Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии

следующие.

• ^ Необходимо принимать во внимание, что свежезамороженная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертывания крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.
• ^ Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.
• ^ Предельно допустимые дозы препаратов на основе декст-рана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.
• ^ Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не применяется для стабилизации гемодинамики.
• ^ Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидро-ксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6% — 10% и др.).

Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.

Показанием для переливания эритроцитной массы (переносчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25—30% от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, а гематокритного числа ниже 25%.

Основные результаты научных исследований, проведенных под руководством автора, на основе которых разработана тактика ведения родов при гестозе Разработка рационального и бережного ведения родов основана на многочисленных диссертационных исследованиях аспирантов и докторантов кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования (ФППО) ММА им. И. М. Сеченова, которые были проведены в последние 10 лет. Это работы И. О. Макарова, Д. Ю. Полу-бенцева, Н. Н. Яновской, Н. П. Аснис, Н. В. Зотовой, Н. А. Шешуковой, А. Б. Эдоковой, О. С. Даниловой, Т. 3. Овешни-ковой и др.

Все эти исследования посвящены ведению беременности и родов при гестозе, оценке состояния матери и плода, разработке новых методологических подходов к оценке состояния мать — плацента — плод.

Наиболее интересными представляются данные по изучению поведенческой активности плода в родах. Подобные исследования в отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют, поскольку относятся к трудоемким, скрупулезным и технически сложным.

Мы исследовали поведение плода при нормальном течении родов у здоровых рожениц и у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью на фоне легкого и тяжелого гестоза, а также при слабости и дискоординации родовой деятельности, при родостимуляции окситоцином, простагландинами, применении спазмолитиков, актовегина, глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой.

Помимо общепринятого контроля в родах за состоянием матери и плода, включая КТГ, кардиоинтервалографию, гис-терографию, мы изучали поведенческую активность плода с помощью ультразвуковой эхографии в течение часа в первом периоде родов" (латентная и активная фазы), а также во втором периоде родов (аппараты «Toshiba SAL-SOA» и «Dornier 5200», частота конвексного датчика 3,5 МГц). Двигательная активность плода (ДАЛ) оценивалась на основании количества, продолжительности и типа эпизодов ДАЛ с учетом их взаимосвязи с сокращениями матки.

При исследовании дыхательных движений плода (ДДП) определяли количество, продолжительность, частоту, форму, амплитуду эпизодов ДДП. Оценивали также тонус плода, процесс раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу.

Всем роженицам проводили кардиомониторный контроль с помощью кардиотокографа «Fetalgard-ЗОО» (США), а также оценку МПК и ФПК с помощью допплерометрии. Состояние кровоснабжения плода оценивали с помощью пульсоксимет-рии «Nelson Puritan Bennet N-400» (США) с сенсорным датчиком FS-14. Сатурация плода (FSPO₂) — это количество гемоглобина, насыщенного кислородом. Применяли автоматизированную компьютерную кардиоинтервалографию (КИГ), позволяющую с новых методологических позиций оценить регу-ляторные, защитно-приспособительные механизмы матери и плода, а также оценить их антистрессовую устойчивость.

Обнаружено, что в первом периоде родов здоровый плод ведет себя активно, совершая генерализованные движения, синхронные с сокращением матки (в схватку). Генерализованные движения плода усиливают сократительную активность матки. Ассоциируются представления старых акушеров (XIX в.) о том, что плод помогает сам себе и своей матери в процессе развития родов.

Генерализованные движения плода являются нормальными поведенческими реакциями плода, так как они происходят на фоне нормального кислородного обеспечения плода (FSPO₂ — 50—60%), а изолированные движения наблюдаются только на фоне кислородной недостаточности (FSPO₂ — 35−40%).

Во втором периоде родов плод как бы «замирает», не совершая никаких двигательных и дыхательных движений.

При гипоксии в условиях фетоплацентарной недостаточности генерализованные движения возникают реже, интенсивность и длительность их снижена в 2—3 раза, но усиливаются отдельные изолированные движения головы и конечностей плода. При этом, если плод находится в тазовом предлежа-нии, в ряде наблюдений происходит разгибание головки и конечностей плода.

Полученные данные позволили предположить, что причиной разгибания головки, ручек и ножек плода в родах, помимо анатомического и функционально узкого таза, является нарушение поведенческой активности плода при хронической фетоплацентарной недостаточности.

При нормальном состоянии плода во все периоды родов дыхательные движения грудной клетки отсутствуют.

При гипоксии возникают высокоамплитудные дыхательные движения, включая судорожные сокращения типа gasps. При более выраженной и длительной гипоксии дыхательные движения у плода становятся более частыми и глубокими.

Исследования кислородного снабжения плода показали, что при нормальном состоянии плода сатурация в родах составляет 50% и выше. При ФПН оксигенация плода снижается до 40%, а при прогрессирующей гипоксии и аспирации FSPO₂ < 40%. При этом на кардиотокограмме фиксируются децелерации.

Отмечается определенная закономерность изменения кровотока у плода с прогрессирующей гипоксией. Снижение кровотока происходит первоначально в пуповине, затем в аорте с последующей централизацией кровообращения (уменьшение периферического сосудистого сопротивления, перераспределение потоков крови в сердце).

После обязательного периода тахикардии наступает период брадикардии, аритмии в терминальном периоде на фоне отсутствия диастолического кровотока во всех исследуемых сосудах, наступает остановка кровообращения. При этом степень нарушения ФПК, плодового кровотока и МПК при гес-тозе прямо пропорциональна его тяжести.

Допплерометрические показатели кровотока возрастают при применении анальгетиков, спазмолитиков [Полубенцев Д. Ю., 1992].

Нарастание степени тяжести гестоза сопровождается изменением реактивности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и общей двигательной активности плода, а также снижением мышечного тонуса его. Одним из показателей ФПН является маловодие.

При тазовом предлежании имеет место снижение параметров биофизического профиля плода, обусловленное снижением кровотока в пуповине, аорте по сравнению с головным предлежанием плода.

Признаком гемодинамических нарушений является снижение кровотока в спиральных артериях и в артериях пуповины.

Признаки централизации кровообращения плода следующие: снижение объемного кровотока в вене пуповины, снижение кровотока в аорте плода при одновременном повышении кровотока в средней мозговой артерии и в венозном протоке плода. При этом показатель систолодиастолических соотношений в сосудах пуповины плода при ножном и смешанном ягодичном предлежании значительно ниже, чем при чисто ягодичном предлежании. Наиболее благоприятное состояния плода отмечено у больных с тазовым предлежанием (в том числе при «чисто ягодичном предлежании) при гестозе, включая легкую степень тяжести.

Выявлено снижение эндорфинов в крови матери и плода при гестозе, при стимуляции родовой деятельности окситоци-ном, необезболенных родах, дискоординации сократительной деятельности матки [Яновская Н. Н., 1992].

Ведущей причиной перинатальных повреждений центральной нервной системы плода является длительная гипоксия (свыше 30 мин). Оценка церебральной и почечной гемодинамики плода методом ультразвуковой допплерометрии позволяет выделить начальную и максимальную степень централизации фетального кровообращения. При появлении критического снижения шюдово-плацентарного кровотока в сочетании с признаками централизации кровообращения необходимо произвести неотложное родоразрешение путем кесарева сечения.

Применение спазмолитических препаратов при повышении тонуса матки свыше 12 мм рт.ст. (гипертоническая дисфункция матки) улучшает показатели МПК на 2—2,5 ч. Более эффективной является эпидуральная анестезия [Аснис Н. П., 1994].

Метод кардиоинтервалографии (КИГ) позволяет достоверно оценить состояние компенсаторно-приспособительных механизмов у беременных женщин, а также прогнозировать риск аномальной родовой деятельности.

У беременных с гестозом снижена регуляция сердечно-легочных, сосудисто-сердечных реакций в ответ на развитие и прогрессирование родовой деятельности с повышением напряжения высших вегетативных центров и развитием стрессовых реакций при недостаточном обезболивании, затяжном течении родов, а также при стимуляции родовой деятельности окситоцином.

При тяжелом течении гестоза в процессе развития родовой деятельности происходит внезапное и быстрое истощение функциональных резервов организма матери, что сопровождается высокой гипертензией (артериальное давление 160/100— 170/110 мм рт.ст.), ухудшением состояния матери и плода в ответ на схватку, что является показанием для отказа от консервативного ведения родов. Антистрессовая устойчивость у рожениц с гестозом снижена.

Прежде чем составлять план ведения родов у беременных с гестозом, необходимо оценить состояние фетогшацентарной системы, уровень компенсаторно-приспособительных возможностей матери методом КИГ, позволяющим оценить диг^; намические изменения в режиме реального времени [Зотова Н. В., 1997].

При физиологическом течении родов у здоровых беременных в латентную фазу родов у плода отмечается двигательная активность, хороший тонус, позволяющий сохранить овоид-ную форму его расположения. При этом дыхательные движения отсутствуют.

При слабости и дискоординации родовой деятельности двигательная активность плода снижается, появляются дыхательные движения, принимающие патологический характер. В большей степени нарушения двигательной и дыхательной активности плода наблюдаются при гипертонусе матки, частых и дискоординированных схватках.

Аномалии родовой деятельности сопровождаются угнетением сердечно-сосудистой системы плода, снижением его защитно-приспособительных и регуляторных реакций.

Коррекция аномальной родовой деятельности с применением эпидуральной анестезии приводит к более выраженному улучшению функциональных показателей состояния плода по сравнению со спазмолитиками и анальгетиками.

Родостимуляция окситоцином у рожениц с ФПН и гестозом в большей степени вызывает угнетение функционального состояния плода, чем комбинированное применение проста-гландинов Е₂ с окситоцином или сочетанного использования простагландинов F_2a с окситоцином в половинной дозировке. Доказано, что любая родостимуляция при исходной гипоксии плода должна проводиться либо на фоне эпидуральной анестезии, либо на фоне спазмолитиков [Быковщенко А. Н., 2001].

При физиологическом течении беременности и родов у здоровых рожениц выявлена достаточная эффективность регуляторных механизмов матери и плода, дающая возможность им хорошо адаптироваться друг к другу. При этом у здорового плода имеет место хорошая антистрессовая устойчивость, позволяющая ему без особых потерь перенести родостимуляцию окситоцином при слабости родовой деятельности, наложение типичных акушерских щипцов, а также вакуумэкстракцию.

При гестозе различной степени тяжести у роженицы и плода имеет место вегетативная дисфункция, снижение эффективности регуляторных влияний со стороны легочной, сосудистой и нейрогуморальной систем на ритмы сердца.

При среднетяжелом и тяжелом гестозе наблюдается напряжение, перенапряжение и срыв защитно-приспособительных механизмов, угнетение антистрессовой устойчивости плода с развитием стресса и срывом адаптационно-компенсаторных возможностей у плода, что одновременно сопровождается снижением МПК и плодово-плацентарного кровотока.

Наибольшее снижение кровотока в маточных артериях возникает на «пике» схватки, при частых и болезненных схватках, при длительных потугах, а также при дополнительной функциональной нагрузке на организм матери и плода (страх родов, тревога за исход родов, беспокойное поведение роженицы, повышение артериального давления выше 140/85 мм рт.ст., при тахикардии у матери, при ухудшении ее самочувствия и состояния) [Макаров И. О., 1998]. Дальнейшие исследования, проводимые на нашей кафедре [Эдокова А. Б., 2002; Данилова О. С., 2002], подтвердили, что у рожениц с гестозом наиболее выраженное ухудшение функционального состояния плода возникает при родостимуляции внутривенным капельным введением окситоцина, а также при дискоординации родовой деятельности.

Проведенный компьютерный анализ поведенческой активности плода позволил нам выявить ряд синдромов.

• ^ Синдром достоверной гипоксии плода, при котором на фоне нормальных параметров КТГ возникают изолированные движения и повышение дыхательной активности плода в сочетании со сниженной сатурацией (FSPO₂ ниже 40%).
• ^ Синдром достоверного риска аспирации околоплодными водами — появление в активную фазу родов (открытие 6—9 см), а также во втором периоде родов глубоких высокоамплитудных дыхательных движений у плода в сочетании с децелера-циями на кардиотокограмме. Сатурация плода при этом составляет 35% и ниже.

Приходит сравнение о том, что, когда плод испытывает тяжелую кислородную недостаточность, он как бы пытается сделать глубокий вдох, одновременно аспирируя околоплодные воды. Увеличение длительности периода выраженной гипоксии сопровождается глубокой аспирацией околоплодных вод и последующими респираторными расстройствами у плода и развитием пневмонии и гиалиновых мембран у новорожденного.

^ Синдром нарушения членорасположения и разгибания головки плода. Исходная хроническая гипоксия (FSPO₂ 40% и ниже) плода вызывает снижение его тонуса, разгибание головки, если она неплотно фиксирована во входе в малый таз, что может иметь место при дискоординированной сократительной активности матки, переношенной беременности, затяжном патологическом прелиминарном периоде, а также при той или иной диспропорции головки плода и таза матери (функционально узкий таз).

В активную фазу родов (открытие маточного зева 6—10 см), а также во втором периоде родов, когда головка плода проходит узкую часть полости малого таза, у здорового плода прекращается какая-либо двигательная активность (прежде всего — дыхательная). Биоэлектрическая активность мозга плода сходна с циклами сна у человека. Плод как бы вступает в состояние гибернации (сна?).

Прогрессирование гипоксии, снижение сатурации плода (FSPO₂ 30%) сопровождается сохранением дыхательных движений, активизацией двигательной активности по типу изолированных движений головки и конечностей. В этих клинических наблюдениях мы отмечали предлежание ручки, разгибание головки плода, а при тазовом предлежании возникает смешанное ягодичное или ножное предлежание плода.

При гипоксии плода снижение сатурации начинается с середины систолы схватки, максимально снижаясь на пике схватки, постепенно возвращаясь к нормальным значениям в паузу между схватками.

При дискоординированной родовой деятельности, когда имеет место повышение базального тонуса матки на 2 мм рт.ст. (в норме базальный тонус миометрия в активную фазу родов составляет 10 мм рт.ст.), а также высокая частота схваток (более 5 за 10 мин), маточно-плацентарный кровоток полностью не восстанавливается и через 30 мин FSPO₂ снижается до 30% и ниже (в среднем 27%). Гипоксия переходит в асфиксию плода.

Гиперстимуляция сократительной активности матки при наличии ФПН и гипоксии плода опасна развитием тяжелых ишемически-гипоксических повреждений мозга плода, а также внутриутробной аспирации околоплодными водами, так как накопление угольной кислоты (углекислоты) в крови плода приводит к возбуждению дыхательного центра и появлению ДДП.

Следует заметить, что чаще всего аспирация околоплодных вод происходит в активную фазу родов, когда продвижение головки плода отстает от темпа раскрытия маточного зева. Если при открытии шейки матки на 9—10 см головка плода все еще остается прижатой ко входу в малый таз вместо того, чтобы находиться в эту фазу родов большим сегментом во входе в малый таз, возникает очень высокий риск аспирации околоплодных вод.

Нами доказан гипоксический генез аспирации околоплодных вод, снижение тонуса и нарушение членорасположения плода, а также разгибание головки как следствие изолированных движений плода. Все это наблюдается при сатурации плода FSPO₂ от 35 до 17%.