Введение. 
Дифференциальная диагностика кашля

Кашель относится к наиболее распространенным симптомам в медицинской практике. Причин возникновения кашля очень много. Для выяснения причины кашля большое значение имеют его качественные и количественные характеристики. Проведя тщательный анализ характеристик кашля можно в 70−80% случаев определить этиологию кашля еще до начала объективного исследования пациента.

В зависимости от причины кашля определяют лечебные мероприятия.

Иногда достаточно устранить причинный фактор (например, отменить препараты — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или удалить скопление ушной серы из слухового прохода). В другом случае может потребоваться стимулирование отхаркивания, в третьем — подавление кашлевого рефлекса и т. д.

Механизм возникновения кашля

Кашель является защитно-приспособительной реакцией организма.

Кашель необходим:

Для очищения дыхательных путей от посторонних веществ (слизь, мокрота, кровь, гной, и т. д.);

Для предупреждения механического препятствия в воздухоносных путях.

В кашлевом акте принимают участие мышцы гортани, голосовые связки, трахея, бронхиальная мускулатура, брюшные мышцы.

Последовательность возникновения кашля такая:

Глубокий вдох -> сокращаются мышцы гортани -> смыкаются голосовые связки -> повышается тонус бронхиальной мускулатуры -> происходит сокращение экспираторных мышц (брюшных) при закрытой голосовой щели -> нарастает внутригрудное давление до 100 мм рт. ст. -> сужается трахеи за счет прогибания вовнутрь задней мембраны -> затем мгновенное раскрытие голосовой щели -> форсированный выдох ->возникает сильный поток воздуха, скорость которого может достигать скорости звука -> сжатый воздух из дыхательных путей выталкивается через рот -> чужеродные вещества, из дыхательных путей, струей воздуха увлекаются в полость рта и удаляются наружу.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым и состоять из нескольких повторных толчков. Это способствует отрыву от стенок бронхов мокроты и инородных тел и продвижение их к трахее и гортани.

После завершения стремительного выдоха заканчивается одиночный акт кашля, который может повторяться несколько раз (кашлевой реприз).

При наличии трахеостомы эффективность кашля снижается в связи с негерметичным закрытием голосовой щели.

Кроме того высокое давление, которое создается позади закрытой голосовой щели, может препятствовать венозному наполнению сердца и повлечь за собой снижение сердечного выброса и даже возникновение «кашлевого обморока».

Рефлекторная дуга кашля состоит из следующих компонентов:

Периферические рецепторы, которые реагируют на различные стимулы (воспаление, химические, механические, термическое раздражение);

Афферентные нервные волокна, которые передают эти импульсы в головной мозг;

«Кашлевой центр» в продолговатом мозге, куда поступают импульсы с периферии. Кроме того в «кашлевой центр» поступают импульсы с высших центров коры головного мозга.

Эфферентные нервные волокна, по которым импульсы идут от продолговатого мозга на периферию.

Эффекторные мышцы, которые при своем сокращении вызывают кашель.

Кашлевой рефлекс находится под контролем коры головного мозга. Кашель может быть вызван или подавлен произвольно.

Рефлекторный кашель начинается со стимуляции периферических рецепторов. Стимулировать эти рецепторы могут механические раздражители (слизь, пыль, инородные тела), химические раздражители (дым или газы с сильным запахом) или термические раздражители (горячий, холодный воздух). Также влияют на эти рецепторы отек, гиперемия, экссудативные процессы при воспалении воздухоносных путей.

В большинстве случаев кашель возникает при раздражении рецепторов дыхательных путей и плевры, изредка — при возбуждении центров головного мозга (так называемый центральный кашель) или рецепторов, расположенных вне дыхательного тракта (в наружном слуховом проходе, пищеводе и т. д.). Примером центрального кашля может служить психогенный (или, как его иначе называют, невротический).

Интенсивность и частота кашля зависит от силы раздражителя, его локализации, а также от возбудимости кашлевых рецепторов (которая широко варьирует у разных больных).