Клинические аспекты эндопротезирования суставов

В настоящее время эндопротезирование суставов стало массовой операцией. Тем не менее, этот метод реконструктивной хирургии не стал рутинной процедурой, а потребовал творческого подхода на всех этапах его выполнения. Клиническая практика показала, что успех операций эндопротезирования суставов представляет собой комплексную проблему, решение которой зависит от множества взаимосвязанных факторов. По словам Мориса Мюллера хорошее эндопротезирование отличается от просто эндопротезирования тысячью мелких деталей. Сопутствующие эндопротезированию факторы подразделяют на три группы.

I. Технические факторы определяются конструкцией эндопротезов суставов, качеством использованных материалов и биомеханическими параметрами установки эндопротезов. Необходимо неподвижно закрепить детали эндопротеза, образующие узел трения, в сопрягаемых суставных концах костей в таком положении, чтобы восстановить центр вращения естественного сустава. Важными моментами являются техническое совершенство эндопротеза как узла трения и надежность фиксации его деталей.

II. Оперативное вмешательство при эндопротезировании суставов — итоговая процедура по замене эндопротезами пораженных патологическими процессами суставов. Его основными этапами являются выбор конструкции эндопротеза, его типоразмера и способов фиксации деталей эндопротеза по рентгенограммам оперируемого сустава. Определяется хирургический доступ к суставу по критериям атравматичности и удобства выполнения операции. Анализируют необходимость изготовления нестандартного постановочного инструмента.

В ходе операции оценивают качество первичной фиксации эндопротеза и контролируют точность выполнения методики имплантации. Успех оперативного вмешательства зависит от опыта ведущего хирурга и слаженности работы операционной бригады — ассистентов, анестезиологов, операционных сестер и др.

III. Биологические аспекты эндопротезирования суставов включают биосовместимость имплантатов, биофизические механизмы первичной прочной фиксации и вторичной остеоинтеграции деталей эндопротеза, кинетику образования частиц износа и степень их токсичности. Технический ресурс имплантированного эндопротеза зависит от распределения механических нагрузок в местах крепления его деталей, в узле трения и в материалах деталей эндопротеза, а также от реакции на нагрузку костной основы и окружающих мягких тканей.

Большинство из этих факторов рассмотрено более подробно в следующих главах. Ниже кратко изложены терминология и основные медицинские аспекты эндопротезирования, касающиеся предоперационного планирования, ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования суставов. эндопротез сустав имплантация.

Предоперационное планирование предусматривает варианты действия хирурга и операционной бригады до и во время операции, а также систем медицинского обслуживания и реабилитации больного во время и после операции. Планированию подлежат схема подготовки больного к операции, а также сама операция, прежде всего, выбор типоразмера эндопротеза и техника выполнения этапов операции, в том числе, анестезия (обезболивание) и медикаментозное сопровождение. Выбирается базовый вариант послеоперационного ведения и медицинской реабилитации больного. Планируют систему долговременного контроля за состоянием жизнеобеспечивающих систем прооперированного пациента.

Подготовка к операции начинается с оценки общего состояния больного и степени повреждения оперируемого сустава.

Оценка общего состояния больного перед операцией делается на основе анализа результатов общеклинических лабораторных исследований биологических жидкостей, функционального исследования жизненно важных органов и систем, а также наличия и степени тяжести сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Рентгенологическое обследование поврежденного сустава — основной и обязательный этап предоперационного планирования при эндопротезировании суставов. Такие современные методы диагностики как компьютерная томография, магнитно-резонансное и ультразвуковое исследование и др. являются дополнительными и применяются перед эндопротезированием только по четким показаниям. Рентгенограммы суставов выполняют в прямой и боковой проекциях, а при необходимости — и в других плоскостях. Результаты рентгенографии позволяют оценить степень остеопороза (разрежения костного вещества) суставных концов костей, а при злокачественном процессе — его распространенность. В зависимости от этого выбирают конструкцию, типо-размер и способ фиксации эндопротеза.

Полное клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование больного позволяет определить степень операционного риска и принять меры к предупреждению возможных осложнений. В предоперационном периоде санируют полость рта, носоглотки, удаляют кариесные зубы. С целью предупреждения нагноений назначают антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные и седативные средства.

Как правило, операции эндопротезирования выполняют постоянные бригады врачей. Бригаду возглавляет наиболее подготовленный хирург по реконструктивным операциям на суставах. Ассистенты и операционные сестры должны знать все этапы оперативного вмешательства, помогая ведущему хирургу. Эндопротезирование суставов выполняют в специально выделенной операционной при строгом выполнении правил асептики.

Анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования суставов, как правило, предусматривает использование всего арсенала методов современной анестезиологии и интенсивной терапии. Наибольше распространение в ведущих центрах эндопротезирования получили:

общая анестезия (наркоз) с использованием ингаляционных анестетиков и искусственной вентиляции легких;

общая анестезия с управляемой гипотонией с целью уменьшения кровопотери при операции;

в меньшей степени — регионарная анестезия, т. е. блокирование болевых импульсов из зоны операции в центральную нервную систему.

Выбор метода анестезии зависит от анатомической области, где проводится операция эндопротезирования и предполагаемой длительности последней. Регионарная анестезия достигается воздействием обезболивающего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции (местная анестезия) или на спинной мозг (спинно-мозговая анестезия).

Медикаментозное сопровождение операций эндопротезирования суставов имеет особенности, связанные с тем, что такие операции являются наиболее травматичным вмешательством в ортопедии, сопровождающимся значительной кровопотерей. При операции приходится останавливать кровотечение и восполнять кровопотерю с помощью собственной крови пациента. Как правило, общее состояние больных с ортопедическими заболеваниями позволяет производить у них предоперационное взятие крови для целей аутогемотрансфузии, т. е. переливания аутологичной (собственной) крови. Аутогемотрансфузию применяют при эндопротезировании суставов как в варианте консервирования крови больного за несколько дней до операции, так и в виде реинфузии крови, излившейся в рану, после соответствующей ее обработки. Внедрение регионарной анестезии способствует снижению операционной кровопотери. Основным фактором уменьшения последней является совершенствование техники быстрого и малотравматичного оперирования и щадящего отношения к тканям. Дополнительно пациенту внутривенно вводят плазму и другие жидкости.

Большинство ран инфицируется в операционной, когда они открыты и нарушена стерильность имплантируемого эндопротеза. Однако наличие бактерий в ране в конце операции не обязательно выливается в раневую инфекцию. С целью профилактики гнойных осложнений в операционной ране применяют антимикробную терапию. Чаще всего используют разнообразные схемы введения антибиотиков широкого спектра действия, в настоящее время — антибиотиков цефалоспоринового ряда 3−4 поколения.

Профилактику тромбоэмболических (связанных с закупоркой артерий оторвавшимися частями тромба) осложнений ведут с помощью препаратов на основе гепарина. Их введение начинают за 12 ч до начала операции и продолжают в течение 5−7 сут. Риск тромбоэмболических осложнений возрастает, когда антикоагулянтная терапия внезапно прекращается. При эндопротезировании суставов нижних конечностей дополнительно применяют эластическое бинтование как оперируемой, так и здоровой ног.

Техника операции включает выбор оптимального доступа к тому или иному суставу, интраоперационную оценку распространенности патологического процесса, окончательное принятие решений по конструкции эндопротеза, способу его фиксации, а также о методике имплантации. С целью профилактики образования гематом (ограниченных скоплений крови) выполняют активное дренирование операционной раны с помощью вакуумных систем (от 24 до 72 ч после операции). В процессе операции хирург проверяет прочность первичной фиксации каждого из элементов эндопротеза и его стабильность в целом.

Послеоперационное ведение больного включает медикаментозное сопровождение с целью профилактики гнойных и тромбоэмболических осложнений, а также наблюдение за состоянием жизненно важных органов и систем. Неотъемлемой частью реабилитационного (восстановительного) периода с первых дней после операции являются занятия лечебной физкультурой, в том числе, с помощью специальных тренажеров. После заживления раны и снятия швов (на 9−10 сут) больного переводят в специализированное реабилитационное отделение, где он окончательно адаптируется к бытовым условиям.

Контроль за состоянием прооперированного пациента проводят специалисты клиники, где было выполнено эндопротезирование. На первом этапе его проводят в течение 6−12 мес. с заданной периодичностью. Последующее наблюдение продолжается в течение всей жизни пациента с различной периодичностью. Традиционно оценивают функцию прооперированного сустава и выявляют признаки (клинические и рентгенологические) нестабильности эндопротеза. Современный взгляд на эту проблему предполагает также оценку трибологических аспектов работы эндопротезов, которые рассмотрены в гл. 5. Ниже приведены методы оценки результатов эндопротезирования различных суставов.