Медико-социальные аспекты важнейших заболеваний

В XX столетии значительные успехи достигнуты в выживании человечества. Смертность населения в целом уменьшается, средняя ожидаемая длительность жизни значительно повышается. Этот процесс неравномерно распространяется по отдельным странам мира. В развитых странах мира наблюдается «неэпидемический тип патологии», одним из признаков которого является то, что большинство населения многих стран умирает по причинам, которые связаны с хроническими неэпидемическими заболеваниями (ХНЗ): болезнями системы кровообращения (БСК) и злокачественными новообразованиями (3Н). Значительную частицу составляет смертность от травм, повышается смертность от психических расстройств. Это так называемые «болезни цивилизации» .

В странах, которые развиваются, большинство населения умирает по причинам, связанным с инфекционными и вирусными заболеваниями — «эпидемический тип патологии» .

Есть страны, которые занимают промежуточное положение и имеют «промежуточный тип патологии', где значительная смертность от хронических неэпидемических заболеваний граничит с высокими уровнями от инфекционных и вирусных болезней.

Трансформация патологии населения мира привела к тому, что большинство инфекционных болезней, которые составляли основную причину потерь населения мира, уступили свое место «молчаливым убийцам XX столетия» — хроническим неэпидемическим заболеванием. Среди них выделяют важнейшие, значение которых непрестанно растет. К важнейшим заболеваниям относят болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы, психические расстройства, наркомании, туберкулез и СПИД.

Большинство БНЗ болезней обусловлено развитием цивилизации, их значение по прогнозу будет в XXI веке возрастать. Медико-социальное значение важнейших заболеваний обусловлено ростом их роли в структуре заболеваемости и смертности населения мира, ведущим местом в инвалидизации, что показывает рост потребности в специализированной медицинской помощи и повышение расходов на здравоохранение общества и личности. Общие причины и механизмы возникновения и распространения БНЗ общие, универсальные, касаются всего человечества. Формируется феномен «социальной дезадаптации», вследствие чего возникают болезни и отклонения в социальном поведении.

Универсальные общие факторы возникновения «болезней цивилизации и социальной дезадаптации» состоят в том, что человек создал новую, необычную для физиологических процессов организма среду, вследствие гипертрофированной или бесконтрольной физической и социальной деятельности, которая приводит к патологическим нарушениям в ее организме.

Первоочередное, негативное значение при развитии цивилизации приобретают социальные факторы:

• * изменения особенностей питания;
• * загрязнение атмосферного воздуха, почвы, воды;
• * радиационное загрязнение;
• * изменение ритмов жизни, переутомление, нервное напряжение вследствие повышения темпов жизни вообще, а также на производстве;
• * гиподинамия;
• * избыточная технизация и информатизация, которые влияют на физическое и психическое здоровье человечества.

Но, нужно заметить, проблема состоит не в фатальности развития дезадаптации, а в сложности предупреждения нарушений механизма адаптивных реакций при конкретных болезнях. Это возможно только на основании комплексного изучения роли различных факторов риска, патогенеза развития болезней, широкомасштабных социально-гигиенических исследований различного уровня и повышении ответственности каждого за свое здоровье. заболеваемость травматизм медицинский канцероген Основными болезнями, которые в большей мере, чем все другие изменили, тип патологии населения мира есть болезни системы кровообращения (БСК, IX класс болезней по МКХ-10). Наибольшее значение среди них имеют ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), церебро-васкулярная болезнь (ЦВБ).

Рост смертности всех БСК в развитых странах начался в 60−70-те годы, сегодня наблюдается стабилизация уровня в отдельных группах населения и странах. В 70-х годах, в странах так называемой «семерки», смертность от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, мозговых инсультов начала снижаться на 1−3% в год. И в наше времени это снижение продолжается. В странах Восточной и Центральной Европы улучшения такого не наблюдается.

Достаточно высоким есть и уровень смертности. Хотя намечается некоторая тенденция к снижению за последние годы, прирост этого показателя в 1997 году сравнительно со 1990;м составляет 32%.

Показатель смертности от БСК формируется, главным образом, за счет смертности от ишемической болезни сердца и церебро-васкулярної патологии.

Причинами, которые приводят к резкому повышению заболеваемости и смертности от ХСК среди населения, есть изменения в социально-экономических отношениях, социальном положении различных прослоек общества, а также обнищания, ослабления организационных профилактических мероприятий, распространения вредных привычек и нездорового способа жизни.

В различных регионах Украины есть отличия в структуре поражения населения БСК, которое связано как с половозрастной структурой населения, так и с действием социально-экономических факторов, особенно способа жизни.

Большую роль играет экологическая ситуация в отдельных регионах, о чем свидетельствует рост смертности от БСК среди пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС. Ежегодно растут показатели распространенности БСК среди ликвидаторов аварии. Они значительно превышают показатели, характерные для взрослого населения Украины.

В структуре заболеваемости населения Украины на БСК в течение последних 10 лет первые три места занимают гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВБ).

Наибольшего значения с каждым годом приобретает ГБ, которая растет быстрее, чем ИБС и ЦВБ. Заболеваемость по ГБ в 1997 году составляла 115,4 на 100 тыс. населения (выше, чем в 1996 году, на 34,3%); заболеваемость по ИБС повысилась на 6,6%, а ЦВБ — на 12,2%.

Возникновение ГБ связано с повышенным артериальным давлением (АД). По оценкам экспертов Украинского научно-исследовательского института кардиологии им. М. Д. Стражеского (1995 г.), в Украине почти 13 млн. людей имеют повышенный АД, но знают об этом только 62%, а лечатся только 23,2%.

Как известно, развитие артериальной гипертензии (а в определенной степени и характер ее течения), связанное с наследственностью, психоэмоциоными перегрузками, нерациональным питанием (перееданием, избыточным применением пищевой соли, насыщенных жиров, недостачей в еде кальция и магния), ожирением, недостаточной физической активностью, курением, злоупотреблением алкоголем.

Одним из важнейших факторов риска развития артериальной гипертензии является психоэмоциональный стресс, который активизирует прирожденные физиологические механизмы (определенные возбуждаемые структуры центральной нервной системы, симпатичный участок вегетативной нервной системы), увеличивает выброс катехоламинов, сужает сосуды, повышает уровень сахара, холестерина, артериальное давление. Включение этих механизмов у предков сопровождалось мускульным «разряжением», которое содействовало снятию нервного перенапряжения. Условия жизни современного человека изменились, за стрессовыми ситуациями «разряжение» не наступает. Создаются условия для развития невроза, артериальной гипертензии, атеросклероза.

Независимо от наличия или отсутствия субъективных симптомов заболевания повышенное артериальное давление приводит к поражению таких важных органов, как сердце, мозг, почки, глаза, сосуды, содействует развитию атеросклероза, ишемической болезни сердца (в том числе инфаркта миокарда), сердечной и почечной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения.

Издавна доказана взаимосвязь развития артериальной гипертензии и увеличение массы тела (ожирение). Ожирение значительно ухудшает течение и прогноз артериальной гипертензии. Большого внимания предоставляют также и физической активности.

Основной тенденцией заболеваемости на БСК, кроме повышения их уровня, есть еще и значительное «омолаживание». Случаи инфаркта и инсульта все чаще случаются в молодом возрасте, особенно у мужчин. У людей с повышенным АД в 3−4 раза чаще возникает. ИБС и в 7 раз — ЦВБ БСК существенно влияют и на заболеваемость с временной потерей работоспособности.

Как свидетельствуют исследование Украинского научно-исследовательского института кардиологии им. М. Д. Стражеского, экономические убытки, обусловленные временной неработоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью от АД, ИБС и ЦВБ, в 1996 году в Украине превысили 2 млрд. грн.

В Украине, как и во многих развитых странах, БСК является основной причиной первичной инвалидности взрослых, а также ведущей причиной инвалидности населения трудоспособного возраста.

Уровень первичной инвалидности от БСК в 1997 году по сравнению с 1996 годом снизился, а в население трудоспособного возраста вырос и составил 11,6 и 19,6 случаев на 10 тыс. среди всего населения; 60,6 случаев на 10 тыс. и 55,1 случаев среди трудоспособного населения. В структуре причин первичной инвалидности взрослых в 1997 году 32,4% занимают БСК.

Высокие равные инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, предопределяют большие расходы на социальное содержание инвалидов, их трудоустройства, лечение и реабилитацию. Значительная часть инвалидов среди мужчин имеет группу I, больше половины — II группу. Показатели несколько меньшие среди женщин. Прогнозируется дальнейший рост инвалидизации вследствие БСК.

Таким образом, основными особенностями БСК в Украине являются:

• * рост смертности от ХСК при снижении этого показателя в странах Европейского региона;
• * северо-восточный вектор распространения патологии;
• * высший уровень и темпы роста смертности среди сельского населения, «омолаживание» контингентов больных;
• * ведущая роль БСК в инвалидизации населения;
• * значительный уровень заболеваемости, а также заболеваемости с временной потерей работоспособности, особенно у мужчин трудоспособного возраста.

Все эти существенные особенности предопределяют рост медико-социального значения болезней системы кровообращения в Украине, которое связано с :

• * ведущей их ролью в смертности;
• * большими экономическими убытками общества от распространения преждевременной смерти;
• * средствами, которые расходуются на диагностику, лечение, реабилитацию больных;
• * высокими уровнями инвалидизации.

Опыт 27 развитых стран мира (США, Япония, Канада) с внедрением широкомасштабных кардиологических профилактических программ, направленных на уменьшение влияния факторов риска возникновения БСК, свидетельствует о том, что ведущим среди них является изменение способа жизни:

• * сбалансированное питание в соответствии с энергетическими затратами организма с достаточным количеством ненасыщенных липидов;
• * устранение вредных привычек (курения табака);
• * поддерживание нормального артериального давления.

Все эти факторы являются управляемыми. Внедрение профилактических программ с устранением их действия в ряде городов Литвы и России свидетельствует о возможности снижения распространения и смертности от БСК на 30−40%.

В современный период реформирования государственной системы здравоохранения первичная профилактика, которая базируется на формировании здорового способа жизни населения, устранении действия факторов риска, является наиболее актуальной. Предусматривается, что внедрение «Программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине» может за 10−12 лет снизить смертность от инсультов на ЗО %, а от ишемической болезни — на 10%.

Система организации лечебно-профилактической помощи больным на ХСК в Украине имеет разветвленную инфраструктуру, которая включает не больничное (кардиологические кабинеты поликлиник, кардиологические диспансеры, специализирована скорая помощь), больничное (кардиологические отделения с блоками реанимации и интенсивной терапии, кардиологические центры) и санаторно-курортное звено. Высококачественная высококвалифицированная кардиологическая помощь предоставляется в ведущих научных центрах: Украинском научно-исследовательском институте кардиологии им. М. Д. Стражеского, научно-исследовательском институте сердечно-сосудистой хирургии АМН. Позитивное значение имеет и организация специализированного санаторно-курортного лечения реконвалесцентов.

На первом этапе предоставления специализированной диагностической лечебной помощи этой группе больных в кардиологический кабинет поликлиники их направляют заведующие терапевтических отделений городской или районной поликлиник, участковые терапевты, врачи сельских амбулаторий или фельдшера ФАПов.

Если больным сельским жителям в течение 3−5 дней не удается установить заключительный диагноз и подобрать адекватное лечение, то их направляют на консультацию к кардиологу поликлинического отделения областного кардиологического диспансера. Детализация вопроса предоставления высококачественной квалифицированной помощи при БСК в Украине изложена в подразделении 6.2 «Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению» .

Организация адекватной помощи больным в значительной степени зависит от раннего выявления патологии, что оговорено уровнем квалификации кардиологов, врачей общего профиля, терапевтов, качеством медицинских осмотров, уровнем медицинской культуры населения. Раннее выявление патологии и ранняя госпитализация предупреждают прогрессирование и осложнение патологии. Учитывая частое бессимптомний течение этой болезни, необходимо время от времени измерять артериальное давление, как взрослым, так и детям. При нормальных его значениях контрольные измерения следует проводить раз на полгода, а по возможности и чаще.

На ранних стадиях для предупреждения прогрессирования болезни большое значение имеют оздоровительные мероприятия: нормализация режима труда и отдыха, рациональное питание, здоровый способ жизни, санаторно-курортное лечение.

Для значительной части больных основное значение приобретают стационарно — заменяющие формы предоставления медицинской помощи, особенно дневные стационары (ДС). На втором этапе стационарная помощь предоставляется в специализированных кардиологических отделениях, клиниках высших медицинских учебных заведений, научно-исследовательских институтов и тому подобное. Уровень госпитализации больных на БСК в Украине с 1990 по 1997 год снизился (от 3,4 до 2,8 на 100 взрослых и подростков), что является следствием широкого распространения стационарно — заменяющих форм предоставления медицинской помощи, повышения качества не больничной помощи, диспансерной работы и тому подобное.

Предоставление больным на БСК стационарной помощи в Украине базируется на развитии широкой инфраструктуры специализированных кардиологических отделений. Они есть в составе городских, областных больниц, в том числе клинических. Временные штатные нормативы предусматривают: одну должность врача кардиолога — реаниматолога на 6 кроватей; одну должность врача кардиолога на 20 кроватей; один палатный круглосуточный пост на 15 кроватей (одна медицинская сестра); одну должность фельдшера на 40 кроватей в специализированных отделениях для больных с инфарктом миокарда, а в составе неспециализированных отделений — одну должность на 25 кроватей.

Требуют внедрения новые методы диагностики и лечения БСК. С целью изучения факторов влияния на возникновение и течение БСК за последние 25 лет в мире были проведены специализированные широкомасштабные исследования, которые содействовали совершенствованию методов лечения ИБС, острого инфаркта миокарда и ГБ.

В последнее временем установлена наследственная склонность относительно некоторых важнейших неэпидемических заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертензии). Поэтому при общей и специализированной медицинской помощи предлагается также использовать подход, ориентированный на семью. Он особенно эффективный в странах с высоко развитой инфраструктурой системы здравоохранения, где есть заведения генетического консультирования и подготовленные кадры с медицинской генетики.

Современные мероприятия, которые должны повлиять на предотвращение БСК и эффективность их лечения в Украине:

• * своевременная ранняя, максимально донозологическая диагностика БСК;
• * повышение уровня медицинской культуры населения и усиления внимания к своему здоровью;
• * широкое внедрение основ здорового способа жизни;
• * внедрение интенсивных медицинских технологий лечения и реабилитации больных;
• * улучшения взаимодействия органов здравоохранения с органами образования в реализации профилактических программ для различных слоев населения, детей, подростков и молодежи с целью предотвращения действия факторов возникновения БСК.

Устранение действия факторов риска БСК является перспективным направлением похорошевшие здоровье населения, потому что, как свидетельствуют исследование последнего десятилетия, много из них является общими факторами возникновения важнейших болезней.

Изучение основных факторов риска возникновения болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и других хронических привело к необходимости создать комплексную программу профилактики БНЗ, которая должна включать такие разделы:

I. санитарно — гигиенический — первичная профилактика влияния факторов риска;

II. социально — экономический — развитие медицинских заведений, кадров, проведения оздоровительных мероприятий и тому подобное;

III. санитарно — образовательный — формирование здорового способа жизни.

Первый и второй разделы реализуются усилиями и мероприятиями со стороны государства, инфраструктурой санитарно-эпидемиологической службы, выделением средств на развитие лечебно-профилактических заведений и тому подобное, третий через общегосударственные программы.

Соответствующие программы гигиенического воспитания должны внедряться, по меньшей мере в подростковом возрасте, если не раньше. Принимая во внимание более высокие показатели смертности человек, в программах первичной и вторичной профилактики следует также выделять, как фактор риска, пол. Они должны учитывать региональные отличия смертности от БСК. Третий этап профилактики БСК должна предусматривать похорошевшие предоставление специализированной лечебно-профилактической помощи, предупреждения хронизации, осложнений и инвалидизации больных.

Внедрения многофакторних профилактических программ, новых методов диагностики, лечение и реабилитации больных на БСК, позволяют надеяться на похорошевшие показателей заболеваемости, смертности в Украине, как это зарегистрировано в Японии, США, Франции, Швеции, Финляндии, других развитых странах мира.

Социально-медицинское значение злокачественных новообразований определено в первую очередь тем, что они являются второй причиной смерти населения развитых стран мира.

Проблема 3Н заострилась во второй половине XX столетия, хотя сведения о смерти от опухолей историки находили еще в давность. Быстрыми темпами распространения этой патологии началось после второй мировой войны. За данными ВООЗ в последние 50 лет смертность от 3Н повысилась во всем мире. В 90-х годах только в наиболее развитых странах от 3Н ежегодно умирало 140,0−150,0 человек на 100 тыс. населения.

Основными последствиями распространения 3Н являются расходы и потери различных стран в социальной и материальной сферах общества, семьи и каждого отдельного человека.

Общественные последствия обусловлены экономическими потерями (прямыми и теми, что опосредованными), изменениями демографических (повышение демографической нагрузки, сокращение среднего возраста жизни) и биологических показателей (средняя ожидаемая длительность жизни, потеря лет жизни).

Прямые потери составляют только 20% от всех и касаются средств на диспансеризацию, обследование, лечение и реабилитацию больных; подготовку специалистов-онкологов, развертывание сети онкологических заведений, медицинское оборудование, социальное обеспечение и тому подобное. Расходы направлены на предупреждение инвалидизации, снижение смертности и тому подобное, т. е. они, являются «выгодными» затратами.

Опосредованные потери составляют до 80% всех расходов общества, связанных с 3Н. Это ожидаемые потери, обусловленные преждевременной смертностью населения в дои трудоспособном возрасте (максимальными являются потери общества от 3Н детей), оплатой больничных листков со временной неработоспособности и содержанием инвалидов.

Влияние 3Н на семью многоплановый — это снижение дохода, распад семьи, сиротство, вдовство, потери престижа, достатка.

Много исследований посвящено изучению группы факторов, которые содействуют заболеваемости и смертности на злокачественные новообразования. Современные представления об их возникновении связывают с комплексом экзои эндогенных факторов, действие которых усиливается (темпы индустриального развития стран, техногенная и информационная перегрузка, загрязнение окружающей среды — «экологический кризис», распространение канцерогенов, вредные привычки и тому подобное).

Основными факторами риска возникновения новообразований, ведущие ученые различных стран мира считают канцерогены (как химические, так и физические), вирусные агенты и наследованную генетическую склонность. В последнее временем преобладает комплексная теория — считают, что сочетание действия комплекса факторов риска играет решающую роль в возникновении патологии конкретного лица.

Различные нозологические формы злокачественных новообразований отличаются степенью социально-экономических затрат, о чем свидетельствуют показатели влияния каждой формы опухолей на среднюю ожидаемую длительность жизни (СОДЖ) и экономические затраты. СОДЖ больше всего сокращается вследствие смерти от злокачественных новообразований легких, желудка, лимфатической и кроветворной системы (у мужчин) и молочной железы, шейки матки, желудка (у женщин). Женщина, умершая от 3Н, теряет 19,1 лет жизни, а мужчина — 17,3. Отдельные нозологические формы и локализации предопределяют сокращение СОДЖ на 17−28 лет, максимальные потери характерные для новообразований костей и соединительной ткани.

Влияние злокачественных опухолей на здоровье населения определяется также на показателях инвалидности и смертности. По прогнозам в отдельных регионах мира, в Украине также, уровни заболеваемости, инвалидности и смертности будут расти. Смертность от 3Н имеет половозрастные особенности, она повышается с возрастом и достигает максимальных уровней у 75−79 лет.

В общем, по данными ВООЗ, в течение последних 20 лет снизилась смертность мужчин от рака органов пищеварения, женщин — от раку шейки матки, повысилась от раку органов дыхания.

Заболеваемость в целом имеет такие половозрастные особенности: в возрасте до 50 лет она выше у женщин, а после 50-ти — у мужчин. 3Н занимают второе место в структуре инвалидности населения Украины. Удельный вес отдельных злокачественных новообразований в структуре инвалидности составляет 20−29%.

В развитых странах, в первую очередь в США, с 1992 года имеет место тенденция к стабилизации и снижению уровня смертности от всех форм новообразований на 3% в течение года, который приводит к увеличению количества лиц детского и трудоспособного возраста и более интенсивного накопления контингентов больных старшего трудоспособного возраста. Экспертная оценка этого явления не однозначная. Преимущества от снижения смертности (экономические, социальные, медицинские, психологические и тому подобное), разработка новых методов реабилитации инвалидов с максимальным включением в социум и использованием резервов их работоспособности на основании новых технологий позволяют положительно оценивать прогресс медицины в лечении больных злокачественными новообразованиями.

В Украине заболеваемость населения по 3Н растет с 1990 года. Показатель впервые зарегистрированных случаев составляет 314,4 на 100 тыс. всего населения, для городских жителей 312,9, а для сельских — 317,7 на 100 тыс. (1997 г.). В 1998 году — 316,5 и 318,0 и 313,4; а в 1999 году — 317,2 и 315,9 и 320,0 соответственно.

Уровень заболеваемости имеет выраженные региональные различия (табл. 2). Высокий уровень в южных областях (Одесской, Херсонской) обусловлен влиянием климатических условий (мощностью солнечного излучения, количеством солнечных дней в течение года), а также широким распространением вредных привычек среди обитателей региона. Традиционно высокие уровни и смертности в Кировоградской области. Минимальные уровни заболеваемости регистрируют в западных областях Украины — Закарпатской, Ивано-Франковской, Черновицкой и Тернопольской (от 216,0 до 243,0 на 100 тыс. соответствующего населения). В 1998 и 1999 годах тенденции не изменились.

Уровень заболеваемости непрестанно повышается, что ведет к накоплению контингента больных, их количество в Украине в 1999 году превышало 75 тыс. лиц.

Структура заболеваемости имеет половые особенности. На первом месте у мужчин рак легких, желудка, кожи, а у женщин преобладает рак молочной железы, на втором месте — рак кожи, на третьем — желудка.

Уровни заболеваемости отдельных возрастных групп, как у мужчин, так и у женщин отличаются. Наиболее высокие уровни наблюдаются в возрастной группе 75−79 лет, хотя резкий рост начинается с 40−44 лет.

Отдельные нозологические формы опухолей имеют различную динамику: при устоявшемся росте поражения населения раком щитовидной железы, растут рак передміхурової железы, мочевого пузыря, молочной железы, тела матки (темпами 3−5% за последний год). Снижается уровень заболеваемости на рак ротовой полости, губ, трахеи, бронхов, легких (что наиболее реально связанное со снижением профилактических флюорографических осмотров населения).

Распространенность заболеваний среди городских жителей Украины имеет несколько более высокий уровень по сравнению с сельским населением почти во всех областях.

В течение 90-х лет заболеваемость детского населения по 3Н значительно выросла. Особенно высокий темп прироста наблюдался в 1997 году. Наивысшие уровни в г. Севастополе, Черкасской, Днепропетровской областях, где показатели превышают средний уровень по Украине в 1,5−2 раза.

Структура онкологической заболеваемости у детей имеет свои особенности. Первое место занимают злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей, на которые приходится 46,1% всех заболеваний. Наивысший уровень заболеваемости зарегистрирован у детей по острым лейкозам в Харьковской, Ивано-Франковской и Черниговской областях.

У детей часто случается рак щитовидной железы — он имеет наивысшие показатели в областях, которые наиболее пострадали вследствие аварии на ЧАЭС (Черниговская, Житомирская, Киевская).

Онкозаболеваемость вообще, и особенно среди детского населения, является чувствительным индикатором изменений окружающей среды, чем и объясняется уровень и темп поражения детей в Украине.

В структуре причин смерти — новообразования занимают второе место. В 1997 г. они обусловили 14,6% мужских и 11,0% женских смертей. Уровень смертности от них повышался до 1995 года, а после начал снижаться. Смертность по этой причине растет от большинства локализаций рака на Украине быстрее, чем в странах Западной Европы, которая существенно влияет на разрыв между нашим государством и развитыми странами мира.

Смертность от 3Н имеет региональные различия. Максимальные уровни зарегистрированы в юго-восточных (Одесская, Херсонская, Николаевская, Луганска, Донецка, Днепропетровска, Запорожская) и областях других регионов с высокой степенью старения населения (Черниговская, Черкасская, Кировоградская).

Смертность от новообразований у мужчин растет более значительными темпами, чем у женщин в большинстве областей Украины, ей присущи различия между городским и сельским населением.

Основными социально-гигиеническими особенностями злокачественных новообразований в Украине являются:

• * непрестанный рост показателей смертности и заболеваемости с 1990 до 1995 года при темпе среднегодового прироста 2,7−4,8%, большая их распространенность в юго-восточных областях;
• * прирост этих показателей среди мужчин выше, чем среди женщин;
• * «омолаживание» контингента больных;
• * половозрастные разногласия структуры заболеваемости по отдельным нозологическим формам.

Основными проблемами являются недостаточно ранняя диагностика (при многих нозологических формах заболевания выявлялись в 3−4 стадии), «омолаживание» (быстрыми темпами нарастает поражение детского населения раком щитовидной железы, половых органов, костно-мышечной системы), рост инвалидности населения.

Организация лечебно-профилактической помощи больным 3Н в Украине опирается на разветвленную инфраструктуру заведений здравоохранения. Учет и анализ заболеваемости и смертности в Украине осуществляют 46 онкологических диспансеров, в том числе 25 областных и 2 городских — (город Киев и город Севастополь), онкологические кабинеты поликлиник, женских консультаций и Украинский НИИ онкологии и радиологии.

Система учета онкологических болезней в Украине достаточно надежна, она обеспечивает достоверные данные об уровнях поражения населения. Учет больных и непрерывную регистрацию случаев проводят онкодиспансеры по специальным учетным формам — «Сообщение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом раку или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/0). Все сообщения подытоживаются в «Отчете о заболеваемости злокачественными новообразованиями» (ф. 7) областных диспансеров. Они отображены в «Отчете о заболеваемости злокачественными новообразованиями населения», который составляет Украинский НИИ онкологии и радиологии. Для углубленного анализа заболеваемости эти документы дополняют выписками из медицинских карт стационарных больных, медицинскими картами амбулаторных больных, контрольными картами диспансерного наблюдения. Основным документом регистрации, вызова больного, контролем за состоянием здоровья и качеством лечения является контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030−6/0).

Основным заведением предоставления специализированной онкологической помощи в Украине является онкологический диспансер.

Задания его такие:

• * первичная профилактика;
• * ранняя диагностика, профилактические осмотры;
• * диспансерное наблюдение;
• * лечение больных;
• * организационно-методическое руководство ЛПЗ.

В составе онкологического диспансера есть подразделения:

• * поликлиническое отделение, где ведут прием хирург, гинеколог, отоларинголог (5−15 врачей);
• * стационарные отделения различной мощности;
• * рентгенкабинет;
• * лаборатории;
• * организационно-методический кабинет;
• * пансионат для временного пребывания больных при диагностическом обследовании.

Всех обнаруженных больных, которые состоят на учете в диспансерах, распределяют на 4 группа, что позволяет оценить деятельность заведения и планировать организацию стационарной помощи. Большое количество больных III, IV гр. нуждается в предоставлении помощи и надзора дома или в хосписах. Распределение больных со впервые в жизни установленным диагнозом (МИ стадии — 42,7%; III — 26,4%; IV — 21,3%) но высокая летальность до 1-го года жизни — 38,2% (Украина, 1997 год) свидетельствуют о наличии резервов для улучшения организации предоставления онкологической помощи за счет более ранней диагностики.

Основными факторами несвоевременного установления диагноза злокачественного новообразования являются:

• * запоздалое обращение с медицинской помощью;
• * диагностические ошибки;
• * бессимптомная форма;
• * недостаточная надежность методов ранней диагностики отдельных заболеваний.

Для повышения уровня и качества диагностики с использованием современных средств большую роль играют диагностические центры.

Невзирая на значительные усилия, которые обусловили улучшение лечения, диагностики и профилактики, в организации противораковой борьбы есть и серьезные проблемы. До 40% онкобольных лечится в общей сети лечебно-профилактических заведений (1998 год). В это время не уделяется достаточного внимания организации онкологической помощи детям, больным злокачественными опухолями. До 70% их выявляют на поздней стадии заболевание из-за отсутствия онкологического наблюдения со стороны врачей. Достаточно значительная часть детей умирает в течение года с момента установления диагноза. Для их лечения в Украине нет достаточного количества кроватей, а лечение в общей сети приводит к использованию неадекватных методов, ограничению комбинированных и химиотерапевтических. Невзирая на большие расходы на организацию профилактических осмотров, их эффективность низкая — активно выявляют только 14% онкобольных. Снизилась эффективность цитологического скрининга женщин.

Согласно приказу МОЗ № 208 от 30.12.92 г. для дальнейшего улучшения и развития онкологической помощи предусмотрен пакет мероприятий:

• * обеспечение кроватями (до 3,5 на 10 тыс. населения);
• * создания онкологических кабинетов в поликлиниках, мужских и женских смотровых кабинетов в лечебно-профилактических заведениях;
• * создание онкохимиотерапевтических отделений онкологического диспансера и кабинета амбулаторной химиотерапии;
• * увеличение фонда койко-мест в областных онкологических диспансерах до 400−450 кроватей;
• * создание дневных стационаров при поликлиниках областных (городских) онкодиспансеров.

Запрещено плановое лечение онкологических больных в общей лечебной сети. С целью улучшения его качества обязательным является определение плана лечения в онкологическом заведении только при участии трех специалистов: хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

К последнему времени не решены большие проблемы, связанные с обслуживанием хронических больных, особенно в терминальной стадии. Перспективой его улучшения есть создание хосписов для удовлетворения потребности в медико-социальной помощи.

Травматизм — это совокупность травм, которые возникают в течение определенного промежутка времени на определенной территории среди определенной группы населения.

Основными видами травматизма являются: дорожно-транспортный, производственный, бытовой, спортивный, уличный.

Уровень травматизма непрестанно возрастает. Хотя в структуре общей заболеваемости населения его часть небольшая (4−6%), он является одним из трех основных причин инвалидности и занимает первое место в структуре его причин среди трудоспособного населения. Удельный вес смертности от травм достиг 10% и больше, чем во многих развитых стран мира.

Эпидемия травматизма быстро распространяется во всем мире. Международные конфликты и стихийные бедствия содействуют общей тенденции его рост. Особенно растет дорожно-транспортный травматизм. За данными ВООЗ смертность от него составляет треть общей смертности соответствующего класса.

В Украине наиболее распространенным видом является бытовой травматизм, который встречается чаще, нож спортивный, уличный, дорожной.

Социально-медицинское значение травматизма определяется тем, что травмы:

• * является третьей причиной смерти населения;
• * занимают значительное место в структуре отдельных видов заболеваемости, первое среди причин обращений за хирургической амбулаторной помощью и в структуре госпитализированных в хирургические отделения больниц;
• * причина больших экономических убытков на производстве и в обществе;
• * предопределяют значительные расходы на медицинскую помощь, нуждаются в социальных выплатах на удержание инвалидов;

Региональные различия общих уровней травматизма четко зависят от уровней промышленного развития регионов. Наивысшие показатели в Украине в 1999 году (на 10 тысяч населения), в городе Киеве (796,8), Донецкой (609,5), Запорожской (572,5) и Луганской (528,8) областях. В больших промышленных регионах уровень травматизма превышает самые низкие показатели в 2−2,5 раза.

Региональные различия бытового травматизма менее выражены, чем общего травматизма, между тем в Донецкой и Черниговской областях (441,8 и 421,9 случаев на 10 тысяч населения) бытовой травматизм регистрируется чаще, чем в Черновицкой и Тернопольской областях (217,9 и 268,9 на 10 тысяч).

Второе место занимает уличный травматизм (62,1 на 10 тысяч населения), третье — производственный травматизм (45,7 на 10 тысяч населения). Уровень дорожно-транспортного травматизма медленно повышается. Наивысшие показатели его в Киевской области (11,2 на 10 тысяч населения), самые низкие в Черновицкой и Львовской областях (3,4 и 2,9 на 10 тысяч населения). Разница уровней почти в 5 раз свидетельствует о влиянии интенсивности транспортных сообщений как главного фактора транспортного травматизма.

Наиболее распространенными являются раны, поверхностные повреждения и ушибы, причем в быту наиболее распространенные травмы нижних конечностей, а на производстве верхних конечностей. Естественно, что чаще всего причиной инвалидности являются переломы костей нижней конечности. Причины травматизма разнообразные.

Наибольшее количество смертей связано с бытовым и производственным травматизмом.

Максимальный уровень смертности от несчастных случаев, убийств, самоубийств и других внешних действий в 1997 году зарегистрированный в Днепропетровской области, он превышает минимальные уровни в Закарпатской и Ивано-Франковской областях в 2,3 раза, и показатель по Украине — в 1,3 раза (табл. 4). Уровни смертности от травматизма имеют значительные отличия в зависимости от пола. Смертность человек превышает женскую во всех регионах и в Украине обществом.

О социальной детерминованности травматизма (его связь с уровнем урбанизации, интенсивностью промышленного развития и полом) свидетельствует различная интенсивность смертности в городах и селах от несчастных случаев, убийств и самоубийств среди мужчин и женщин. Во всех возрастных группах травмы чаще случаются у мужчин.

Травматизм — главным образом, несчастные случаи — основная причина смерти детей, подростков, молодежи. В Украине часть детей в возрастной структуре травматизма находится в границах 20−24%.

Уровень травматизма детей 0−14 лет высокий. В 1997 году в Украине он повысился на 6,9% сравнительно с 1996 г.. В 1998 и в 1999 годах уровень травматизма детей составлял 114,2−113,7 на 10 тыс. соответствующего населения.

Наиболее высокие его уровни в 1999 году были зарегистрированные в больших городах (Киев, Севастополь) и в Запорожской области. Самые низкие уровни детского травматизма имели место в Тернопольской, и Закарпатской областях.

Второе место занимает уличный травматизм. Его уровень среди детей почти в 2 раза высший от всего населения Украины. Наивысшие показатели уличного травматизма в г. Киеве, а самые низкие — в Закарпатской области. Распространен среди детей школьный травматизм.

Чаще всего травмируются мальчики в возрасте 7−14 лет. Уровень смертности детей от травм максимальный в возрасте 6−14 лет. Существует связь между частотой травматизма, временем года, регионами.

Отдельного анализа требует смертность населения от самоубийств. Украина относится к государствам со средним и высоким уровнем суицидальной активности (10,0−20,0 на 100 тыс. населения). За последние 10 лет уровень самоубийств вырос (со 19,0 в 1988 году до 29,0 в 1999 году на 100 тыс. населения). В западных регионах является средним. В отдельных развитых промышленных районах и областях, которые больше всего пострадали от аварии на ЧАЭС, их уровень значительно превышает средний (до 44,4 на 100 тыс. населения). Сельские жители в 1,5 раза чаще чем городские заканчивают жизнь самоубийством. Максимальная частота самоубийств у мужчин 20−59 лет. В общем, в Украине показатель для мужчин составляет 53,0, для женщин 9,8 на 100 тыс. населения. За последние годы резко повысился уровень самоубийств детей 5−14 лет. Он составляет 0,5% самоубийств от всех возрастных групп населения.

Социальные факторы, которые содействуют росту суицидальной активности населения Украины:

• * резкое снижение уровня жизни;
• * рост безработицы;
• * алкоголизм и наркомания;
• * рост социальной изоляции;
• * увеличения количества разводов, нестабильных семей;
• * деятельность псевдорелигиозных сект и объединений.

На уровень смертности от травм влияет эффективность медицинской помощи травмированным людям на добольничном этапе, а именно:

• * само — и взаимопомощь;
• * медицинская помощь на месте травмы;
• * оптимальное расстояние к больнице или травмпункту при госпитализации — не больше 25 км;
• * правильная и быстрая транспортировка в специализированное учреждение;
• * своевременное качественное обследование и лечение;
• * адекватная реабилитация.

Решающим есть компетентность врачей, которые оказывают помощь травмированным. В городе предоставляется преимущественно высокоспециализированная помощь, в селе ее обеспечивают терапевт, хирург, или невролог.

Предоставление лечебно-профилактической помощи пострадавшим от травм.

Основные учреждения и подразделения по предоставлению помощи травмированным — это травмпункты и травматологические (хирургические) отделения больниц.

Основным организационным принципом предоставления помощи травмированным есть приближение первичной медицинской помощи к месту травмы. По экспертным оценкам до 80−90% травмированных нуждаются в амбулаторной травматологической помощи в травматологических пунктах территориальных поликлиник. Последним этапом помощи является стационарная помощь. Эксперты считают, что до 26% больных с переломами костей нуждаются в стационарном лечении, при других видах травм он значительно меньший. В больших городах таких больных госпитализируют в травматологические отделения, специальные палаты или в больницы скорой медицинской помощи.

Каждая больница с кроватями для хирургических больных должна иметь помещение для предоставления помощи травмированным и осуществление противошоковой терапии.

В последнее время созданы центры по предоставлению помощи при некоторых видах травм (в частности, при переломах шейки бедра), в которых эффективно внедряются новые методы лечения и реабилитации больных.

Профилактика травматизма базируется на определении ведущей роли определенных видов травм для отдельных групп населения. В основе определения лежит рациональная регистрация травм, которая имеет юридический, научный и оперативный смысл. Лучше регистрируют производственные травмы, для них разработанная государственная регламентация правил регистрации. Другие виды травм регистрируют обычной записью в медицинской документации. Врач, который оказывает помощь пострадавшему, заполняет обычную медицинскую документацию.

При травмировании пациента на производстве, необходимы документы подтверждающие наличие производственной травмы:

• * акт комиссии о несчастном случае на производстве;
• * постановление суда (на основании показаний свидетелей) или сами свидетельства свидетелей (при получении травмы по дороге на работу и с работы);
• * справка из травмпункту или ГАИ.

Травмы непроизводственного характера регистрируют в актах формы НТ.

Устранение и уменьшение увеличения распространенности всех ведущих причин травм (рис. 8) существенно влияют на уровень травматизма. Сотрудничество врачей и специалистов по технике безопасности на производстве с представителями правоохранительных органов, ГАИ и тому подобное повышает эффективность профилактических мероприятий.

Повышение качества лечебно-профилактической помощи пострадавшим от травм, профилактика травматизма нуждаются в большом внимании государства, министерств, ведомств и всех медицинских работников.

Очень необходимым является дальнейшее развитие единой системы организации травматологической помощи населению и разработка и внедрение общегосударственных мероприятий профилактики травматизма, особенно в условиях внедрения семейной медицины в Украине.