Поведенческая модификация и психотерапия

Основная задача лечения — создать у больного новый пищевой и двигательный стереотип и закрепить его до автоматизма.

В начале терапии с больным обсуждаются особенности его пищевого поведения и двигательного стереотипа: совместно анализируется пищевой дневник, результаты тестирования пищевого поведения.

После этого в зависимости от типа нарушения пищевого поведения пациенту дают конкретные советы по изменению патологического пищевого и двигательного стереотипа. Причем изменение привычного образа жизни и избавление от пристрастий должны проводиться медленно и постепенно с поэтапным введением тех или иных новых привычек.

Основные, универсальные рекомендации, которые подходят для коррекции всех видов булимии.

• · Стараться избегать легкоусвояемых углеводов (сдоба, кондитерские изделия, мороженое и т. д.) и заменять их фруктами и овощами.
• · Отказаться от жирных продуктов и увеличить в рационе нежирные сорта мяса, птицы, рыбы.
• · Никогда не начинать прием пищи со сладостей и не перекусывать сладким.
• · Ежедневно вести пищевой дневник с еженедельным анализом погрешностей и достижений в своем пищевом поведении.
• · Принимать пищу не реже 4−5 раз в день, не допуская сильного голода, который может спровоцировать булимический эпизод.
• · Во время наработки новых пищевых навыков в течение первых 1−2 мес. не принимать гостей и не ходить в гости.
• · Соблюдать пищевые ограничения всей семьей (т.е. в доме не должно быть продуктов, запрещенных к употреблению).
• · Увеличить физическую активность, вводя каждую неделю новую двигательную нагрузку.
• · Есть медленно! Соблюдать эту очень важную рекомендацию больной может только в том случае, если ему даны конкретные советы, как это сделать. Например:
• · вместо столовой ложки использовать десертную;
• · нарезать всю пищу на очень маленькие кусочки;
• · каждый раз выпускать вилку из рук, после того как положил в рот очередную порцию пищи;
• · считать количество жевательных движений, увеличивая их;
• · делать перерывы на 3−5 мин в приеме пищи, после того как съедена половина порции.
• · Всегда перед едой задать себе вопросы: почему я хочу это съесть? действительно ли я голоден? не хочу ли я успокоиться или отвлечься, принимая пищу? могу ли я успокоиться или доставить себе удовольствие другим способом — послушать любимую музыку, выйти погулять, принять душ, поговорить с подругой, сделать физические упражнения, провести аутогенную тренировку на расслабление, почитать или заняться каким-либо другим делом? Иными словами, наша основная задача — добиться, чтобы пациент перестал использовать пищу в качестве поощрения или награды, лекарства от плохого настроения, для расслабления, от скуки или машинально. Надо разработать новые возможности поощрения и награды. Для этого можно привлекать и значимых для больного людей.
• · Принимать пишу надо в строго определенном месте, за хорошо сервированным столом, желательно в комнате, а не на кухне.
• · Во время приема пищи не читать, не смотреть телевизор.

Подобных советов по изменению патологического пищевого и двигательного стереотипа очень много. Главное правило — их надо вводить в повседневную жизнь постепенно (по 2 в каждую встречу с врачом), всегда проговаривать, что удалось, а что нет, хвалить за достижения, подчеркивать роль пациента в лечении, акцентировать внимание на том, что вам понятны все его трудности и его старания.

При разговоре с пациентом лучше избегать таких выражений, как «вы должны, вам надо, вам следует», а употреблять чаще другие обороты речи: «вы захотите, вы сумеете, вам понравится, вы привыкните, вы оцените» и т. д.

Никогда не следует воспринимать как катастрофу временную неудачу терапии. Резервов лечения очень много, лечение булимии — кропотливая и долгая работа и с пациентом, и самого пациента, в ней не должно быть места отчаянию и всегда должна быть вера.

Очень важные задачи психотерапии — повышение стрессоустойчивости пациента, его самооценки, развитие высших мотиваций.

Фармакотерапия. Современное лечение нарушений пищевого поведения включает селективные серотонинергические антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак, профлузак), флувоксамин (феварин), которые используются для лечения булимии при ожирении симптомокомплекса нервной булимии. Эти препараты помимо антидепрессивного обладают и выраженным анорексигенным свойством. Анорексигенный эффект достигается не снижением аппетита, а повышением насыщаемости. Спектр применения этих препаратов весьма широк. Они вызывают существенный клинический эффект при депрессии, булимии, обсессивно-компульсивных расстройствах, агрессии, хроническом болевом синдроме, дефиците внимания с гиперактивностью, панических расстройствах (панических атаках), алкоголизме, предменструальном синдроме, ожирении.

По данным литературы, при лечении ожирения наиболее зарекомендовал себя флуоксетин, кроме того, мы имеем и собственный двухгодичный опыт лечения булимии у больных ожирением этим препаратом. Флуоксетин помогает не только снизить излишнюю массу тела, купировать патологические формы пищевого поведения, но и устранить частые при ожирении психопатологические и психовегетативные расстройства и хронический болевой синдром. Флуоксетин назначают больным ожирением при эмоциогенном пищевом поведении любого подвида и/или хронической психалгии, депрессивных или тревожно-депрессивных расстройстах, синдроме предменструального напряжения, вегетативных кризах.

Флуоксетин назначается в дозе 20 мг в сутки ежедневно, при хорошей переносимости доза может быть увеличена до 40 мг/сут. Курс лечения обычно длится не менее 3 мес.

Опыт врачей показывает, что применение флуоксетина при ожирении весьма эффективно, препарат хорошо переносится, у больных не наблюдается осложнений во время диетотерапии, новый пищевой стереотип вырабатывается легко и больные теряют в среднем по 6 кг массы тела в месяц. У пациентов значительно повышается насыщаемость, редуцируется пристрастие к высокоуглеводной легкоусвояемой пище, нормализуется пищевое поведение со значительным снижением эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Кроме того, нормализуются психопатологические и психовегетативные расстройства, психалгия.

Годичное катамнестическое исследование показывает, что результаты терапии флуоксетином стабильны, рецидивов увеличения массы тела не наблюдается.

При нервной булимии флуоксетин рекомендуется назначать в дозе не менее 40 мг/сут, а флувоксамин — 100 мг/сут не менее 3 мес. Эти препараты хорошо зарекомендовали себя и в терапии САР.

При нарушениях пищевого поведения при ожирении можно использовать новый корректор пищевого поведения сибутрамин (меридиа) в дозе 10−15 мг/сут. Не рекомендуется назначать этот препарат больным с нервной булимией, артериальной гипертонией, склонностью к тахикардии.

Последние годы для лечения компульсивного пищевого поведения при ожирении и симптомокомплекса нервной булимии используется антиконвульсант нового поколения — топирамат (топамакс). Однако алгоритмы лечения этим препаратом находятся в стадии разработки.

Следует подчеркнуть, что фармакотерапия обязательно должна сочетаться с психотерапевтическим воздействием и выработкой правильного стереотипа пищевого поведения. Выработку программ лечения при различных видах булимии желательно проводить с неврологом, психиатром, психологом, специализирующимися в коррекции нарушений пищевого поведения.