Операции на матке

На матке выполняют следующие операции: консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

• * консервативная миомэктомия,
• * дефундация матки,
• * удаление субсерозного узла на ножке,
• * удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

Консервативная миомэктомия. После вскрытия передней брюшной стенки матку выводят в операционную рану и прошивают. После проведения кругового сечения над субсерозным миоматозным узлом его захватывают пулевыми щипцами, поднимают и отделяют тупым путем. На натянутые мышечные волокна накладывают зажимы и удаляют узел. Гемостаз в ране осуществляют путем наложения мышечно-мышечных швов. Перитонизацию выполняют серозным покровом узла.

При интрамуральном размещении миоматозного узла над опухолью рассекают брюшину и истонченную мышечную ткань (капсулу). Узел захватывают двузубца и с помощью купферовских (согнутых) ножниц тупым и острым путями удаляют его. Гемостаза достигается путем наложения многоэтажных швов (последний ряд швов — мышечно-брюшинный).

Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

Техника операции. После лапаротомии матку захватывают щипцами Мюзо и выводят в рану. На маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон накладывают зажимы Кохера, придатки отсекают от матки, зажимы заменяют кетгутовые лигатуры. Круглые связки матки иногда можно сохранить. После отделения придатков выполняют перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже определенного места дефундации матки.

Удаление дна матки осуществляют разрезом, параллельным дну матки. Рану на матке зашивают двухэтажным швом с последующей перитонизацией. Первый ряд швов — слизисто-мышечный, с размещением узлов со стороны полости матки; второй — мышечно-серозный с завязыванием лигатур на поверхности матки. Перитонизацию выполняют закрытием раны отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при миоме матки.

Техника операции. После лапаротомии матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом и выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишками или сальником их разъединяют.

На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямые длинные зажимы на расстоянии до 1,5 см друг от друга с восторгом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют.

Культи круглых связок с обеих сторон поднимают за лигатуры, одновременно пинцетом поднимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее подвижной части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки к другой. Пересеченный край брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно смещают вниз. После этого несколько подрезают задние части широких связок у ребра матки для высвобождения сосудистых пучков.

Для пересечения сосудистых пучков следует наложить по два параллельных зажимы перпендикулярно к ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды до мышечной ткани шейки матки. Накладывая зажимы и пересекая сосудистые пучки, матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают, захватывая ткани шейки матки, и перевязывают у конца зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на расстоянии 1−2 см выше уровня перевязанных сосудов.

Целесообразно отсекать матку в виде конуса, для чего скальпель следует наклонять вниз, к каналу шейки матки. После удаления тела матки канал шейки матки смазывают 5% раствором йода, а культю шейки матки ушивают отдельными 8-образными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки канала шейки матки.

Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины. Для перитонизации культей придатков и круглых связок матки с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки матки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки матки. Погружают культи внутрь, шов затягивают. Перед перитонизацией культю обследуют, чтобы убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии кровотечения.

Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

Техника операции. После вывода матки в операционную рану на лейкотазовые связки, ближе к яичникам, по обе стороны накладывают два параллельных зажимы. Ткани между ними рассекают, а культи прошивают под зажимом и трижды перевязывают, зажимы снимают. Под контролем надсекают задний листок широкой связки матки и тупфером смещают его вниз. В дальнейшем операцию выполняют так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Для перитонизации культей круглой и лейкотазовой связки непрерывным швом последовательно прошивают задний листок брюшины широкой связки, брюшину и круглой связки и передний листок широкой связки. Далее культи погружают в кисетный шов и затягивают его.

Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Техника операции. Перед операцией выполняют спринцевания влагалища с последующей обработкой влагалища и шейки матки спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Мочу выводят катетером или устанавливают постоянный катетер на время операции. Начинают операцию так же, как и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Различия начинаются с момента отклонения мочевого пузыря. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки на всем протяжении до переднего свода влагалища. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки ее поднимают пинцетом, ножницами рассекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки.

Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь вниз, после чего с помощью зеркал отодвигают его в лоно. Матку подтягивают вперед, а крестцово-маточные связки берут отдельно в зажимы у их маточного конца. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточным углублением и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки матки под придатками, разрез выполняют параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки внимательно следят за ходом мочеточника для предотвращения его травмы. После этого на сосудистые пучки с обеих сторон накладывают два параллельных зажимы, между которыми рассекают сосуды. Перевязывая сосуды, их культи следует оставлять подвижными, а не фиксировать к шейке матки.

На переднюю стенку влагалища на уровне ниже шейки матки накладывают два длинных зажимп и между ними рассекают стенку влагалища, длиной до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную 5% раствором йода, отверстие постепенно расширяют, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. Влагалище рассекают вокруг шейки матки, края влагалища захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют, влагалище зашивают отдельными лигатурами или непрерывным швом. Перитонизацию выполняют непрерывным швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, пузырно-маточную складку и брюшинные маточно-прямокишечное углубление. Марлевую салфетку из влагалища после операции удаляют.