4 до 18,6 — для расстройств настроения. Удобным моментом для профилактических вмешательств оказался латентный период между началом первичного психического расстройства и последующей зависимости от психоактивного вещества: для большинства психических расстройств этот латентный период составил от пяти до восьми лет. Психические расстройства были менее убедительными предикторами первого употребления психоактивного вещества, чем перехода от употребления к проблемному употреблению и от проблемного употребления к развитию зависимости. Первичные психические расстройства ассоциировались в среднем с половиной всех случаев зависимости от психоактивных веществ: у 54% мужчин и 48% женщин.

Доказательные стратегии профилактики

Возникший в последнее время интерес к документальному подтверждению эффективности профилактических программ открывает возможности для определения некоторых общих принципов профилактики злоупотребления психоактивными веществами. В общем доказано, что наиболее эффективны многокомпонентные программы (школа, семья, сообщество) [8], особенно если они включены в более широкие программы здорового образа жизни, которые предпочтительнее акцента на том, что злоупотребление психоактивными веществами опасно для здоровья или запрещено законом [2]. Доказано, что лишь одной информации не вполне достаточно: чаще всего используемые школьные программы подтвердили свою эффективность в коррекции установок и знаний, но добиться устойчивых изменений с их помощью сложно. Хорошие результаты наблюдались тогда, когда программы предусматривали тренинг навыков, а в процессе их реализации можно было вмешиваться более чем в одно звено цепочки — от доступности психоактивных веществ, возможности их пробовать, экспериментировать, постоянно употреблять до различных уровней зависимости и абстиненции [8].

Национальный институт США по проблемам злоупотребления психоактивными веществами на основе длительных научных исследований происхождения зависимого поведения и типичных элементов эффективных профилактических программ разработал перечень [8] принципов профилактики: а) профилактические программы должны усиливать защитные факторы и ослаблять или уменьшать влияние факторов риска (потенциал влияния специфических защитных факторов и факторов риска меняется с возрастом; ранние вмешательства, нацеленные на факторы риска, меняя направление жизненного пути ребенка от проблем к позитивному поведению, оказывают большее влияние, чем поздние вмешательства; несмотря на то, что факторы риска и защитные факторы воздействуют на людей из разных групп, они могут оказывать совершенно разное влияние в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности личности, культуры и окружения); б) адресные программы должны соответствовать факторам риска, характерным для конкретной популяции или аудитории; в) для того чтобы подкреплять первоначальные цели профилактики, программы должны быть долгосрочными и предусматривать повторные циклы вмешательств.