Хронический панкреатит. 
Хронический панкреатит

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Частота хронического панкреатита в последние годы неуклонно растет и составляет по разным данным от 9 до 14% среди взрослого населения. Рост числа больных хроническим панкреатитом и кистами поджелудочной железы, значительные трудности диагностики, несмотря на такие эффективные методы, как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, а также трудности в выборе методов оперативного лечения при малой эффективности консервативной терапии требуют от врача серьезного изучения данной темы.

Материалы:

хронический панкреатит лечение ультразвуковой.

Первичный:

• 1. алкогольный
• 2. лекарственный (длительное лечение стероидными гормонами)
• 3. идиопатический
• 4. травматический (в том числе послеоперационный)

Вторичный.

• 1. холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК, парапиллярный дивертикул)
• 2. холецистогенный
• 3. заболевания органов ЖКТ: язвенная болезнь (с пенетрацией в поджелудочную железу), дуоденостаз орагнический, функциональный
• 4. висцеральный ишемический синдром
• 5. инфекционный (токсоплазмоз)

Диагностика.

• 1. Биохимия — инсулин (вторичный диабет), амилаза, холестерин
• 2. Узи — камни, псевдокалькулез, расширение вирсунгова протока, кисты, разрастание стромы
• 3. R-графия — кальцификаты, разворот подковы 12-ПК, состояние слизистой желудка и 12-ПК по задней стенке, дивертикулы

• 4. фиброгастродуоденоскопия — изменение со стороны бсдк, дивертикулы 12-пк, изменения слизистой желудка и 12-пк
• 5. сцинтиграфия — зоны пониженной функциональной активности железы
• 6. КТ, ПЭТ, ОКТ, МРТ
• 7. селективная ангиография — состояние чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, слаборазвитая сосудистая артериальная сеть, деваскуляризированные зоны, кисты, региональная портальная гипертензия
• 8. ретроградная панкреатохолангиография — камни, стриктуры, (осложнения — панкреатит)
• 9. Холангиоскопия — стеноз вирсунгова протока, холедохолитиаза

Помогает наличие в анамнезе:

• -алкоголизма
• -сахарного диабета (клиника внешнесекреторной гипофункции)

Позитронно-эмиссионная томография В основе метода оценка клеточного метаболизма в связи с усиленным метаболизмом глюкозы в раковых клетках.

Рабочий препарат fdg-флюородиоксиглюкоза Позволяет определять нарушение функции до появления структурных анатомических изменений.

Оптическая когерентная томография Имеет пространственное разрешение на 2 порядка больше ультразвука.

Черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением.

Возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей (подобное гистологическому) Уровень опухолевых маркеров Карбогидратный антиген са-19−9.

• — чувствительность 90%
• — специфичность 95%

Канцероэмбриональный антиген сеа Клинические формы Рецидивирующий Болевая форма Латентная форма (проявляется секреторной недостаточностью).

Псевдотуморозная форма.

Лечение Фаза обострения:

Диета — голод Устранение спазма гладкой мускулатуры — спазмолитики Снижение секреции — н-2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы, м-холинолитики, атропин Препараты соматостатина (сандостатин),.

Антиферментная терапия — гордокс, контрикал, трасилол Цитостатики — 5-фторулацил, фторафур Антацидные препараты (т.к. Кислотный фактор является стимулятором секреции pancreas).

Фаза ремиссии Синдром экзокринной недостаточности — креон, панзинорм, фестал, панкреатин, липаза, липазим (препараты применяется в оболочках так как дезактивируется соляной кислотой) Парентеральное питание (особое внимание следует уделить белковым кровезаменителям в виде растворов аминокислот—инфукол и т. д.).

При латентной и псевдотуморозной формах (когда нет обострения) следует проводить стимулирующую терапию панкреоэнзином.

Санаторно-курортное лечение (железноводск) Оперативное лечение Первичный панкреатит:

вирсунготомия эндоскопическая, операционная (редкоприменяемое вмешательство, вследствие технической сложности и редкости стеноза вирсунгова протока изолированно в его устье), ЭПСТ панкреатоеюностомия:

• а) продольная (Пестова-Джильсби)
• б) терминальная (Дюваля)

Окклюзия протоков pancreas; эндоскопическая операционная (ретроградная и антеградная) Операции на вегетативной нервной системе — левосторонняя спланхникотомия (снятие спазма бсдк и снижение секреции) Резекции pancreas.

Корпорокаудальная Панкреатодуоденальная Панкреатэктомия (применяется при продолжительном болевом синдроме и признаках озлокачествления процесса).

Кисты поджелудочной железы. Классификация Воспалительные:

• — ретенционные
• — псевдокисты (стенки кисты — сальниковая сумка)

Врожденные (дермоид) Паразитарные Онкокисты Стадии развития кисты до 1,5 месяцев (консервативное лечение) до до 3 mec (кohcepbatиbhoe лечеие, a при нагноении наружное дренирование).

3 месяца — год — внутреннее дренирование (цисто-энтеро, цистогастроанастомоз) миниинвазивное дренирование и склерохирургия более года — возможно удаление кисты.

Панкреатические свищи классификации Ложные — наличие секвестров tкahи pancreas после перенесенного панкреонекрозa.

Истинные свищи — при повреждевии протоковой системы pancreas.

Наружные Внутренние Лечение Резекция свища (как правило малоэффективна) Резекция pancreas (при локализации в хbocte или teле pancreas).

Анастомозы с полыми органами Вторичный панкреатит (в зависимости от этиологического фактора): при жкб и ее осложнениях холецистэктомия с дренированием внепеченочных протоков Внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков:

Билиодигестивные анастомозы Папиллосфинктеротомия Вторичный панкреатит При 3aболеваниях жкт:

Язвенная болезнь — резекция желудка, ваготомия в различных модификациях, Дуоденостаз — дуоденоеюностомия, операция стронга (низведение двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба) Дивертикулы (эффективность до 40%).

• А) реконструктивные операции (гепатико-дуодено илиеюностомия)
• Б) выключение из пассажа пищи duodenum

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература

• 1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней № 1. — Курск: КГМУ, 2006. — 103 с.: ил.
• 2. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. М., Медицина, 1995.
• 3. Питер А.Бэнкс. Панкреатит (перевод с английского).М., 1982
• 4. Данилов М. В. с соавт. Заболевания поджелудочной железы. М., 1995