Рак прямой кишки

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Рак прямой кишки Студент 451 группы, лечебного факультета, 4 курса Аперьян Н.В.

Преподаватель: Лобастов К. Ю Москва 2013 г.

Паспортная часть

Дата рождения: 19.10.1949 /63г.

Пол: женский

Национальность: русская

Семейное положение: замужем

Образование: высшее

Социальный статус: пенсионер

Домашний адрес: Россия, г. Москва

Дата поступления: 10.10.2013 г. в 14: 15.

Поступление: плановое, по направлению КДО

Жалобы

На момент поступления: вздутие живота в области калостомы.

На момент курации: неинтенсивные боли в области операционной раны.

Anamnesis morbi

В 2009 году больная проходила плановое обследование в КДО, где при проведении ректороманоскопии был обнаружен рак прямой кишки T4N0M0 (II ст.). По направлению КДО больную доставили в стационар, где провели плановую операцию по резекции прямой кишки с выведением одноствольной колостомы. Была назначена диета и а/б терапия, в течении послеоперационного периода осложнений не наблюдалось. В 2013 г. больная повторно обратилась в КДО с жалобой на вздутие в области калостомы. Была проведена ирригоскопия, показавшая наличие протяженной стриктуры прямой кишки. Больная получила направление в стационар для хирургического исправления косметического дефекта в области калостомы.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: Родилась в 1949 г. в Москве. Росла развивалась нормально. Имеет среднее профессиональное образование, работала бухгалтером, сейчас на пенсии.

Семейно-половой анамнез: Вступила в брак в возрасте 26 лет, имеет одного ребенка (дочь).

Бытовой анамнез: С детства и по настоящий момент проживала в удовлетворительных условиях. Всю жизнь живет в умеренном климате. В экологически неблагоприятных зонах не проживала.

Питание: Избыточное, регулярное, рацион полноценный.

Трудовой анамнез: Начал трудовую деятельность с 19 лет. На протяжении всей жизни работала бухгалтером на государственном предприятии.

Вредные привычки: Не курит, алкоголь употребляет редко, наркотические вещества не употребляет.

Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела ветрянкой и краснухой.

В 38 лет был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь II ст. II степ. риск 2», наблюдалась в районной поликлинике, приступы повышения АД купировались Лозапом и Атенололом. В 52 год был поставлен диагноз «сахарный диабет II типа, I степ. в фазе компенсации», в связи с чем принимала сахароснижающие препараты и соблюдала низкоуглеводную диету.

Алергологический анамнез: У больного и его родственников аллергологических заболеваний нет. Аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечает.

Наследственность: У матери СД II типа.

Status presens

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Выражение лица: обычное Общий вид больного: удовлетворительный Выражение лица: обычное Телосложение: нормостеническое Рост: 160 см Вес: 60 кг Температура тела: 36,7 Осанка: прямая Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледного цвета, умеренной влажности и эластичности Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития Лимфатические узлы: не пальпируются Кости и суставы: без деформации, безболезненны, конфигурация не изменена, движения в суставах сохранены.

Система дыхания осмотр

Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань: без изменений, голос громкий и чистый.

Грудная клетка: нормостенической формы, над — и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична Искривление позвоночника: сколиоз Окружность грудной клетки: 75 см Экскурсия грудной клетки: 10 см Дыхание: грудной тип дыхания, в дыхании учавствуют обе половины грудной клетки, ЧДД 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритм правильный, соотношения вдоха и выдоха 1: 1,2

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание и бронхофония одинаковые с обеих сторон.

Перкуссия

рак прямая кишка оперативный Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук.

Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди — 3−4 см, высота стояния верхушек сзади — на уровне остистого отростка С4

Ширина полей Кренига 6 см

Нижняя граница легких: По окологрудной линии: Справа — 5 межреберье, слева — -;

По срединно ключичной линии: Справа — 6 ребро, слева—;

По передне подмышечной линии: 7 ребро По средне подмышечной линии: 8 ребро По задне-подмышечной линии: 9 ребро По лопаточной линии: 10 ребро По околопозвоночной линии: остистый отросток Th11

Дыхытельная экскурсия нижнего края легких:

По срединно-подмышечной линии: Справа — 8 см, слева-8см По лопаточной линии: Справа-6 см, слева — 6 см АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Основной дыхательный шум: везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы: отсутствуют Бронхофония: одинаковая с обеих сторон

Система органов кровообращения

ОСМОТР:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без изменений Осмотр области сердца: выпячивание и пульсации не обнаружено ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок: обнаруживается в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченной площади, низкоамплитудный Сердечный толчок: не определяется Эпигастральная пульсация: не определяется Дрожание в области сердца: не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая — на2 см от правого края грудины

Левая — по левой срединно ключичной линии

Верхняя: на уровне межреберья

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см

Ширина сосудистого пучка: см

Конфигурация сердца: нормальная Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

В 1-ой точке (На верхушке сердца): 1-ый тон низкий, продолжительный, без расщепления.

Во 2-ой точке (во 2-ом межреберье справа от грудины): 2-ой тон Выше и продолжительнее первого.

В 3-ей точке (во 2-ом межреберье слева от грудины): 2-ой тон N, патологические шумы и экстратоны отсутствуют.

В 4-ой точке (у основания мечевидного отростка): 1-ый тон N, патологические шумы и экстратоны отсутствуют.

в 5-ой точке (слева от грудины в области прикрепления 3−4 ребер, в точке Боткина-Эрба): 1и 2-ой Тоны N, экстратоны и патологические шумы отсутствуют.

Жалоб со стороны органов кровообращения больной не предъявляет.

Ритм сердечных сокращений: Правильный

ЧСС: 72 в минуту

Аускультация

Тоны: выслушиваются приглушенные тоны сердца, ЧСС = 74 в минуту, первый тон громче второго над верхушкой сердца, второй тон громче над аортой и легочным стволом Дополнительные тоны: не определяются Шумы: не определяются

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:

Исследование артерий: Артериальная стенка мягкая. На сонных артериях и артериях конечностей пульс хорошо пальпируется.

Артериальный пульс: пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый.

Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст.

Исследование вен: венозная стенка мягкая, патологическая пульсация и набухание не определяются.

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР:

Полость рта: слизистая оболочка бледно-розовая. Язык влажный и чистый, розового цвета, сосочковый слой умеренно выражен, без налета и трещин. Все зубы в наличии, десны, а также мягкое и твердое неба розового цвета, без геморрагий и налета. Запах изо рта обычный.

Живот не увеличен в размерах, участвует в дыхании. На момент осмотра наблюдается вздутие живота вокруг калостомы в левой части лобковой области.

ПЕРКУССИЯ:

При перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ:

При поверхностной пальпации живота отмечается безболезненность передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка без выраженного напряжения. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: — сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, длиной 20 см, диаметром 3 см, не урчащая;

— слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, в виде упругого плотного цилиндра диаметром 3 см, смещается в пределах 3 см, при пальпации урчащая;

— терминальный отдел тощей кишки пальпируется в правой подвздошной области книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки, его длина 10 см, пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненный, с активной перистальтикой;

— поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра диаметром 3 см, плотной консистенции, подвижная, урчащая;

— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в правой и левой половинах поясничной области соответственно, их длина 11,5 см у восходящего и 12 см у нисходящего отдела, пальпируются в виде плотных цилиндров диаметром 6 см, урчащие при пальпации;

— пальпация большой, малой кривизны желудка и привратника невозможна из-за развитой подкожно-жировой клетчатки.

Аускультация

Над кишечником выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь

Осмотр:

Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует. Пульсация в правом подреберье отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

— по правой средне-ключичной линии на уровне 6 ребра Нижняя граница абсолютной тупости печени:

— по правой средне-ключичной линии на 1 см ниже края правой реберной дуги — по передней срединной линии на 3 см ниже мечевидного отростка Синдром Отнера: отрицательный

ПАЛЬПАЦИЯ:

Пальпаторно нижний край печени прощупывается на 1 см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Система органов мочеотделения

ОСМОТР:

Контуры поясничной области без припухлостей, коже нормального цвета.

Ограниченное выбухание в надлобковой области отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

Поясничная область: синдром Пастернацкого справа и слева отрицательный.

Надлобковая область: мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук без притупления.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Правая и левая почки в вертикальном положении не пальпируются.

STATUS LOCALIS На момент курации края п/о раны гиперимированы. Наблюдается травматический отёк, края плотно сомкнуты умеренно напряжены, умеренно болезненные, раневого отделяемого нет. Местная температура повышена.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Протяженная рубцовая стриктура прямой кишки.

План ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Кл. анализ крови, б/х анализ крови, кл. анализ мочи, ирригоскопия.

АНАЛИЗЫ КРОВИ НА:

Группу и резус принадлежность: AB (IV) Rh +

RW, антитела к HCV, Hbs Ag, ВИЧ — отрицательные

Клинический анализ крови:

эритроциты — 5,09

Лейкоциты — 6,4

Моноциты — 0,45; 7,4%

Гранулоциты — 3,5; 53,0%

Лимфоциты — 2,50; 38,1%

Гемоглобин — 146 г/л

Гематокрит — 0,512 л/л

Тромбоциты — 213

Эритроцитарные индексы:

MCV (средний эритр. обьем) — 05

MCH (цветов. показатель) — 20,0

MCHC (средн. концентр. гемоглобина в эритроците) — 350 г/л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные — 1

Сегментоядерные-55

Миелоциты- —

Метамиелоциты- —

БИОХИМИЯ:

Общий белок — 63,6 г/л

Альбумин — 41,2 г/л

Соотнош. альбумин/глобулин — 1,70

Креатинин — 109,3 ммоль/л

мочевая к-та — 331,2 ммоль/л

мочевина — 6,5 ммоль/л

Биллирубин общ. — 18,3 ммоль/л

биллируб. прямой — 4,51 ммоль/л

АсТ — 20,80 Ед/л

АлТ — 20,60 Ед/л

ЩФ — 90,42 Ед/л

Глюкоза — 7,2 ммоль/л

холестерин — 5, 03 ммоль/л

Триглицериды — 3,19 ммоль/л

ЛПНП-1,5 ммоль/л

ЛПОНП — 1,53 ммоль/л

ЛПНП — 2.71 ммоль/л

Коэффиц. атерогенности-3,88

Калий — 4, 89 ммоль/л

Натрий — 140,5 ммоль/л

кальций — 2,24 ммоль/л

Хлориды — 103,1 ммоль/л

Коагулограмма:

Протромбибиновое время — 11,40 сек

Протромбин по Квику — 88,5

MNO — 1,12

АЧТВ — 41,00 сек

Фибриноген — 2,70 г/л

Тромбиновое время — 18,35 сек

ПСА сыворотка (онко маркеры Предст. жел.):

ПСА общий — 1,411 нг/ мл

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:

Цвет — желтый

Прозрачность — неполная

Белок — отсутств.

Glu-N

Pro- —

Bil- —

Uro — N

Ph — 6,0

Sg — 1,022

Bld- —

Ket- —

Nit- —

Leu — Neg.

ИРРИГОСКОПИЯ:

Описание исследования: Вечером накануне процедуры пациентке ставили 2 очистительные клизмы. Перед процедурой сделана рентгенограмма для подтверждения отсутствия каловых масс. В задний проход была введена трубка с контрастным веществом, вливаемым под контролем рентгеноскопа.

Результат исследования: В дистальной трети сигмовидной кишки определяется косой линейный рубец белесоватого цвета. Наибольший размер рубца до 2,0 см, толщина рубца до 0,3 см. В зоне рубца определяется рубцовая деформация просвета кишки Заключение: Протяженная стриктура сигмовидной кишки.

Окончательный диагноз

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ:

Рак прямой кишки T4N0M0 (II ст.). Передняя резекция прямой кишки.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Протяженная рубцовая стриктура сигмовидной кишки.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Синдром кишечной непроходимости подтверждают жалобы на вздутие живота в области калостомы. В результате проведенной ирригоскопии была обнаружена протяженная рубцовая стриктура сигмовидной кишки.

Лечение

Назначено оперативное лечение в плановом порядке, колонопластика, смещение выходного отверстия калостомы на правую сторону лобковой области.

В п/о периоде назначена инфузионная терапия: в течение первых суток: полиглюкин (400 мл), реополиглюкин (400 мл), желатиноль (400 мл), 20% раствор альбумина — 100−200 мл, изотонические электролитные растворы — до 2 л, 20% раствор глюкозы — 500−800 мл, гидрокарбонат натрия по показаниям. Раствор калия — на 1−2-й день после операции.

После операции показана диета, запрет на физические нагрузки и подъем тяжестей.