Реактивные (психогенные) параноиды

3 формы:1.Реактивное пранойяльное образование; 2. Реактивные бредовые психозы; 3. Индуцированные реактивные параноиды.

В возникновении играют роль: а) психогенные факторы комплексные (заключение, военная обстановка, иноязычная среда), б) конституция (сенситивность, тревожность, мнительность).

1. Реактивное паранойяльное бредообразование сверхценные и бредовые идеи не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации, их теметика психологически понятна, связана с конкретными событиями и трудностями (сутяжный бред, ревность, изобретательстива, ипохондрический или преследования). Бред интерпретативный. Длительность зависит от характера ситуации.

Кратковременный психоз (реактивная паранойяльная р-ция) при быстром разрешении конфликта, при пролонгированной ситуации переход в паранойяльное развитие (способствует психопатия паранойяльного или шизоидного круга).

2. Реактивные бредовые психозы (а/психозы в условиях тюремной изоляции, б/железнодорожные параноиды, в/параноиды военного времени) возникают в непривычной обстановке, при сверхтрудеой ситуации (судебно-следственная, при внезапной изоляции (в шахте), при сенсорной депривации (у тугоухих в иноязычной среде), при длительном переезде. По Ганнушкину П. Б., (1933) 2 типа ситуаций: 1. нахождение под подозрением в совершении преступления, 2. изолированное положение в чуждой среде.

Клиника. Простота, аффективная насыщенность, образность бреда, возникающего на фоне страха, тревоги, растерянности. Фабула: преследования, отношения, воздействия, особой значимости. В тематике находит отражение психотравмирующая ситуация (угроза физическому существованию, либо угроза чести, морально-нравственный ущерб больному). Короткий (часы) продромальный переиод переживание тревоги, опасения беды. Далее дереализация, ложные узнавания вокруг все подстроено, окружающие переглядываются и т. д. Ощущение смертельной опасности. В окружающих видят врагов, которые замышляют расправу. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации, отражающие содержание бреда. Течение острое, через несколько дней после госпитализации психоз проходит. Постреактивная астения 2−3 недели, может наблюдаться резидуальный бред.

Неотложная помощь: а/необходимость удержания б-го, прибегая к иммобилизации, б/для купирования в/м введение препаратов, в/применение нейролепртиков и транквилизаторов.

Расстройства личности.

Психопатия стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности. Термин «психопатии» ввёл Koch I., (1891).

По МКБ-10, о личностном р-ве (психопатии), свидетельствует существенное отклонение поведения и характерных и постоянных типов внутренних переживаний от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона («номы»). Такое отклонение должно быть более чем в одной из следующих сфер:

• 1. Когнитивной (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей, явлений);
• 2. Эмоциональной (диапазон, интенсивность и адекватность эмоц. реакций);
• 3. Волевой и мотивационной (контролирование влечений и удовлетворение потребностей);
• 4. Интерперсональных отношений (отношения с другими и манера интерперсональных ситуаций).

Основные признаки психопатии (триада Ганнушкина П.Б.):

• 1. Тотальность характерологических нарушений* (отсутствие гибкости, неадаптивность — обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций, т. е. не ограничивается одним «пусковым механизмом» или ситуацией);
• 2. Стойкость характерологических нарушений* стабильность отклонений (начиная со старшего детского или подросткового возраста — д-з возможен после 16−17 лет);
• 3. Выраженность до степени изменения социальной адаптации* (состояние определяет личностный дистресс и оказывает неблагоприятное воздействие на социальное окружение;

По K. Schneider — психопатические личности — это такие ненормальные личности, которые страдают или они сами, или общество.

Распространенность.

1992 г. заболеваемость — 10.3 на 100 000, болезненность (распространенность) — 79.2 на 100 000 населения (Чуркин А. А, Творогова Н. А., 1994).

В зависимости от критериев диагностики психопаты составляют 5% 15% взрослого населения (Valliant G., 1980).

Этиология и патогенез Вслед за О. В. Кербиковым, все большее число исследователей склоняется к мысли о полиэтиологичности психопатий (сочетанное влияние конституции, органического и средового факторов).

По генезу О. В. Кербиков различал:

• 1. Ядерная п. — «эталон психопатии» связаны с психопатической наследственностью или с наследственностью по психическим заболеваниям, когда влияние гена сказывается лишь в аномальности ВНД (в семьях б-х шизофренией, фенилкетонурией).
• 2. Нажитые: а) краевая п., б) органические, в) постпроцессуальная П.

А. Краевая п. — роль биологических факторов минимальна, основное значение имеют психогенные и ситуационные факторы.

Б.Органичесике п. — основное значение имеют экзогенно-органические факторы, действующие до 3.5 лет, при условии полного затухания орг. процесса и относительной интактности мнестико-интеллектуальной сферы. Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность мозга (минимальная мозговая дисфункция), приводящая к органической аномалии развития. В этой группе чем меньше ММД, тем больше значение ситуационных факторов.

В.Постпроцессуальные п. (по существу псевдопсихопатии) — спорная группа — связаны с рано перенесенным «стертым» шубом, вызвавшему стойкую дисгармонию личности. (в современной классификациии они вошли в рубрику шизотипическое р-во).

• 4 этапа изменения взглядов на этиологию и патогенез психопатий (по Гурьевой В. А., Гиндикину В. Я., 1980)
• 1. Доминирование конституционально-биологического направления (Morel, 1857 учением о дегенерации создал базу. Krepelin E.,(1904) в руководстве по психиатрии впервые описал психопатию как форму психической патологии. Корсаков С. С. (1901) в «Курсе психиатрии» выделил «прирожденные психопатические конституции». Kretchmer (1920) выдвинул концепцию о связи характера и физической конституции) психопатии приписывался стаический характер, а её развитие не связывалось с внешними влияниями.
• 2. Признание возможности экзогенно-органической природы психопатий (Кербиков О.В. признавал возможность разного генеза, выделял 3 патогенетических варианта: а) ядерные или конституциональные (в происхождении основное значение имеет наследственность); б) органические (вследствие воздействия на формирующийся в раннем онтогенезе мозг пренатальных, натальных и ранних [первые 2−3 года] постнатальных вредностей) токсикозы беременности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые инфекции, истощающие соматические з-я); в) краевые (в происхождении неблагоприятное воспитание, дурное влияние среды, особенно в подростковом возрасте).
• 3. Признание патопластической роли воспитания, психогенных, средовых и соматогенных воздействий в детстве
• 4. Признание возможности психогенного развития личности, выделение динамических форм патологии личности (Фелинская Н.И., 1963, 1971).

Наследственность:

Общая наследственная отягощенность психопатов от 1% (Hoff H., 1962) до 82% (Mohr P., 1947). По Гурьевой В. А., Гиндикину В. Я., (1980) для «ядерных» П. 83%, краевых 24,8%.

Отягощенность психозами от 19% (Коротенко А.И., 1972) до 48,5% (Favier et al., 1964), алкоголизмом от 6% (Коротенко А.И., 1972) до 80% (Trillat E., 1955), психопатиями 6,7% (Евстафьев Д.А., 1957) 66,7% (Гурьева В.А., 1971). По Гурьевой В. А., Гиндикину В. Я., (1980) для ядерных П.: отягощенность психозами 25,5%, алкоголизмом 38,9%, психопатиями 66,7%.

Экзогенно-органические факторы:

34% (Коротенко А.И., 1972) 100% (Делова Т.Б., 1960). По Гурьевой В. А., Гиндикину В. Я., (1980) при органических психопатиях: внутриутробные вредности 56%, натальные 66%, ранние экзогении 100%.

Неблагоприятная среда («неполный дом», систематические конфликты, плохие материально-бытовые условия, неправильное воспитание):

19% (Коротенко А.И., 1972) 80% (Делова Т.Б., 1960).

Основные клинические типы психопатии.

С начала описания этой патологии предпринимались попытки подоразделения на отдельные формы (типы). Но общепринятой классификации нет.

Разделение на отдельные клинические типы условно, до 2/3 случаев относятся к смешанным (Langen D., 1969).

Существуют различные классификации, основанные на:

• 1. Клинических характеристиках (Shneider K., 1923; Ганнушкин П. Б., 1933 астеники, психастеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, циклоиды, конституционально-возбужденные, конституционально-депрессивные, эмоционально-лабильные, истерические-патологичекие лгуны, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые))
• 2. Социально-оценочных характеристиках (Karpman B., 1948) (сварливые, кверулянты, лгуны и мошенники)
• 3. Сочетании этих принципов группировки (Kraepelin E., 1923 возбудимые, безудержные, импульсивные, чудаки, лжецы и обманщики, враги общества, патологические спорщики).
• 4. В соответствие с учением И. П. Павлова о высшей нервной деятельности (Кербиков О.В. — тормозимые, возбудимые).

Современные классификации исходят из того, что изменения эмоционально-волевой сферы при р-вах личности являются основным нарушением, все остальные нарушения психики у психопатов вторичны.

Волевые расстройства — неустойчивость интересов и привязанностей, смена увлечений и занятий, либо односторонность и необычность пристрастий Эмоциональные нарушения — характеризуются противоположной энергетической направленностью: а) активные, стеничные эмоции либо б) сниженный энергетический заряд эмоций, пассивность, астеничность. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на 2 полюса предложено Иммануилом Кантом.

К «вторичным» особенностям психики относятся :

1. Извращение мыслительной деятельности (при формально сохранном интеллекте), в форме — а) недостатков прогнозирования своих действий (более выражены у истерических и возбудимых — Гульдан В. В., 1975); б) отсутствия опоры на собственный опыт (авторы психоаналитического направления {Karpman B., 1934} предложили термин — luck of control — «утрата контроля» над собственной деятельностью, как основной характеристики психопатии). Ещё в 1915 г. Э. Блейлер говорил об «относительном слабоумии психопатов».

Обнаруживается либо негибкость умозаключений, односторонность выводов, либо поспешность, легковесность суждений. Для психопатов характерна аффективная логика, кататимность мышления, особенно заметная в условиях стрессовых ситуаций.

Американская классификация DSM-1V/.

Выделяется 3 кластера.

А — с проявлением эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические);

В — с театральностью, эмоциональностью, лабильностью (эмоционально-неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические, нарциссические);

С — с проявалением тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые).

В МКБ-10 выделяются:

1. Параноидное расстройство личности; 2. Шизоидное; 3. Диссоциальное (несоответствие поведения социальным нормам)-социопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; 4. Эмоционально-неустойчивое: а/импульсивный тип, б/пограничный тип; 6. Истерическое; 7. Ананкастное (обсессивно-компульсивное); 8. Тревожное (уклоняющееся); 9.Зависимое.

Современная отечественная классификация основана на выделении основных облигатных, врожденных (в основном конституционально-обусловленных) свойств личности: 1. Шизоидная П., 2. Психастеническая, 3. Астеническая, 4. Аффективная, 5. Истерическая, 6. Возбудимая (эпилептоидная), 7.Параноическая.

Шизоидная психопатия Шизоидные черты проявляются уже в 3−4 летнем возрасте, главные из них а/сочетание противоречивых черт личности и поведения*; б/своеобразие увлечений и интересов*.

Замкнутость, отсутствие стойких привязанностей к родным и близким, ускоренное умственное развитие с отставанием моторики (но бывает развита т.наз. «кортикальная моторика» пианисты, мастера ручного труда).

Взрослые шизоиды, их особенности: 1) аутизм (а/недостаток интуиции «непосредственного чутья действительности"* и б/недостаток сопереживания*). «Недостаток интуиции» а/неумение проникнуть в чужие переживания*; б/неумение угадать желание других*; в/неумение догадаться о неприязненном отношении к себе или о симпатии и расположении*.

К «недостатку сопереживания» шизоидного психопата относится:

• * а) Неумение разделить радость и печаль другого
• * б) Неумение почувствовать чужую обиду и беспокойство
• * в) Слабость эмоционального резонанса

Они отгорожены между ними и миром «стеклянная преграда» (Kretcshmer E.). Малообщительны или общительность избирательная (узкий круг), контакты сопряжены с чувством неловкости. Либо контакты обширны, легко налаживаются, но по рациональным соображениям, они формальны. В свободное время «аутистические» занятия рыбалка, природа («друзья книги и природы» Kretcshmer E.).

• 2) Дисгармоничность и парадоксальность психической деятельности а/эмоциональных реакций (крайность эмоций либо любовь, либо ненависть), б/внешнего облика (неестественность, недостаточная пластичность моторики, одежда стилизована изысканность или подчёркнутая небрежность) и в/поведения (мимика лишена живости, походка, движения нарочиты). Характерна «психэстетическая пропорция» по E. Kretcshmer сочетание чрезмерной чувствительности (гиперстезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По преобладанию этих радикалов выделяются:
• 1. Сенситивные шизоиды болезненно чувствительные (скромные, мечтательные, склонные к утонченному самонаблюдению, легко астенизирующиеся, но болезненно самолюбивые. Стеничный аффект проявляется в своеобразной гордости «прощаю другим, но не прощаю себе» (Юдин Т.И., 1926).
• 2. Экспансивные шизоиды решительные, волевые, принципиальные и безразличные к судьбам других, неспособные к сопереживанию, иногда жестокие, но в то же время легко уязвимые, со скрываемой неуверенностью и неудовлетворенностью в себе. Они склонны к формированию параноидных реакций (свойственная недоверчивость становится бредовой настороженностью или кататимными бредовыми образованиями).

Психастенический тип (Суханов А.С./1905/ «тревожно-мнительный характер»; Ганнушкин П.Б./1933/ «психастеническая психопатия») не общепризнан (идентифицируется с сенситивными шизоидамиSchneider K., 1928; ананкастами Petrilovwitch N., 1966; импульсивными Vaillant G., Perry J.).

Основные особенности: а/астенические черты раздражительная слабость, ранимость, тревожность, чувство неполноценности*; б/нерешительность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям*, трудность в принятии решений*; в/склонность к пониженной самооценке*, застенчивость, робость, конфузливость*; г/недостаточное чувство реальности и полноты жизни* прочитанное или услышанное производит более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации*; д/ преобладает рациональное, абстрактное над чувственным в восприятии мира*.

Обычно психастеники хорошо компенсируются. Это обстоятельные, добросовестные, «люди долга». Они нетерпеливы, их угнетают невыпоненные дела, стремясь испонить поскорее то что задумал психастеник может проявить упрямство. В экстремальной ситуации они могут проявить отвагу «храбрец бросающийся вперед с закрытыми глазами» (Ганнушкин П.Б., 1904).

С годами возможно «смещение» характерологических черт вместо мягкости, сенситивности, тревожности проявляются эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность, педантизм.

В ином случае декомпенсация проявляется ипохондрическими реакциями с вегетативной и истерической симптоматикой.

Астенический тип.

В детстве аналогичные клинические проявления трактуются как невропатия, конституциональная нервность (Сухарева Г. Е., 1969). Невропатия «почва» для формирования А.П.

Формирование чаще в пубертатном возрасте.

Основные признаки: а/раздражительная слабость (выбивают из колеи эмоциогенные факторы) с психической утомляемостью и истощаемостью*; б/повышенная впечатлительность, робость*; в/пониженная самооценка с чувством собственной неполноценности*; в связи с этим г/они плохо себя чувствуют в незнакомом общесте, новой обстановке*; д/стремятся к скрупулёзному сохранению привычного жизненного уклада; характерна е/склонность к ипохондрическим переживаниям*; ё/отдельным навязчивым опасениям, страхам.

Декомпенсация при изменении привычного жизненного стереотипа.

Истерическая психопатия Внутренняя жизнь истериков бедна (нет собственного мнения, суждения незрелы, неглубоки) определяющим являются внешние впечаьления (поведение рассчитано на внешний эффект). По Jaspers K. (1923), характерно 1. Стремление казаться больше чем они есть на самом деле и пережить больше, чем они в состоянии пережить.

Основные особенности: а/стремление казаться в собственном мнении и глазах окружающих значителдьной личностью*; б/стремление к оригинальности* и в/жажда признания*; г/демонстрация превосходста*;

2. отсутствуют границы между продукцией воображения и реальностью с а/эгоцентризмом*, гипеболизацией и расцвечиванием своих переживаний*; б/театральностью и рисовкой в поведении*; в/позёрством, лживостью, склонностью к преувеличениям*, при этом г/эмоции поверхностны, неустойчивы*.

Возбудимая (эпилептоидная) психопатия.

Начальные проявления ещё в дошкольном возрасте. Свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость (Kraepelin E.,) кричат, озлобляются, трудны в семье, учёба не интересует.

Основные с-ва: а/постепенное аффективное напряжение с крайней раздражительностью*; б/приступы ярости при несоответствии силы реакции силе раздражителя*; в/эгоизм и себялюбие с повышенной требовательностью к окружающим*; и г/нежеланием считаться с их мнением*.

К 30−40 годамчерты сглаживаются, но бывает и наоборот.

Паранойяльная психопатия максимум развития в 30 40 лет Основные с-ва: а/ригидность, склонность к «застреванию» на одних и тех же мыслях, аффектах «нарушение проводимости» (по Kretshmer)*; б/узость кругозора, ограничеснность интересов; в/эгоцентризм, повышенная самооценка, повышенное чувство собственного достоинства; г/противопоставление себя окружающим, сочетающееся с чувством непризнания и недоверчивость, подозрительность*; в/самым типичным с-вом (по Ганнушкину П.Б.), является склонность к образованию сверхценных идей;

2 варианта: 1. Экспансивные пат.ревнивцы, правдоискатели, сутяги, фанатики. 2. Сенситивные склонные к фантазированию (одержимость идеей у них близка к аутистическим увлечениям коллекционирование и др.). Характерно сочетание сенситивных (чувство неполноценности, ранимость, стыдливость) и стенических (честолюбие, чувство собственного достоинства) черт.

Аффективный тип Личности циклоидного круга характерна синтонность.

Проявления со школьного возраста.

3 типа: 1. Гипертимические а/постоянно повышенное настроение*; б/неоправданный оптимизм*; в/общительность, говорливость, подвижность, оживленность*; г/беззаботное отношение к жизни, гедонизм, поиск удовольствий*; д/неспособность к глубокому состраданию*; е/жажда деятельности с энергичность, предприимчивостью, неутомимостью, сочетающиеся с отсутсием постоянства в выполнении намеченного, легкой отвлекаемостью, недостатком выдержки, недисциплинированностью*.

К признакам гипертимной психопатии относят:

• а) Легкость нарушения этических норм
• б) Утрату чувства долга перед близкими, своими обязанностями
• в) Непереносимость стеснения свободы
• 2. Конституционально-депрессивные, гипотимные, дистимики, «прирожденные пессимисты (Ганнушкин П.Б.) а/постоянная мрачность, угрюмость*; б/постоянно сниженное настроение, безрадостность, фиксация на печальном*; в/недовольство собой, застенчивость, угрызение совести*; г/способность к глубокому сопереживанию*.
• 3. Эмотивно-лабильные а/изменчивость и непостоянство настроения*; б/аутохтонность смены настроения*; в/колебания настроения по незначительному поводу*; г/отсутствие устойчивых мотивов поведения, побуждений, интересов*.

Неустойчивый тип («безвольные» Schneider K., 1959) основная черта душевная неустойчивость (податливость влияниям), склонность «создавать себе кумиров».

а/слабость влоевой деятельности; б/внушаемость, беззащитность перед внешними влияниями; в/непостоянство и неспособность к целеустремленной деятельности. Они без колебаний меняют установки, места работы, профессию, не доводят до конца дела. Ими движет жажда новых впечатлений и развлечений. Начало (неорганизованность, суетливость) с пубертатного возраста. Из-за недисциплиннированности редко завершают образование, они легко вступают в контакты, но стойких привязанностей нет. При неблагоприятной динамике становятся наркоманами и алкоголиками.

Динамика П. и виды её проявления.

Об особой чувствительности п-тов внешним воздействиям писал Бехтерев В. М. (1886). О возможной компенсации психопатических чертКорсаков С.С. (1901) .

Динамика: 1/1.Компенсация, 2. Декомпенсация, 3. Стабилизация;

• 11/Фаза; 111/Реакция; 1У/Патологическое развитие.
• 1/1.Компенсация выработка «вторичных» (компенсаторных) характерологических особенностей, которые нивелируют патологические черты (подчеркнутая решительность у застенчивых) а/минимальные проявления патологических черт; б/удовлетворительные показатели социальной приспособляемости; в/временная адаптация личности к микросреде.
• 2 типа: 1. полная компенсация вырабатывается приспособительное поведение, психопатические проявления становятся маловыраженными; 2. частичная компенсациясохраняются проявления психопатических черт, но они не мешают адаптации.
• ½.Декомпенсация заострение, усиление психопатических особенностей а/явное обострение состояния; б/обнажение всех основных патологических с-в личности; в/временное или длительное нарушение социальной адаптации.
• 11/Фазы спонтанные, аутохтонные декомпенсации, выходящие за рамки собственно психопатических, достигающие уровня психотического состояния. Три варианта: 1. Стёртые фазы с малой выраженностью аффективных р-в, большей зависимостью от ситуации, чем при эндогенной депрессии; 2. Дистимии помимо аффективных больше выражены психопатические особенности. Аффект-мрачность, обида, разочароание, досада. При выраженности истерических, психастенических, ипохондрических проявлений клиника близка к «вегетативной депрессии» (Lemke R., 1949). 3. Тяжелые аффективные (депрессивные) фазы по мех-му возникновения и клиническим проявлениям соответствуют эндореактивной дистимии по Weitbrecht H.,(1952) и «депрессиям истощения» Kielholz P. (1959). Длительность от мес. до 2−3 лет.
• 111/Реакции 1. Психогенные (реактивные состояния в широком смысле слова), 2. Невротические, 3. Характерологические, психопатические.(1−2 неспецифичны для психопатии).
• 3. Характерологически р-ции р-ции в «пределах ресурсов личнсоти"(Фелинская Н.И.) а/временное значительное усиление аномальных черт*; б/проявляются в ответ на внешний повод*, но могут быть и в/отставленными*.
• 2 типа: 1/специфические (однозначные типу) харатерные для определенного типа психопатий (заострение и усиление основных характерологических особенностей); 2/общие (неоднозначные типу) для всех типов психопатий (зависят от аффективной дисгармонии психопатических личностей). На фоне обострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно-взрывчатые, астенические. Иногда они контрастны основному типу П. (астенические у возбудимых и т. п.). В отличие от невротических р-ций они не сопровождаются чувством болезни.
• 1У/ Патологическое развитие одностороннее стойкое усиление, гипертрофия облигатных, факультативных либо латентных черт аномальной личности. П.Р. это ответ аномальной личности на неблагоприятное воздействие среды. Поэтому тип П.Р. не предопределяется конституциональными особенностями, не свыязан только с внутренними причинами.
• 2 типа: 1. конституциональные (психопатические по Binder H., 1967) в генезе доминирует конституциональное предрасположение, внешние факторы обыденны относительно стойкое количественное усиление особенносте личности;
• 2. ситуационные (постреактивные, психогенные) после реактивных состояний или связаны с длительныит тяжёлыми психотравмирующими воздействиями ряд реакций, фиксирующих постепенно клинические явления. При этом такие развития «пользуются» конституцией не полностью, а избирательно т. е. соотвественно содержанию ситуации (Ганнушкин П.Б.).

При компенсации психопатии наблюдаются:

• * а) Минимальные проявления патологических черт характера
• * б) Удовлетворительные показатели социальной приспосабливаемости
• * в) Временная адаптация личности к микросреде

Декомпенсация психопатии характеризуется:

* а) Явным обострением состояния * б) Обнажением всех основных патологических свойств личност* в) Временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации Разграничение психопатий по тяжести.

Показатели тяжести: 1. тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, психогенных реакций; 2. степень тяжести крайних форм нарушения поведения; 3. степень социальной дезадаптации в «длиннике»; 4. степень правильности самооценки, критичность к поведению.

Тяжелая психопатия а/компенсаторные м-змы слабы, отличаются парциальностью, охватывают лишь часть психопатических особенностей, но зато достигают здесь гиперскомпенсации, так что сами выступают как психопатические. б/декомпенсация по незначительному поводу, без причин. На высоте декомпенсации возможен психотический уровень р-в (тяжелая депрессия, дисфории, сумеречные состояния, нарушения поведения уголовные преступления, суициды)); в/социальная дезадаптация постоянна (неспособность работы в коллективе, к поддержанию семейных взаимоотношений часто носят характер патологической зависимости (психопата от члена семьи или наоборот); г/самооценка неправильная и отличается парциальностью подмечаются лишь некоторые черты (особенно проявления гиперкомпенсации), критика снижена.

Выраженная психопатия а/компенсаторные м-змы нестойки, компенсации непродолжительны; б/декомпенсации по незначительному поводу, но тяжелые декомпенсации и значительные нарушения поведения обычно вслед за психическими травмами; в/социальная адаптация неполная и нестойкая (работу и учебу то бросают, то возобновляют, способности остаются нереализованными, отношения с родными конфликты или зависимость); г/ самооценка и степень самокритичности недостаточны, различны при разных формах.

Умеренная психопатия а/возможны продолжительные компенсации, срывы ситуативно обусловлены, их глубина и длительность пропорциональны псих. травме; б/декомпенсации в виде заострения психопатических черт и нарушения повдения, но не достигают крайних степеней; в/социальная адаптация неустойчива (часто срывы), снижена (работа явно ниже способностей) или ограничена (узкая область продуктивности, но иногда она высокая «талантливые психопаты»), в семейных отношениях избирательность контактов и дисгармония (привязанность к одним членам семьи, конфликты с другими); г/относительно правильная самооценка (кроме истероидной и неустойчивой психопатии).

Психопатии осложненные алкоголизмом Клиника как острой так и хронической интоксикации алкоголем при П. имеет специфику: 1. предрасположенность психопатов к осложненным и патологическим формам опьянения (появление скрытых психопатических форм поведения напр. идей ревности, навязчивостей; опьянение на малых дозах, амнезии, агрессивное поведение, нарушение сознания, судороги). 2. Возможно «облегчение» психопатических черт (при тормозимых психопатиях), однако на следующий день уситивается тревога, мнительность, чувствительность. 3. При хронической интоксикации алкоголизм видоизменяет и усиливает П.(черты вначале заостряются, на поздних стадиях подвергаются нивелировкке и искажению за счет органических изменений) и сам приобретает злокачественное течение.

Алкоголизм и отдельные типы П.

Возбудимые а/раннее влечение к алкоголю; б/тенденция изначально напиваться; в/употребление алкоголя в связи с расстройствами настроения.

Тормозимые а/прибегают к алкоголю как средству адаптации; б/пьянство в одиночку, для снятия плохого настроения Истерические а/часто высокопрогредиентное течение алкоголизма со сжатыми сроками перехода между стадиями; б/в абстиненции дисфория превалирует над соматовегетативными р-вами Алкоголизм, токсикомания, наркомания, {по МКБ-10 Психические расстроства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных средств}. Этиология, патогенез, феноменология, систематика, вопросы лечения, реабилитации, профилактики.

ПАВ средства — вещества влияющие на психические функции (седативные и снотворные, стимуляторы, галлюциногены, летучие растворители и др.). Психические р-ва и р-ва поведения, связанные с (вызванные) употреблением ПАВ разнообразны, их тяжесть варьирует от неосложненного опьянения и употребления с вредным последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции.

Токсикомании — патологические состояния, обусловленное злоупотреблением натуральными и синтетическими ПАВ, вызывающими привыкание и болезненное пристрастие. В процессе болезни происходят изменения личности больных и другие р-ва психики (вплоть до слабоумия), нарастают соматические и неврологические расстройства, наносится вред обществу.

Наркомания — диагностируется когда ПАВ, которыми злоупотребляет пациент официально отнесен к наркотикам. Термин «наркотическое» средство включает в себя следующие критерии:

• а) Медицинский (с-во оказывает на ЦНС специфическое действие стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т. п.)
• б) Социальный (немедицинское использование средства приобретает такие масштабы, что становится социально-значимым).
• в) Юридический (предполагает, что соответствующая инстанция, на то уполномоченная в РФ министр здравоохранения, признало данное с-во наркотиком и включила его в список наркотических — «Перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров подлежащих контролю в РФ списки 1,11,111» — Постановление правительства РФ от 30.06.98 г. № 681). Следовательно, термин «наркотик» применим лишь к тем веществам или лекарственным средствам, которые признаны законом наркотическими

Если используются вещества не отнесенных к наркотикам это токсикомания. Когда используется сочетание 2-х и более таких веществ это политоксикомания. Сочетание алкоголизма с такими веществами осложненный алкоголизм. Полинаркомания одновременное употребление нескольких наркотиков.

Диагностические указания:

Идентификация употребляемых ПАВ осуществляется — 1. на основании заявления пациента, 2. объективного анализа мочи, крови ит.д., 3. клинических признаков и сообщения из информированных третьих источников) — необходимо получить данные более чем из одног источника.

В зарубежной литературе понятия «токсикомания» и «наркомания» рассматриваются как синонимы. В документах ВОЗ используется термин «лекарственная зависимость» — drug dependence.

Патогенез (биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ).

В мотивации потребления алкоголя и наркотиков значительное место отводится биологическим процессам.

В стволовом отделе мозга имеется область, которая обозначается как «система подкрепления». Она участвует в регуляции мотиваций и эмоционального состояния. Если экспериментальному животному (чаще используются крысы) после вживления микроэлектродов в эту область дать возможность раздражать эту область эл. током (стимулировать эту систему), то животное будет это делать безостановочно, иногда до полного физического истощения. Сейчас установлено, что ПАВ, способствующие формированию зависимости также активируют эту систему, но химически, а не электрически.

Синдромология.

Выделяются общие для всех вариантов токсикоманий (наркоманий) диагностически значимые группы симптомов.

«Большой наркоманический синдром» включает:

• 1. С-м измененной реактивности организма к действию наркотика
• а)изменение защитных реакций
• б)изменение толерантности
• в)изменение формы потребления
• г)изменение формы опьянения
• 11. С-м психической зависимости
• а)обсессивное влечение
• б)психический комфорт в интоксикации
• 111. С-м физической зависимости
• а)компульсивное влечение
• б)потеря контроля над дозой
• в)абстинентный синдром
• г)физический комфорт в интоксикации

В течение болезни синдромы возникают не одновременно. Первыми появляются: 1. С-м измененной реактивности и 2. С-м псих.зависимости.

• 1. С-м измененной реактивности. Включает симптомы:
• 1. Исчезновение защитных реакций — защитные реакции тесно связаны с уровнем изначальной толерантности, которая определяется способностью организма к детоксикации. При превышении дозы — проявляются защитные реакции связанные с токсическим действием ПАВ, они относительно специфичны: а) рвотный рефлекс — алкоголь; б) зуд в области лица нос, лоб, подбородок, шея (опиаты); в) профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, головокружение, чувство дурноты, тошноты (гашишизм); г) головокружение, головная боль (кокаинизм).

При регулярной наркотизации — защитные р-ции уменьшаются, затем исчезают, что свидетельствует о новом уровне реагирования, на котором прежние дозы становятся нетоксичными.

2. Изменение толерантности — является показателем изменившейся реактивности, наряду с исчезновением защитных реакций. Изначальная физиологическая толерантность может на высоте болезни повышаться в 5 — 10 раз (барбитураты), 8 — 12 раз (седативные), 100 — 200 раз (опиаты), т. е. организм наркомана переносит смертельные дозы наркотика.

Динамика толерантности: в начале 1. возрастание, далее 2. стабилизация и затем 3. снижение относится к осевым признакам аддикций. На ней базируются классификации алкоголизма и наркоманий (Портнов А.А., Пятницкая И. Н., 1971; Пятницкая И. Н., 1975): 1 стадия — рост толерантности; 11 — плато; 111 — падение толерантности.

• 3. Изменение формы потребления — регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции и эффекты (психическая и физическая комфортность). По мере приема — меняется реактивность (исчезают защитные реакции, на первый план выступает эйфоризирующее действие), что стимулирует систематический прием. Регулярный прием свидетельствует о возрастании переносимости наркотика (повышение толерантности). Далее систематичность становится вынужденной т.к. проявляются механизмы обусловливающие влечение, абстинентный синдром.
• 4. Изменение формы опьянения — более поздний симптом, последний во времени появляется после исчезновения защитных реакций и установления высокой толерантности. Вначале наркотик вызывает у наркотизирующегося физиологические реакции, но с течением времени происходит извращение его эффекта (снотворные вызывают возбуждение, транквилизаторы не оказывают седативного эффекта, кодеин не подавляет кашля, опий не вызывает запоров). Меняется интенсивность эйфории, без изменения её качества и фаз. Затем изменяется её качество — вплоть до тонизирующего действия вместо эйфоризирующего — это совпадает с падением толерантности (повышение дозы не дает ожидаемого эффекта и опасно из-за возможных осложнений).

В течение заболевания с-м измененной реактивности меняется т.к. меняются его составляющие — его динамика отражает процесс развития наркоманической зависимости.

С-м психической зависимости — включает 1) психическое (обсессивное) влечение к наркотику и 2) симптом способности достижения психического комфорта в интоксикации.

1. Психическое влечение проявляется в постоянных мыслях о наркотике, которые носят навязчивый характер и нередко сопровождаются борьбой мотивов (обсессивное влечение). Обсессивное влечение определяет настроение, эмоциональный тон — подавленность неудовлетворенность при отсутствии наркотика и подъем настроения в предвкушении приема.

Обсессивное влечение имеет динамику: а) оно не выражено если соблюдается необходимый ритм — появляется влечение и сразу же удовлетворяется; б) оно может временно ослабляться эмоциогенными факторами — конфликт вследствие наркотизации, госпитализация, события не связанные с наркотизацией в т. ч. увлечения (любовь); в) обостряется при средовой стимуляции (друзья-наркоманы, разговоры о наркотиках), при неприятных переживаниях. В динамике з-я появляется на ранних этапах, далее перекрывается более тяжелой симптоматикой (компульсивное влечение, абстиненция), но в ремиссии после купирования абстиненции — вновь актуализируется так что часто является единственной причиной безуспешной терапии и стремлений самого наркомана.

2. Симптом способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации — связан с обсессивным влечением. Здоровый человек способен испытывать комфорт и удовольствие в широком спектре ситуаций — наркоман только при условии приема наркотика. Далее наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования. способность к оптимальному психическому функционированию только под воздействием наркотика.

С-м физической зависимости — включает 1) физическое (компульсивное) влечение; 2) способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации; 3) абстинентный с-м.;4) с-м утраты контроля над дозой.

1) физическое комппульсивное влечение — неодолимое стремление к наркотизации, при этом влечение достигает такой интенсивности, что вытесняет даже такие витальные влечения, как голод и жажда. Оно подчиняет все содержание сознания пациента, вытесняя иные представления, определяя аффективный фон, подавляет противоречащие мотивы, формирует поступки больных, мотивацию их действий. К.В. — сопровождается вегетативными проявлениями: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором.