Введение. 
Ятрогенные повреждения мочеполовых органов в практике акушер-гинеколога

Ретроспективный анализ польских учёных под руководством З. Добровольски показал, что среди повреждений мочеточника 75% - ятрогенные, 18% возникли вследствие тупой травмы, а 7% - из-за проникающего ранения. Данный анализ доказывает, что повреждение мочеточника чаще происходит в ходе врачебных действий, нежели в результате несчастного случая. Кроме того, авторы данного исследования уточняют, что лидирующие позиции в ятрогенных повреждениях мочеточника занимают акушеры-гинекологи (73%), урологи (14%) и общие хирурги (14%).

Высокая частота травматических повреждений мочеточника при акушерских и гинекологических вмешательствах обусловлена обилием сосудистых образований в области малого таза и тесными анатомическими взаимоотношениями внутренних половых органов и мочевыводящих путей у женщин. Наиболее уязвимыми анатомическими зонами для повреждения мочеточника являются:

• 1. овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается с овариальными сосудами из воронкотазовой связки (lig. infundibulo-pelvicum);
• 2. перекресток мочеточника с маточной артерией;
• 3. пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища.

Поражается в основном одна сторона. Чаще травмируется левый мочеточник, поскольку он находится ближе к воронкотазовой связке. Между тем, билатеральные травмы не являются большой редкостью. Соотношение между односторонними и двусторонними повреждениями мочеточников — один к шести.

Травмы мочеточника после самопроизвольных родов почти не наблюдается, а возникает преимущественно после родоразрешающих операций (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, краниотомия, криминальный аборт), удаления послеродовой матки, различных гинекологических вмешательств, в результате нарушений кровоснабжения и иннервации дистальных отделов мочеточника. Надо подчеркнуть, что урологические осложнения не бывают при прерывании беременности, когда техника этой операции безукоризненна.

Существенное расширение хирургической активности и увеличение перечня сложных вмешательств на органах малого таза, выполняемых в последние годы лапароскопическим доступом, привели к росту числа повреждений мочеточника. Причем, наиболее травмирующими являются радикальные операции по поводу злокачественных новообразований женских половых органов, когда частота осложнений достигает 30%. Чаще всего повреждения образуются после операции по поводу рака шейки матки, особенно, если опухоль, распространяясь у основания широких связок, инфильтрирует стенки мочеточника и приходится выделять их из окружающей ткани на большом расстоянии. Наибольшая опасность для мочеточника представляется во время отделения мочевого пузыря от пораженной части шейки матки и влагалища. Кроме того, у больных раком гениталий травма мочевых органов может быть обусловлена обширностью хирургических операций, когда гистерэктомия сочетается с лимфаденэктомией, удалением сальника и половины влагалища.

В свою очередь, по данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению доброкачественных образований матки и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% случаев соответственно. Абдоминальная гистерэктомия по поводу доброкачественной опухоли может также привести к травме мочеточника. Зажим, наложенный на маточную артерию, сжимает мочеточник сбоку от шейки матки. В результате нарушается кровои лимфообращение, что вызывает некроз стенки мочеточника. Однако ранения органов мочеточника возможны и при несложных лапароскопических операциях: стерилизации, рассечении спаек и электрокоагуляции крестцово-маточных связок (ligg. sacrouterina).

Следовательно, основной причиной травмы мочеточника в практике акушера-гинеколога является изменение топографических соотношений, обусловленных беременностью, опухолевыми (миома, кистома и др.) и воспалительными процессами, смещающими мочеточник и увеличивающие опасность его повреждения. Правда, отклонение мочеточника от его обычного расположения может быть связано не только с заболеваниями внутренних половых органов, но и с аномалиями развития мочевой системы (дополнительный мочеточник, мегауретер, ретрокавальный мочеточник и др.). Предшествующая лучевая терапия нередко создает дополнительный риск повреждения мочеточника.