Анорексия: психологические аспекты заболевания

Анорексия, или отсутствие аппетита, обычно сопровождается снижением массы тела и может сопутствовать очень многим заболеваниям — соматическим, эндокринным, онкологическим, неврологическим и психическим.

Больные обычно жалуются на стойкое отсутствие аппетита, тошноту, а иногда и рвоту при попытке приема пиши, на повышенную насыщаемость с чувством переполнения желудка при очень небольшом количестве съеденной пищи, на похудание. Эти основные симптомы могут быть или лидирующими и единственными симптомами, или сопровождаться многочисленными другими жалобами. Диагностика во многом зависит именно от сопутствующих симптомов.

Термин «анорексия» используется не только для обозначения конкретного симптома — сниженного аппетита, но и для названия заболевания «нервная анорексия». При нервной анорексии врач сталкивается с парадоксальной ситуацией, когда, несмотря на значительное выраженное истощение, нет жалоб на отсутствие аппетита и похудание. Эта ситуация типична для этого заболевания, которым страдают, как правило, девушки и молодые женщины. Другими словами, пациенты с нервной анорексиеи практически никогда не испытывают истинной анорексии и не жалуются на нее как симптом. Более того, их аппетит обычно повышен, но они преодолевают голод и соблюдают строжайшую диету, так как ложно убеждены в своей излишней полноте и стремятся снизить массу тела. Резко редуцированный рацион при нервной анорексии основан не на отсутствии аппетита и невозможности принимать пищу, а на нежелании принимать пищу из-за страха пополнеть.

Какие же вопросы следует задавать больным с анорексией (сниженным аппетитом) и похуданием, чтобы суметь направить обследование в правильное русло и прийти к верному диагнозу? Основные из них:

• · Как давно у Вас снижен аппетит?
• · В какой период дня Ваш аппетит максимален и минимален?
• · Что влияет сейчас и влияло раньше на Ваш аппетит, снижая его (стресс, нервное перенапряжение, жаркая погода, умственная и физическая перегрузка, курение и др.)?
• · Испытываете ли Вы чувство голода?
• · На сколько уменьшился объем принимаемой пищи?
• · Каких продуктов Вы избегаете?
• · Можете ли Вы заставить себя есть, не ощущая аппетита, если нет, то почему?
• · Бывают ли у Вас приступы повышенного аппетита с перееданием?
• · Есть ли у Вас изменение настроения (подавленность, повышенная тревожность, раздражительность, плаксивость, страхи, внутреннее беспокойство)?
• · Нарушен ли Ваш сон?
• · Изменился ли менструальный цикл?
• · Испытываете ли Вы тошноту?
• · Бывает ли у Вас рвота (самопроизвольная или искусственно вызванная)?
• · Какие лекарства Вы употребляете (слабительные, мочегонные, психотропные средства, тиреотропные препараты, травы и др.)?
• · Курите ли Вы?
• · Употребляете ли алкоголь, наркотики?
• · Похудели ли Вы? На сколько килограммов?
• · Сколько килограммов Вы хотите прибавить?
• · Насколько активный образ жизни Вы сейчас ведете (степень физической нагрузки)?
• · Соблюдаете ли режим дня?
• · Какие попытки Вы делали для повышения аппетита?
• · Соблюдали ли Вы или соблюдаете ли какую-нибудь диету?
• · Бывают ли у Вас боль в животе, отрыжка, изжога, горечь во рту?
• · Есть ли изменения стула?
• · Бывают ли у Вас головокружение, обморочные состояния?
• · Изменилось ли и как Ваше зрение?
• · Не беспокоит ли Вас интенсивная, частая головная боль?
• · Испытываете ли Вы слабость, повышенную утомляемость?
• · Какими заболеваниями Вы болели в последние годы?
• · Испытываете ли Вы периодически одышку, тахикардию, повышенную потливость, озноб, бывает ли повышение температуры тела, постоянный кашель?
• · Находились ли Вы последний год в выраженных стрессовых ситуациях, связанных с личной жизнью, работой, учебой?

Это минимальный перечень вопросов, которые необходимо задать больному с анорексией и сниженной массой тела. Большое количество вопросов связано, прежде всего, с широким кругом заболеваний, при которых анорексия и похудание могут быть ведущими симптомами. Учитывая характер ответов на эти вопросы, назначается детальное конкретное обследование: легких, ЖКТ, эндокринной или гинекологической сферы, ЦНС и др. Однако независимо от жалоб больного и ответов на вопросы есть необходимый минимум обследования, который обязательно надо провести любому больному с анорексией и выраженным похуданием. Это:

• · общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);
• · общий анализ мочи;
• · гормональные исследования (уровень кортизола, соматотропного (СТГ) и тиреотропного (ТТГ) гормонов, Т₃, Т₄);
• · сахарный профиль;
• · рентгенологическое исследование легких, турецкого седла.

Заболевания, которые приводят к анорексии и похуданию, весьма многочисленны:

• · злокачественные новообразования, практически любого характера и локализации;
• · эндокринные заболевания — сахарный диабет типа 1, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм;
• · хронические инфекции;
• · кишечный гельминтоз;
• · наркомания и алкоголизм;
• · заболевания ЖКТ; особенно нарушенное всасывание;
• · интоксикации;
• · депрессия;
• · невротические расстройства тревожно-фобического характера;
• · нервная анорексия.

При анорексии и снижении массы тела после исключения соматических заболеваний и заболеваний периферических эндокринных желез, врач чаще всего думает о пангипопитуитаризме или синдроме Симмондса-Шихена (некроз гипофиза, развившийся в результате массивного послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, — синдром Шихена; некроз гипофиза, произошедший в результате послеродового сепсиса, — синдром Симмондса). Однако в последние десятилетия в связи с улучшением акушерской помощи эта причина пангипопитуитаризма встречается значительно реже.

Ишемический некроз гипофиза может развиваться и на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет, височный артериит, серповидноклеточная анемия, эклампсия, тяжелый авитаминоз. У этих больных явления гипопитуитаризма развиваются редко и носят стертый характер. Следует помнить и о такой возможной причине гипопитуитаризма, как гемохроматоз, при котором функция аденогипофиза снижается почти в 50% случаев в результате отложения железа в гипофизе.

Достаточно редкой причиной гипопитуитаризма могут быть иммунологические нарушения при злокачественной анемии.

Одна из более частых причин гипопитуитаризма — объемные процессы, воздействующие на гипофиз. Это первичные опухоли, локализующиеся в турецком седле (хромофобная аденома, краниофарингиома), параселлярные опухоли (менингиома, глиома зрительного нерва), аневризма внутричерепных ветвей внутренней сонной артерии. Поэтому врачу, встречающемуся с клиникой гипопитуитаризма, необходимо в первую очередь исключить объемный процесс и определить его характер.

Одной из наиболее частых причин пангипопитуитаризма является предшествующая лучевая терапия носоглотки и турецкого седла, а также нейрохирургическое вмешательство.

Редки в настоящее время такие ранее классические причины гипопитуитаризма, как туберкулез и сифилис.

Явления гипопитуитаризма могут встречаться при хронической почечной недостаточности. Однако они тоже редки, неярко выражены и обычно проявляются лишь снижением функции гонадотропинов. Достаточно часто не удается выявить конкретную причину гипопитуитаризма и тогда пользуются термином «идиопатический гипопитуитаризм». Перечисленные варианты относятся к первичному гипопитуитаризму вследствие отсутствия или ослабления секреции гормональных клеток гипофиза.

Причины вторичного гипопитуитаризма, обусловленного дефицитом стимулирующих влияний гипоталамуса на секрецию гипофизарных гормонов, следует разделить на две группы:

• 1. Разрушение ножки гипофиза при тяжелых травмах (перелом основания черепа), при сдавлении ножки параселлярной опухолью или аневризмой, при ее повреждении в результате нейрохирургического вмешательства.
• 2. Поражения гипоталамуса и других отделов ЦНС: опухоли первичные и метастатические, лимфома, лейкоз, саркоидоз, у больных с длительной комой, токсические поражения.

Значительно чаще врач сталкивается с гипопитуитаризмом, вызванным предшествующим применением гормональных препаратов, в первую очередь длительным лечением глюкокортикоидами и половыми стероидами, длительным применением оральных контрацептивов. Клиническая картина пангипопитуитаризма определяется недостаточностью гонадотропинов с явлениями гипогонадизма; состоянием тиреоидной недостаточности, вызванной снижением секреции ТТГ; недостаточностью АКТГ, проявляющейся снижением функции коры надпочечников; снижением функции СТГ, которая проявляется нарушением толерантности к углеводам в результате гипоинсулинемии и задержкой роста у детей; гипопролактинемией, которая вызывает отсутствие послеродовой лактации. Все перечисленные проявления при пангипопитуитаризме присутствуют одновременно. При частичном гипопитуитаризме наблюдается преимущественно изолированный дефицит той или иной функции аденогипофиза. анорексия нервный физиологический питание Следует особо подчеркнуть, что при всех перечисленных вариантах первичного и вторичного пангипопитуитаризма анорексия и кахексия не являются ни ведущими, ни основными его признаками! Явления пангипопитуитаризма могут протекать на фоне нормальной и даже несколько повышенной массы тела. Если имеет место выраженная кахексия, надо прежде всего исключить соматические заболевания, заболевания первичных эндокринных желез, у молодых — пограничное психическое заболевание — нервную анорексию.

Чаще всего врач сталкивается с аноректической реакцией у больных с невротическим расстройством тревожно-фобического характера. Это одна из наиболее частых причин снижения аппетита и снижения массы тела. Мы остановимся на преморбидных условиях, когда снижение массы тела и аноректические реакции выходят на первый план в клинической картине невротических расстройств. Преморбидные особенности заключаются в основном в специфике конституционально обусловленной гипоталамической дисфункции у этих лиц. Она проявляется астенической конституцией, привычной аноректической реакцией на стресс, нередко в сочетании с тошнотой и рвотой, синдромом предменструального напряжения, поздним установлением менструального цикла и нередко его нерегулярностью, спецификой вегетативного реагирования (гипотония, вестибулопатия, липотимические состояния, тахикардия, повышенная потливость). Эти лица всегда имели сниженный аппетит, повышенную насыщаемость и были худощавы.

При возникновении тревожно-фобического расстройства конституциональные особенности функционирования гипоталамической области декомпенсируются и переходят из субклинической в клиническую форму: аноректическая реакция становится постоянной и более яркой, попытка есть при отсутствии аппетита приводит к тошноте и рвоте, масса тела начинает прогрессивно снижаться, усугубляются или появляются нарушения менструального цикла. С прогрессированием похудания тревожно-фобические проявления стушевываются и на первый план выступают астенические реакции по типу панастении, усиливается вегетативная дистония. Характерно присоединение вторичного гастрита, энтероколита, диспепсии, что нарушает всасывание и без того скудной пищи и, соответственно, приводит к прогрессированию похудания. Следует подчеркнуть, что похудание в рамках невротического расстройства практически никогда не достигает степени кахексии.

Для дифференциальной диагностики крайне важно не только выявить невротическое расстройство тревожного характера, но и определить указанные особенности преморбида. В анамнезе у этих больных можно обнаружить неоднократные попытки повысить массу тела: прием витаминов, биологических стимуляторов, периоды высококалорийной диеты. Снижение массы тела идет параллельно нарастанию тревожного расстройства. Главное в лечении этих больных ликвидировать тревожно-фобическое расстройство, используя психотерапию и психофармакотерапию. После коррекции расстройства аппетит и масса тела восстанавливаются. Одновременно с основным лечением назначают активную витаминотерапию: препараты группы В, Е, А, аскорбиновую кислоту, курс инъекций алоэ, АТФ, препараты элеутерококка, лимонника и женьшеня, подбирают высококалорийную легкоусвояемую диету, рекомендуют частое дробное питание, длительное пребывание на свежем воздухе.

Снижение аппетита может быть одним из симптомов депрессии и сопровождаться значительным снижением массы тела. В этих случаях снижение аппетита сочетается с другими симптомами депрессии: сниженное настроение, угнетенность, подавленность, низкая самооценка, утрата интересов и возможности получать удовольствие, нарушения сна (раннее утреннее пробуждение),.

пессимистическое отношение к своему будущему и т. д. Трудности в диагностике депрессии заключаются в том, что в терапевтическом стационаре врач нередко сталкивается с атипично протекающей соматизированной (маскированной) депрессией. В таких случаях собственно симптомы депрессии скрыты за многочисленными соматическими и вегетативными жалобами. Заподозрить депрессию должны следующие проявления болезни:

• 1. Многочисленность, противоречивость, изменчивость жалоб, которые не укладываются в картину конкретного соматического заболевания.
• 2. Несоответствие жалоб больного объективным данным при осмотре или дополнительных методах обследования.
• 3. Раннее утреннее пробуждение — на 2−3 ч раньше обычного.
• 4. Сниженный аппетит с резким уменьшением количества принимаемой пищи и связанное с этим значительное и быстрое похудание за последние месяцы.
• 5. Пик плохого самочувствия в утренние часы и некоторое улучшение его к вечеру.
• 6. Чувство выраженной усталости, которое не следует за какой-либо деятельностью, а предшествует умственной или физической нагрузке, т. е. возникает независимо от нее.

Анорексия — достаточно частый симптом депрессивных состояний, причем ее выраженность прямо зависит от степени депрессии. Выраженная анорексия и снижение массы тела обычно характерны для тяжелой депрессии, которая не вызывает диагностических сложностей. При выявлении суицидальных мыслей или попыток, продуктивной симптоматики, выраженной депрессии с социальной дезадаптацией консультация психиатра необходима. При грамотном лечении антидепрессантами вслед за снижением депрессивной симптоматики восстанавливаются и витальные функции организма, в частности аппетит и масса тела.

Если выраженное похудание развивается у девочек пубертатного периода и у молодых женщин, его всегда требуется дифференцировать от нервной анорексии, которая характерна для этого контингента.

Клиническая картина нервной анорексии определяется, прежде всего, недовольством своей внешностью: убежденностью в излишней полноте, страхом перед возможным ожирением, выраженным стремлением к снижению массы тела. Поведение направлено на похудание в виде самоограничения в питании (строгая диета, периоды полного голодания), интенсификации физической активности (изнуряющие физические упражнения до Зч и более в день), прием слабительных, мочегонных, аноректических препаратов, пищевых добавок для снижения массы тела, частое использование клизм, искусственная рвота после приема пищи. Обычно отмечается весьма интенсивное похудание с потерей 15% и более первоначальной массы тела, нарушается менструальный цикл, в начале похудания в виде олигоили опсоменореи, а затем и стойкой аменореи. Больные нередко доходят до кахексии крайней степени. Наблюдаются и случаи со смертельным исходом. Возможна и внезапная смерть от остановки сердца, в результате страдания сердечной мышцы, которая может произойти и в предкахектическои стадии. Следует обратить внимание врача на то, что приемы похудания больные искусно скрывают от врачей и родителей. Выявить самостоятельно применяющиеся больными мероприятия для похудания бывает достаточно сложно. В динамике нервной анорексии выделяют несколько периодов:

• 1. Первый, когда формируется недовольство собственной внешностью, но планомерная попыта снижения массы тела еще не предпринимается.
• 2. Собственно аноректический, для которого свойственны активные меры с целью снижения массы тела.
• 3. Кахектический, при котором снижение массы тела достигает критического уровня, возникают вторичные соматоэндокринные расстройства и явления вторичного пангипопитуитаризма.
• 4. Редукция нервной анорексии в связи с успешной терапией.

Еще раз следует подчеркнуть, что собственно истинной анорексии как симптома нет ни на одном этапе нервной анорексии, за исключением последнего — кахектического.

Нервную анорексию относят к пограничной психической патологии. Врач общей практики, заподозрив данное заболевание, никогда не должен лечить его самостоятельно. Больные с нервной анорексией подлежат лечению и наблюдению у психиатра или психоневролога. Чаще всего бывает необходимо стационарное лечение, во время которого в первую очередь больным налаживают адекватное питание и проводят общеукрепляющую терапию и только после этого или одновременно с этим проводят курсы лечения психотропными препаратами и психотерапией. Никогда не следует пытаться назначать заместительную гормональную терапию для нормализации менструального цикла при имеющемся дефиците массы тела. В первую очередь следует восстановить массу тела и только затем, при условии, что менструальный цикл не нормализуется самостоятельно, можно назначать гормонотерапии.