Подходы к проблеме аутизма и его дифференциальной диагностике

Понятие «аутизм» было впервые введено E. Bleuler в 1920 г. Аутизм характеризовался в поведенческом плане как уход от действительной жизни в мир внутренних переживаний, рассматривался как сознательное или бессознательное защитное приспособление против душевной боли, дающее человеку возможность избежать непосильных для него требований окружающей среды.

Несколько позже В. П. Осипов рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешним миром». В. А. Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого „Я“ и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему», при этом подчеркивая, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.

Начало системного подхода к изучению проявлений аутизма у детей принято относить к 30−40 г. г., когда аутистические состояния были описаны в клинике детской шизофрении, психозов, нарушений, имеющих в своей основе органические поражения или недоразвитие центральной нервной системы (М. О. Гуревич, 1925, 1927, Г. Е. Сухарева 1925, Т. П. Симсон 1929, Н. И. Озерецкий 1938 и др.).

В 40-е годы Л. Каннер выделил аутизм как отдельную проблему, как расстройство аффективного общения, обозначив это явление как «инфантильный аутизм», появляющийся уже в раннем детском возрасте. Так возник термин «ранний детский аутизм» (РДА), носящий также название «синдром Каннера» .

Л. Каннер выделил наиболее характерные черты клинической картины раннего детского аутизма, такие как «крайнее аутистическое одиночество» и связанные с ним нарушения социального развития: неспособность настраиваться на адекватное поведение, задержка или отклонение в развитии речи, с эхолалиями и неправильными употреблениями местоимений, монотонное повторение шума или слов, отличная механическая память, ограниченный диапазон спонтанной активности, стериотипия, желание поддерживать все в неизменном виде, страх перед изменением и незаконченностью, выработка ритуалов, появление странных занятий, сильно сфокусированных, интенсивных увлечений и фиксаций, а также патологические отношения с другими людьми, предпочтение общения с неодушевленными предметами. Л. Каннер рассматривал аутизм как психическое расстройство, отражающее неправильное воспитание, отчуждение ребенка «холодной» матерью, охарактеризовав аутистические проявления как защиту по своей природе.

Независимо от Л. Каннера, австрийский педиатр Х. Аспергер описал состояние, названное им аутистической психопатией. Он отмечал необычайно раннее «ненатуральное» речевое развитие (часто даже раньше ходьбы), своеобразное использование языка, необычное интонирование речи, словотворчество, неспособность создать полноценный визуальный контакт. Указывал на бедность мимики и жестов, моторную неловкость, дисгармоничные, угловатые движения, несформированность простейших социальных навыков, импульсивность детей, без принятия во внимание требований обстановки. В играх и увлечениях такие дети отражают стериотипизированные, привычные действия.

Говоря о природе аутизма, Х. Аспергер указывал на биологический дефект аффективного контакта (в пренатальный или натальный период), а также пришел к выводу, что аутистическая психопатия наследственно обусловлена. В прогностическом плане синдром Аспергера рассматривается как боле благополучный «вариант» аутизма по сравнению с синдромом Каннера. Часто синдром Аспергера называют «высокофункциональным аутизмом» .

В настоящее время большинство авторов полагают, что аутизм являетсяследствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Был выдвинут ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации, ведутся интенсивные исследования по их проверке, но однозначных ответов пока нет.

Известно только, что у аутичных детей признаки мозговой дисфункции наблюдаются чаще обычного, у них нередко проявляются нарушения биохимического обмена. Недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменными нарушениями, патологией беременности и родов, последствиями нейроинфекций, ранним шизофреническим процессом.

Таким образом, специалисты (Х. Аспергер, Т. Питерс, С. С. Мнухин, К. С. Лебединская) указывают на полиэтиологию (множественность причин возникновения) синдрома раннего детского аутизма, и его полинозологию (проявление в рамках разных патологий).

В. Е. Каган предлагает следующее определение аутизма (исходя из рассмотрения общения, как функции психики): аутизм, как психопатологический синдром, характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление и поведение.

Под предпосылками общения понимается: возможность адекватного восприятия и интерпретации информации достаточность и адекватность выразительных средств общения взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и поведение возможность адекватного планирования и гибкого варьирования поведения, выбора способа и стиля общения.

Одним из наиболее важных вопросов в рамках проблемы аутизма является вопрос дифференциальной диагностики аутистических состояний различного происхождения.

Важность его подчеркивается многими отечественными и зарубежными исследователями и определяется необходимостью выработки для каждого конкретного случая лечебных и психолого-педагогических коррекционных стратегий. Важность дифференциального диагноза по мнению В. Е. Кагана определяется тем, что дети с аутистическими проявлениями обоснованно составляют группу повышенного риска развития шизофрении.

Так, Е. С. Иванов акцентирует внимание именно на ранней диагностике, задачей которой должна быть дифференциация РДА от синдромов аутизма при других заболеваниях и состояниях психического недоразвития.

По его мнению, дифференциальная диагностика должна быть основана на знании ядерных проявлений РДА как искаженного психического развития, на знании этапов нормального психического развития ребенка.

Ранняя диагностика РДА представляется возможной, т. к. синдром Каннера с соответственно оформленным симптомокомплексом проявляется уже в раннем детском возрасте.

Диагностика должна проводиться очень осторожно и тщательно, симптоматика не должна заслонять от исследователя личность самого ребенка. В случае затруднения в постановке диагноза, ребенок должен быть определен в группу риска и находиться под динамическим наблюдением врача-психоневролога и специального психолога. (Е. С. Иванов).

Среди критериев дифференциальной диагностики в отечественных исследованиях решающее значение отводится динамическому наблюдению. Вопросы дифференциальной диагностики РДА получили подробное освещение в работах С. С. Мнухина, Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана, где аутизм характеризуется как разновидность астено-тонической формы резидуально-органических расстройств психики и описывается дифференцировано при шизофрении и других заболеваниях.

Об аутизме, как о целостном способе психического существования, отличном от других, говорят и сами «высокофункциональные», т. е. вполне социализированные аутистические личности, описавшие свое детство, юность и взрослые годы. (T. Grandin).

Компенсированные высокофункциональные аутисты, хотя и имеющие иной когнитивный стиль и строящие отношения с окружающим миром иначе, рассказывая о своем опыте, о своих внутренних состояниях и чувствах, способны к критическому отношению к себе, к опыту своего психического существования.

M. Rutter (1978), один из самых известных исследователей аутизма, обобщая и анализируя клинический опыт, сформулировал следующие критерии выраженных форм РДА, которых придерживаются многие, занимающиеся проблемой аутизма: глубокие нарушения в социальном развитии задержка и нарушения развития речи вне связи с интеллектуальным уровнем стремление к постоянству, проявляющееся в стериотипах, сверхпристрастие к объектам и сопротивление изменению окружающей среды появление нарушений до 30 месяцев. В последнее время в последний пункт внесена поправка-время появления первых симптомов до 48 месяцев.

Современные международные диагностические системы МКБ-10, DSM-1Y, подчеркивая значимость лежащих в основе РДА биологических нарушений, называют в качестве причин аутизма, как самостоятельного расстройства, психодинамические и средовые причины, органические неврологически — биологические нарушения, биохимическую патологию и генетический фактор, определяют детский аутизм (синдром Каннера) как первазивное расстройство развития, которое клинически обнаруживается как нарушение (отклонение или задержка) в развитии внимания, тестирования реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения.

Оно включает три основных блока диагностических критериев развития и поведения:

• — нарушение в социальном взаимодействии;
• — нарушение коммуникабельности и воображения;
• — значительное снижение интересов и активности.

В качестве важнейших критериев диагностики РДА указывается:

• — Время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев.
• — Основополагающая недостаточность реакций на окружение.
• — Дефицитарность речевого развития.
• — В случае наличия речи — ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, метафорический язык, искаженное использование личных местоимений.
• — Причудливость реакций на окружение: сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам.
• — Отсутствие бреда и галлюцинаций.
• — Ассоциативная слабость и бессвязность, как при шизофрении.

Как указывает большинство исследователей (В. Е. Каган, Д. И. Исаев, Т. Питерс) в первую очередь дифференциальный диагноз проводится с шизофреническим расстройством, возникающем в раннем детском возрасте. Далее — РДА отграничивается от умственной отсталости, от нарушений поведенческого плана, расстройств развития речевой функции, врожденной глухоты и дезинтегративного регрессивного) психоза.

Ранняя и дифференциальная диагностика РДА часто может определить пути психического развития и социальной адаптации ребенка с аутистическими проявлениями, так как своевременное начало психолого-педагогической коррекционной работы в сочетании, в случае крайней необходимости, с лекарственной терапией, способствует максимальной мобилизации имеющихся ресурсов психической активности ребенка: эмоциональной, когнитивной, моторной сфер.