Осложнения. 
Острая пневмония

Осложнениями пневмонии принято считать развитие в бронхопульмональной и других системах патологических процессов, которые не являются непосредственным проявлением воспаления легких, но этиопатогенетически связаны с ним. Осложнения во многом определяют течение и прогноз пневмонии. Различают легочные и внелегочные осложнения пневмонии.

К легочным осложнениям относят парапневмонический плеврит, абсцесс и гангрену легких, синдром бронхиальной обструкции, острую дыхательную недостаточность.

Внелегочные осложнения — это острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит эндокардит, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром; психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — острое нарушение функции дыхания с недостаточным обеспечением органов и тканей кислородом (гипоксемией) и задержкой в организме углекислого газа (гиперкапнией).

Это осложнение развивается, как правило, при долевой или тотальной пневмонии.

Различают 3 формы острой дыхательной недостаточности:

• 1. Вентиляционную (гиперкапническую), развивающуюся при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция); при этом нарушаются оксигенация крови и выведение углекислого газа;
• 2. Паренхиматозную (гипоксемическую), развивающуюся вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений в легочной ткани и нарушений альвеолярно-капиллярного газообмена и диффузии кислорода; при этом снижается насыщение артериальной крови кислородом;
• 3. Смешанную (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией), представляющую собой сочетание вентиляционной и паренхиматозной дыхательной недостаточности.

При пневмониях развивается чаще всего паренхиматозная дыхательная недостаточность.

Клинические проявления

Клиническими проявлениями ОДН при пневмонии являются:

• 1. Одышка, нарушение ритма дыхания. Тахипноэ и нерегулярное полипноэ, которое может перейти в апноэ, указывают на нарастающую гипоксию, обусловленную паренхиматозной ОДН. Тахипноэ с выраженным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сменяющееся олигопноэ, и экспираторная одышка чаще всего наблюдаются при гиперкапнической ОДН. При этом, как правило, отсутствует выраженный цианоз.
• 2. Цианоз — характерный признак ОДН, но появляется, как правило, при выраженной степени ОДН. Цианоз является проявлением тяжелых нарушений в кислородно-транспортной системе. При гипоксемической ОДН цианоз может появляться даже в начальных стадиях, при гиперкапнической — в более поздних стадиях. Цианоз развивается тогда, когда в капиллярной крови увеличивается содержание восстановленного (деоксигенированного) гемоглобина. Цианоз лучше всего выявляется в капиллярном ложе ногтей (цианоз подногтевых пространств), в области конъюнктив, слизистой губ и языка.
• 3. Усиленная потливость.
• 4. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы — зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии. Тахикардия развивается при гипоксии и гиперкапнии, брадикардия — при глубокой гипоксии и особенно при гипоксемической коме.

Выраженное повышение артериального давления характерно для вентиляционной (гиперкапнической) ОДН, в меньшей степени артериальное давление повышается при паренхиматозной (гипоксемической) ОДН. При любой форме ОДН могут быть сердечные аритмии, чаще всего экстрасистолия.

При развитии гипоксемической и гиперкапнической комы наблюдается тяжелая артериальная гипотензия, вплоть до циркуляторного шока;

5. Симптомы гиперкапнии — головная боль (не купируется анальгетиками, но уменьшается после ингаляций кислорода), нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, в дальнейшем — постоянная сонливость), спутанность сознания; выраженная потливость, анорексия, мышечные подергивания, сменяющиеся судорогами, отек дисков зрительных нервов, инъекция склер. Гиперкапния является проявлением тяжелой альвеолярной гиповентиляции (вентиляционная ОДН) и всегда сопровождается гипоксемией.

Различают 4 стадии острой дыхательной недостаточности.

I стадия (начальная) - как правило, не имеет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне пневмонии. Основные ее признаки — учащение дыхания, появление одышки и ощущения нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке.

II стадия (субкомпенсированная) - характеризуется одышкой в состоянии покоя, постоянным ощущением нехватки воздуха, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом губ, подногтевых пространств, тахикардией, склонностью к повышению артериального давления, чувством тревоги, беспокойства.

III стадия (декомпенсированная) — проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением удушья, психомоторным возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением артериального давления.

IV стадия (терминальная) — имеет следующую симптоматику:

резкое угнетение сознания, вплоть до комы, часто развивается гипоксемичеcкий отек головного мозга;

разлитой цианоз; кожа покрыта липким холодным потом;

дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется дыхание Чейн-Стокса или Биота; при развитии ацидоза — дыхание Куссмауля;

пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии;

глубокая артериальная гипотензия;

значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек слизистой оболочки бронхов, развитие синдрома экспираторного закрытия дыхательных путей;

олигоанурия.

Финалом терминальной стадии является гипоксемическая гиперкапническая кома.

Большую роль в оценке степени тяжести ОДН играет определение показателей парциального напряжения в крови кислорода и улекислого газа.

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок — синдром острой недостаточности кровообращения и связанных с ней метаболических расстройств, обусловленный инфекцией. Чаще всего инфекционно-токсический шок наблюдается при бактериальной инфекции, однако, может вызываться и другими видами инфекции. Основными патогенетическими факторами инфекционно-токсического шока являются:

паралитическая дилатация венозных сосудов под влиянием бактериальных токсинов, выключение вследствие этого из кровотока большого количества крови и падение объема циркулирующей крови;

развитие ДВС-синдрома и нарушения в системе микроциркуляции, особенно в области паренхиматозных органов;

гипоксия органов и тканей, метаболический ацидоз.

При инфекционно-токсическом шоке нарушается функция жизненно важных органов, в первую очередь почек, печени, легких, головного мозга.

В клинической картине инфекционно-токсического шока различают три фазы (степени).

Ранняя фаза — соответствует массивному воздействию на организм инфекционных токсинов. Основные проявления ранней фазы инфекционно-токсического шока следующие:

резко выраженная симптоматика интоксикационного синдрома (высокая температура тела, потрясающие ознобы, боли в мышцах, полиартралгии, головная боль, профузная потливость, изменения психического состояния — подавленность или, напротив, возбуждение, беспокойство);

кожа обычной окраски, теплая, однако у некоторых больных может отмечаться бледность и похолодание кожи, реже — гиперемия;

умеренно выраженная одышка;

пульс учащенный, сниженного наполнения;

небольшое снижение систолического артериального давления, диастолическое давление остается нормальным или даже несколько повышается;

тахикардия, приглушенность сердечных тонов;

снижение диуреза — наиболее характерный и постоянный признак инфекционно-токсического шока.

Таким образом, ранняя фаза инфекционно-токсического шока протекает без резко выраженных нарушений гемодинамики и может быть не диагностирована, так как на первый план выступает клиника тяжелого течения самой пневмонии.

Фаза выраженного шока — развивается по мере прогрессирования гемодинамических и метаболических нарушений. Основными симптомами этой стадии являются:

падение температуры тела, иногда до величин ниже нормальных; исчезает озноб;

изменения кожи — она становится бледной, влажной, холодной, особенно холодная кожа в области кистей и стоп;

выраженный акроцианоз;

спадение периферических подкожных вен;

изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — частый пульс (120−140 в минуту), слабого наполнения, нередко аритмичный; глухость сердечных тонов; выраженное падение артериального давления (систолическое ниже 90 мм рт.ст., пульсовое — 15−20 мм рт.ст.; на ЭКГ — признаки диффузных гипоксических изменений;

выраженная одышка (число дыханий в минуту до 40−50), ощущение нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание поверхностное;

изменения со стороны желудочнокишечного тракта — тошнота, рвота, диарея нередко с болями по всему животу, возможно развитие клиники желудочнокишечного кровотечения;

нарушение функции центральной нервной системы в виде выраженного беспокойства или, напротив, заторможенности, апатии;

нарушение функции почек — наиболее типичное и прогностически значимое проявление инфекционно-токсического шока. Поражение почек характеризуется олигурией, сменяющейся анурией; развитием азотемии (в крови повышается содержание мочевины, креатинина); электролитным дисбалансом (гипокалиемия); нарушением кислотно-щелочного равновесия (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Поздняя фаза инфекционно-токсического шока — наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся резким усилением всех клинических проявлений, изложенных выше. Основные симптомы этой фазы:

тяжелое поражение центральной нервной системы — больные находятся в состоянии сопора, возможно развитие комы;

выраженный акроцианоз, появление цианотичных пятен вокруг суставов, на коже туловища;

кожа холодная, землисто-серого цвета;

снижение температуры тела ниже 36 °C;

положительный симптом «белого пятна» — появляющееся при надавливании на кончик ногтя белое пятно сохраняется дольше 2 секунд после прекращения надавливания; этот симптом свидетельствует о значительном нарушении микроциркуляции;

нитевидный, аритмичный, учащенный пульс;

тахикардия, глухость сердечный тонов, аритмия;

снижение артериального давления до критического уровня (систолическое — ниже 50 мм рт.ст., диастолическое падает до нуля; при измерении диастолического артериального давления отмечается феномен «бесконечного тона»);

выраженная одышка; нарушение ритма дыхания;

повторные желудочнокишечные кровотечения, непроизвольная дефекация;

анурия, усугубление симптомов почечной недостаточности.

Лабораторные данные

Важнейшими лабораторными показателями, которые отражают состояние гомеостаза и должны обязательно проверяться при инфекционно-токсическом шоке, являются:

определение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови;

определение показателей кислотнощелочного равновесия. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие метаболического ацидоза;

биохимический анализ крови — характерно повышение содержания билирубина, аминотрансфераз и снижение уровня альбумина (как отражение нарушения функциональной способности печени); увеличение содержания креатинина, мочевины, калия (проявления почечной недостаточности);

определение показателей гемостаза. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие ДВС-синдрома. В начальной фазе шока возможно повышение активности свертывающей системы крови, в фазе выраженного шока нарастает коагулопатия потребления, уменьшается количество тромбоцитов, снижается уровень фибриногена, активность II, V, VIII, XII факторов свертывания.