Явления, возникающие при совместном назначении лекарств

Часто одному больному врач или разные врачи назначают одновременно несколько лекарств.

Полипрагмазия — применение одновременно нескольких (многих) лекарственных препаратов.

В этом случае обязательно нужно учитывать не только эффекты отдельных препаратов, но и возможные эффекты их взаимодействия. Дополнительно назначаемые препараты могут изменять эффекты других принимаемых препаратов как в плане выраженности (синергизм или антагонизм), так и в плане желательности (лекарственная совместимость или лекарственная несовместимость).

Синергизм — однонаправленное действие лекарств на одну и ту же функцию.

Синергизм приводит к усилению рассматриваемого эффекта лекарственных веществ. Существует два основных вида синергизма: суммация (аддитивное действие) и потенцирование.

Рис. 13. Классификация видов лекарственного синергизма (по механизму возникновения).

Суммация — разновидность синергизма, предполагающая однонаправленное влияние различных лекарств на одни и те же рецепторы.

В данном случае назначение второго лекарства равносильно повышению дозы первого. В связи с этим, увеличение ожидаемого эффекта относительно небольшое, оно, как правило, не превышает возможности одного из этих лекарств. Параллельно с повышением основного эффекта усиливаются и побочные эффекты, связанные с данными рецепторами. Кроме того, возможно развитие токсического действия при соблюдении терапевтической дозы каждого из препаратов, эффект которых суммируется. Примером может служить сочетание стрептомицина и канамицина при лечении туберкулеза.

Потенцирование — разновидность синергизма, предполагающая однонаправленное влияние различных лекарств на одну и ту же функцию через различные рецепторы. Потенцирование, в отличие от суммации, позволяет многократно повысить эффект препарата без увеличения дозы.

Примером потенцирования может служить совместное применение клофелина и дихлотиазида для понижения артериального давления. В данном случае клофелин расширяет сосуды и уменьшает работу сердца, а дихлотиазид понижает объем циркулирующей крови. Часто один из синергистов самостоятельно не вызывает нужного эффекта, но усиливает действие другого. Например, димедрол в качестве монотерапии не применяется для обезболивающего эффекта, но часто используется как средство, потенцирующее действие анальгетиков. При потенцировании механизмы действия синергистов различны, поэтому остальные вызываемые ими эффекты не усиливаются. Таким образом, можно добиться выраженного повышения нужного действия (больше, чем может обеспечить каждый синергист по отдельности). При этом риск токсических и побочных эффектов не возрастает. С другой стороны, при назначении многих лекарств необходимо учитывать возможность потенцирования одним препаратом какого-либо нежелательного эффекта другого препарата.

Антагонизм — разнонаправленное действие лекарств на одну и ту же структуру (рецептор) или функцию.

Антагонизм может быть конкурентным и неконкурентным, односторонним и двусторонним.

Рис. 14. Классификация видов лекарственного антагонизма (по механизму возникновения).

Конкурентный антагонизм — разновидность антагонизма, предполагающая разнонаправленное влияние различных лекарств на одни и те же рецепторы.

Типичным примером такого антагонизма является эффект при одновременном назначении миметиков и блокаторов одних и тех же рецепторов. При увеличении концентрации одного из препаратов в области рецепторов он способен вытеснить конкурента и предотвратить его эффекты. Если такое явление наблюдается по отношению к обоим антагонистам, то это двусторонний антагонизм. Как правило блокаторы связываются с рецепторами значительно прочнее миметиков, поэтому и вытеснить их сложнее. Следовательно, эффект миметиков относительно легко снимается блокаторами, а эффект блокаторов миметиками снимается гораздо сложнее. Это явление называется односторонним антагонизмом.

Неконкурентный антагонизм — разновидность антагонизма, предполагающая различные точки приложения препаратов.

Примером может служить антагонизм в_адреномиметиков и М_холиномиметиков по отношению к частоте сердечных сокращений.

Лекарственная несовместимость — нежелательное взаимодействие лекарственных препаратов.

Лекарственная несовместимость может проявиться понижением основного эффекта, повышением риска побочного или токсического эффекта, а также появлением нового нежелательного эффекта препарата при сочетании его с другим препаратом. Существуют специальные справочники, в которых приводятся таблицы лекарственных несовместимостей.

Обычно лекарственные несовместимости классифицируют в зависимости от этапа взаимодействия лекарства с организмом, на котором развивается реакция, приводящая к несовместимости.

Рис. 15. Классификация видов лекарственной несовместимости

Фармацевтическая несовместимость — нежелательное взаимодействие лекарств до их попадания в организм.

Фармацевтическая несовместимость характеризуется взаимодействием препаратов при их смешивании. При химической несовместимости они вступают друг с другом в химическую реакцию. При сочетании в одном порошке или в одном шприце слабой кислоты и слабого основания (например, кислоты аскорбиновой и папаверина) наблюдается химическая реакция нейтрализации, которая значительно понижает эффект обоих препаратов. Другими примерами химической несовместимости может служить совместное применение алкалоидов и вяжущих средств, приводящее к осаждению; смешивание в одном шприце растворов витаминов B₁, B₆, B₁₂ (взаимное разрушение с образованием аллергенов) и т. д.

Физическая несовместимость заключается в физическом или физико-химическом взаимодействии лекарств друг с другом. Например, эуфиллин при смешивании с аскорбиновой кислотой отсыревает. Многие вещества несовместимы с активированым углем, т.к. он адсорбирует их на своей поверхности и не допускает всасывания.

Фармакологическая несовместимость — нежелательное взаимодействие эффектов после попадания лекарств в организм.

Чаще всего фармакологическая несовместимость основана на фармакодинамическом взаимодействии лекарств.

Например, при сочетании строфантина с препаратами кальция может наступить смерть из-за слишком сильного кардиотонического действия вплоть до остановки сердца в фазе систолы. Ингибиторы моноаминооксидазы усиливают действие моноаминов, а резерпин ослабляет его, поэтому они несовместимы (ингибиторы МАО извращают действие резерпина). Стрептомицин нельзя назначать вместе с Н_холиномиметиками, так как он понижает чувствительность каротидного клубочка к лобелину и другим препаратам этой группы. Тетрациклины и пенициллин препятствуют антимикробному действию друг друга. Всегда несовместимы агонисты и соответствующие им антагонисты.

Реже фармакологическая несовместимость связана с фармакокинетическими аспектами.

Например, сочетание препаратов железа для энтерального и парэнтерального введения закономерно приводит к отравлению железом. Противомикробные сульфаниламиды могут вытеснить гипогликемические производные сульфанилмочевины из связи с белками плазмы крови и усилить их эффект вплоть до гипогликемической комы.

Значение лекарственной несовместимости неоднозначно. В ряде случаев это явление используют при лечении отравлений. С другой стороны, назначение препарата без учета его возможной несовместимости с другими принимаемыми аппаратами может привести к отсутствию эффекта или к нежелательному эффекту.