Экзогенно — органические заболевания

Термином «экзогенно-органический» определяются психозы, которые вызываются многочисленными вредностями, острыми или хронически действующими, которые вызывают более или менее грубые изменения в мозге, а последние в свою очередь при замедлении темпа течения болезни обусловливают спонтанное течение психозов, не связанных с первичной производящей причиной (Посвянский П.Б., 1942). Т. е. — это психические расстройства, возникающие на любом этапе, вызываемого экзогенными вредностями заболевания, отличающегося нарастанием органического мозгового процесса.

Психические нарушения при ЧМТ.

ЧМТ — механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы гловного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

Распространнеость РФ — 4 случая на 1000, чаще у молодых мужчин.

Принято различать 1. начальную, 2. острую, 3. позднюю и 4. отдаленные стадии течения ЧМТ.

• 1. Начальная стадия длительность может составлять несколько суток, понимают непосредственно следующий за травмой период выключения сознания (оглушение, сопор, кома — и последующие стадии восстановления сознания)
• 2. Острая стадия, (до 6−8 недель) наблюдаются так называемые острые травматические психозы.
• 1)нарушения сознания а) синдромы спутанности, б) синдромымы помрачения сознания.
• А)стадии выхода из длительной комы с постепенным восстановлением сознания:
  • 1ст.-кома, 2ст.-открывание глаз или вегетативный статус (состояние было описано E. Kretschmer (1940), как «апаллический» синдром; 3ст.-фиксация взора и слежение — акинетический мутизм; 4ст.-различения близких-акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; 5ст-понимания речи и выполнение инструкций-мутизм с пониманием речи; 6ст.-восстановление собственной речевой деятельности; 7ст.-восстановление словесного общения-амнестическая спутанность;8,9,10ст.-синдромы интеллектуально-мнестической недостаточности, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства.

Спутанность — это состояния связанные с выпадением разных психических процессов или напротив, «добавлением» продуктивных симптомов — двигательного беспокойства, конфабуляций.

Выделяются: 1) речевая спутанностьпри выпадении речи (частичная или полная афазия сенсорная, моторная или амнестическая), проявляется вслед за выходом из комы; 2) амнестическая спутанностьпри выпадении способности запоминания текущих событий (фиксационная амнезия — определяет глубокую дезориентировку); 3) амнестико-конфабуляторный синдром — помимо фиксационной амнезии, ретроградная амнезия, конфабуляции, эйфория, анозогнозия. 4) Корсаковский синдром — от предыдущего отличается большей структурной дифференцировкой, включает: амнезии (фиксационную, конградную, антерои ретроградную), грубую дезориентировку, конфабуляции, анозогнозию, нарушение восприятия пространства и времени, затруднения в узнавании лиц — в незнакомых «видят» лица знакомых. Ретроградная амнезия охватывает иногда годы, по мере регресса синдрома, этот период сокращаетсяот более далеких к близким, себя больной ощущает тем кем он был в соответствующий период времени (напр.студентом).

• б)Синдромы помрачения сознания — встречаются относительно редко (отсутствуют у детей и стариков), иногда они возникают пароксизмально.
• 1)Онейроид-переживание нереального мира с сенсомоторной диссоциацией. Кратковременный.
• 2)Сумеречное помрачение сознания.
• 3)Делирий.

Описаны также другие синдромы — 1) дереализационно-деперсонализационные состояния, 2)"вспышка пережитого в прошлом" состояние, когда больной перестает воспринимать реальность и как бы возвращается в прошлую жизнь, в его сознании оживляются и повторно переживаются события отдаленного периода с полной идентификацией себя с тем, прошлым состоянием. Но некоторые больные при этом продолжают воспринимать и настоящие события. 3) транзиторная глобальная амнезия — иногда первое клиническое проявление легкой или среднетяжелой ЧМТ. Больные забывают все, включая собственное имя, возраст, место работы, семью и т. д. Это состояние транзиторное — до 24 часов и наступает после короткой (секунды-минуты) комы. На высоте состояния больные беспомощны «кто я?», «где я?».

3. Поздняя (подострая) стадия, (от 2-х месяцев до 1.5−2-х лет), характеризуется постепенным сглаживанием травматических нарушений и поэтому называется также фазой обратного развития.

Характерны синдромы 1) аффективных нарушений и 2) пограничных психических расстройств (наблюдаются и сразу по выходе из комы, и в отдаленном периоде, но более типичны для подострой стадии).

• 1)Синдромы аффективных нарушений
• а)эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности — отсутствие спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Для деятельности необходима постоянная стимуляция. Предоставленные себе больные молчат, могут мочиться в постель и не просить близких сменить белье. Продолжительность — недели и месяцы.
• б)синдром эйфории с расторможенностью — эйфория, беспечность, психическая и двигательная расторможенность, анозогнозия (дни, недели).
• в)синдром гневливой мании — сочетание эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы, агрессивности (до нескольких дней, недель).
• д)дисфорический синдром — чаще на отдаленном этапе, с фазным течением напряженно-злобного аффекта.
• е)гипоманиакальный синдром — иногда после восстановления кратковременно утраченного сознания, либо в отдаленном периоде.

ё)депрессия (тоскливая, тревожная, апатическая) — тоска, тревога, апатия, психомоторное торможение, сочетающиеся с нарушением памяти, внимания, астенией.

• 2)Синдромы пограничных расстройств.
• а)астенический синдром — в остром периоде сочетается с головнымиболями, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями.
• б)обсессивно-фобический с-м — навязчивости-мысли желания, чувства, влечения, сомнения, действия, страхи.
• в)истероподобные синдромы — псевдодеменция (при легкой травме), в отдаленном периоде — в связи с реализацией рентных установок.
• е)псевдологический синдром — встречается при военных травмах-благодушное или даже эйфорическое настроение+хвастовство, склонность ко лжи с преувеличением собственной роли.

ё)ипохондрический синдром-как правило в отдаленном периоде, сочетается с навязчивостями, депрессией.

• ж)паранойяльный синдром — чаще в отдаленном периоде.
• 4. Отдаленная стадия характеризуется наличием резидуальных расстройств и отсутствием динамики собственно травматических процессов.

В отдаленном периоде возможно ослабление всей психической деятельности или избирательное нарушение отдельных её слагаемых на фоне ясного сознания.

• 1)Травматическая деменция.
• 2)Расстройства памяти (конградная, ретрои антероградная).
• 3)Снижение инициативы и произвольности поведения требуется постоянное участие близких, подсказывающих необходимость совершения определенных действий, доведения их до конца. Больные невыразительны в поведении, пассивны, малообщительны.
• 4)Эпилептический синдром — (у детей 1−14 лет у 12%) — припадки разнообразные, но у одного б-го обычно однотипны. Появляются чаще от 6 месяцев до 1 года, после травмы.

В резидуальной стадии нередко имеют место разнообразные психогенно или экзогенно обусловленные психические нарушения, квалификация которых порой весьма затруднительна. Границы между указанными стадиями течения ЧМТ часто остаются нечеткими и нередко стираются в результате эпилептических припадков и воспалительных явлений, которые могут возникнуть в любой момент после травмы.

Лечение.

Лечение травматических психозов планируется в зависимости от стадии заболевания. Коммоционный синдром в благоприятных случаях требует в основном применения постельного режима в течение 2−3 недель. При тяжелой коммоции ствола мозга, нередко приводящей к травматическому психозу, необходимо стремиться к уменьшению отечного набухания мозга и ускорению выведения отечной жидкости при имеющимся отеке мозга и ускорению выведения отечной жидкости при имеющемся уже отеке. С этой целью рекомендуется вводить альбумины, чтобы устранить их имеющийся дефицит, проводить противоболевые мероприятия (здесь рекомендуется применения хлорпромазина), осуществлять дегидратирующие мероприятия, включающие использование диуретиков. Необходимо применения седативных и антипсихотических нейролептических средств, а также противоэпилептических препаратов (при появлении эпилептических расстройств).