Эффективность прямой реваскуляризации миокарда у больных с однососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом и возможности вторичной профилактики ишемической дисфункции сердца

Актуальность проблемы. В последние годы основные методики лечения больных ИБС претерпели серьезные изменения. Это касается как современных методов хирургической и интервенционной реваскуляризации, так и медикаментозной терапии. Удалось свести к минимуму риск развития серьезных осложнений и снизить смертность после прямой реваскуляризации. Хорошие результаты аутоартериального шунтирования по данным крупных клинических исследований [Lytle B.W. et al. 1985; Okies J.E. et al. 1984, Tector A J. et al. 1981.] позволяют считать хирургическую реваскуляризацию эффективным методом коррекции коронарной недостаточности [Тепляков А.Т., Гарганеева A.A., 1994 г.]. Интервенционные вмешательства также позволяют улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациентов. Вместе с тем потентность аортокоронарных шунтов и эндопротезов ограничена, что оказывает негативное влияние на качество жизни и — прогноз у этих групп пациентов. Через 1 год после аортокоронарного шунтирования 15−20% венозных шунтов подвергаются окклюзии из-за гиперплазии интимы и тромбообразования [Baurassa M.G., Campeon L. et al. 1982], при выполнении аутоартериального шунтирования 90% шунтов из внутренней грудной артерии, остаются проходимыми в течение 10 лет после операции [Goidman S, Copeland J, Moritz Т. et al. 1990]. В первый год после эндоваскулярного вмешательства рестенозирование наступает в 15−60% случаев [Serruys P.W., Emanuelsson Н., van der Giessen W. et al. 1996, Sawada Y., NosakaH., Kimura T. et al. 1996].

Одновременно с внедрением в клинику прямых методов реваскуляризации ишемизированного миокарда возрастает роль медикаментозной терапии. В этом смысле повысить эффективность вторичной профилактики ИБС позволяют современные антиишемические препараты, гиполипидемические средства, дезагреганты. Активно изучаются патофизиологические механизмы дополнительных эффектов ß-адреноблокатров нового поколения: в частности антиатеросклеротическое действие метопролола СИУХЬ, антиоксидантное и антипролиферативное действие неселективного блокатора |3- и си-адренорецепторов карведилола, что открывает новые перспективы в плане вторичной профилактики ИБС, а также длительного использования препаратов этих групп пациентам после выполнения реваскуляризации миокарда с целью предотвращения прогрессирования коронарной недостаточности. В стадии изучения влияния на прогрессировать коронарной и сердечной недостаточности находятся статины — препараты, обладающие не только гиполипидемическими, но и плеотропными эффектами. Иммуномодулирующие и противовоспалительные эффекты препаратов этой группы позволили назвать их «новым аспирином» [4,25,30]. Показано, что прием статинов может приводить к улучшению миокардиальной перфузии, оказывая положительное влияние на многие факторы развития атеросклеротических бляшек.

Цель работы. Дать сравнительную оценку влияния современной медикаментозной терапии и реваскуляризации на развитие симптомов стенокардии, обратимой ишемии миокарда и качество жизни у больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла, а также оценить возможности коррекции и вторичной профилактики ишемической и постинфарктной дисфункции сердца с использованием современных р-адреноблокаторов (метопролола СЯ/ХЬ и карведилола) и статинов (симвастатина).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности взаимосвязи клинических проявлений коронарной недостаточности, расстройств перфузии ишемизированного миокарда, ЛЖ-сердечной недостаточности при однососудистом поражении коронарного русла.

2. По данным длительного (12−24 мес) проспективного наблюдения оценить клинико-функциональные и ангиографические результаты современного медикаментозного лечения и прямой реваскуляризации у больных ИБС с однососудистым поражением коронарных артерий (КА) и определить неблагоприятные факторы, способные оказать влияние на отдаленную эффективность лечения.

3. Оценить влияние на развитие симптомов стенокардии, обратимой ишемии ЛЖ и качество жизни селективного Р^адреноблокатора метопролола сукцината у больных ИБС со стабильной стенокардией, ассоциированной с ишемической и/или постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

4. Оценить антиишемическую эффективность и влияние на вариабельность ритма сердца (ВРС) острого фармакологического теста и курсовой 2-недельной терапии щ-, (Зг, (З2- адреноблокатором карведилолом у больных ИБС, с рецидивами стенокардии после стентирования коронарных артерий.

5. В процессе длительного — 6-месячного проспективного наблюдения изучить влияние ингибитора ГМК КоА — редуктазы симвастатина на эффективность вторичной профилактики атерогенной гиперхолестеринемии и эндотелиальной дисфункции у больных ИБС, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию посредством стентирования стенозированных коронарных артерий.

6. Подготовить и предложить для клинической практики научно обоснованные рекомендации по эффективной вторичной профилактике ишемической дисфункции ЛЖ, дисфункции эндотелия, ЛЖ-сердечной недостаточности с использованием современных антиишемических и антиатерогенных медикаментозных средств и прямой реваскуляризации у больных ИБС с атер о склеротическим гемодинамически значимым поражением одной КА.

Научная новизна. С новых теоретических позиций оценено влияние современной медикаментозной антиишемической и антиатерогенной терапии, а также прямой реваскуляризации ишемизированного миокарда на развитие рецидивов стенокардии, обратимой ишемии миокарда, JDK-, сердечной недостаточности, качество жизни у больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла.

Изучено влияние 8-недельной курсовой терапии pi-адреноблокатором метопролола сукцината (Беталок ЗОК) с замедленным высвобождением (средняя доза 40,5±8,2 мг/сут) на динамику коронарной и миокардиальной недостаточности, качество жизни, у пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с XGH II ФК (по NYHA) и АГ 1-Й степени.

Впервые изучена ВРС и влияние острого фармакологического теста и курсовой 2-недельной терапии с использованием a.]-, pi-, Рг-адреноблокатора карведилола у больных ИБС с рецидивами стенокардии после стентирования КА в сравнении с больными без рецидивов стенокардии.

Изучено состояние функции эндотелия у больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией, подвергнутых эндоваскулярной реваскуляризации посредством стентирования, а также оценено влияние 6-месячной курсовой терапии симвастатином на регресс коронарной недостаточности и эндотелиальной дисфункции.

Практическая значимость. Для кардиологической практики обоснована тактика лечения больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла. Обоснована возможность использования в целях вторичной профилактики прогрессирования миокардиальной и коронарной недостаточности Pi-адреноблокатора нового поколения метопролола сукцината с замедленным высвобождением (Беталок ЗОК) у больных ИБС, с ишемической и постинфарктной дисфункцией сердца у пациентов, перенесших прямую реваскуляризацию на фоне умеренной ХСН. Оценены измененные параметры ВРС у больных ИБС с рецидивами стенокардии после перенесенного стентирования КА. Для коррекции вагосиматического баланса предложен ai-, ß—адреноблокатор нового поколения карведилол в соответствующей дозе (22,8±2,1 мг/сут). Доказано положительное влияние на течение коронарной недостаточности и эндотелиальной дисфункции длительного профилактического использования симвастатина в дозе 14,2±2,08 мг/сут у больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию посредством стентирования КА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Однососудистому атеросклеротическому стенозирующему (>75%) поражению коронарного русла сопутствует стенокардия напряжения III-IV ФК у 53,4% больных, перенесенный ИМ в 83,3% случаев, чему соответствует сниженная физическая толерантность до 69,8±9,1 Вт., нарушение перфузии миокарда с объемом зоны ишемических дефектов до 10,7±2,5%, а таюке проявления ремоделирования JDK: по данным левой рентгеноконтрастной вентрикулографии определяется 1,6±0,15 зон асинергии, КДД лж повышено до 20,2±1,9 мм рт. ст., снижены скоростные показатели dp/dt шах и dp/dt min до 1222,8±-89,5 мм рт. ст./с. и 1413,2±10,5 мм рт. ст./с. соответственно.

2. При однососудистом стенозирующем коронарном атеросклерозе антиишемическая медикаментозная терапия эффективна лишь у 40% больных, уступая хирургической реваскуляризации и эндоваскулярному стентированию по воздействию на конечные комбинированные точки, включающие рецидивы стенокардии, повторные нефатальные ИМ, стенозирование нативных коронарных артерий, рестенозы стентов, нарушение проходимости коронарных шунтов, выполнение повторной реваскуляризации миокарда по данным длительного (12−24 мес) наблюдения. Результаты обоих методов реваскуляризации на конечные комбинированные точки являются сопоставимыми. ' 12.

3. У больных ИБС со стабильной стенокардией и умеренной ХСН, в том числе после перенесенной реваскуляризации миокарда, 8-недельнаякурсовая терапия селективным — [Зрадреноблокатором метопрололом СЫ/ХЬ с замедленным высвобождением в дозе 25−50 мг/сут является эффективным антиишемическим средством, а таюке оказываетустойчивый антигипертензивный эффект у больных ИБС, ассоциированной с мягкой и умеренной артериальной гипертензией: Антиишемический кардиопротективный эффект достигается в 71% случаев, качество жизни улучшается на 44,5%, повышается физическая толерантность на 19%, увеличивается время нагрузки на 17,8%, при этом препарат не оказывает кардиодепрессивного влияния.,.

4. Курсовая 6-месячная терапия симвастатином в дозе 14,2±2,08 мг/сут у больных ИБС, с умеренной гиперхолестеринемий, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию обеспечивает контроль показателей липидного спектра крови, а также способствует уменьшению проявлений коронарной недостаточности, снижая частоту. и тяжесть приступов стенокардии на 64,3%, потребность в нитроглицерине на 64,3%, способствует возрастанию физической толерантности на 11% и обеспечивает регресс дисфункции эндотелия.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении сердечной недостаточности и в клинике ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии ГУ СибГМУ, на кафедре военно-полевой терапии Томского Военно-медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы», Томск, февраль 2003 г.- X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10−13 ноября 2004 г.- XI научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 25−26 ноября 2004; Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, 12−14 октября 2004 г.- III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине 4−11 февраля 2005 г. Паттайя, Таиландконференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» Томск 19−20 апреля 2006 г. Апробация работы состоялась на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 5 мая 2006 г., протокол № 225.

Публикации. По теме работы опубликовано 30 публикаций, среди которых 5 статей в центральной печати.

Выводы.

1. Однососудистому атеросклеротическому стенозирующему (>75%) поражению коронарного русла сопутствует стенокардия напряжения III-IV ФК у 53,4% больных, перенесенный ИМ в 83,3% случаев, чему соответствует сниженная физическая толерантность до 69,8±9,1 Вт., нарушение перфузии миокарда с объемом зоны ишемических дефектов до 10,7±2,5%, а также проявления ремоделирования ЛЖ: по данным левой рентгеноконтрастной вентрикулографии определяется 1,6±0,15 зон асинергии, КДД лж повышено до 20,2±1,9 мм рт. ст., снижены скоростные показатели dp/dt max и dp/dtmin до 1222,8±-89,5 мм рт. ст./с. и 1413,2±10,5 мм рт. ст./с. соответственно.

2. Анализ выживаемости по конечным комбинированным точкам (любой вариант прогрессирования ИБС: утяжеление ФК стенокардии, развитие рецидивов острого коронарного синдрома и повторных ИМ, прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях, рестенозы стентов, нарушение проходимости коронарных шунтов, выполнение повторной реваскуляризации миокарда) в отдаленном периоде (12−24 мес) у больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла показывает превосходство реваскуляризации над консервативной тактикой ведения пациентов, причем методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации являются сопоставимыми.

3. Селективный ß-j-адреноблокатор метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) является безопасным, эффективным антиишемическим и антигипертензивным средством для профилактики стабильной стенокардии у больных ИБС с умеренными проявлениями ХСН, при длительной 8-недельной курсовой терапии: антиишемический кардиопротективный эффект достигается в 71% случаев, качество жизни улучшается на 44,5%, физическая толерантность повышается на 19%, время выполнения дозированной мышечной нагрузки увеличивается на 17,8%, при этом препарат не оказывает кардиодепрессивного влияния.

4. У больных ИБС с рецидивами стенокардии после стентирования коронарных артерий отмечаются более низкие показатели вариабельности сердечного ритма, по сравнению с пациентами без рецидива стенокардии, однократный прием а]-, (3-адреноблокатора карведилола в дозе 12,5−25 мг вызывает увеличение сниженных временных показателей ББИК на 77,9% и ББАКМ на 68,3%, а курсовая 2-недельная терапия препаратом в дозе 22,8−2,1 мг/сут улучшает как временные, так и спектральные показатели ВРС, увеличивая уровень ББШ на 86,9%, ББАШ на 76,5%, р№*50 на 100%, НР на 80,9%, снижая ЬБ/НБ на 64,3%.

5. В большинстве случаев (85%) у больных ИБС, перенесших успешное стентирование КА на фоне умеренной гиперхолестеринемии, диагностируется эндотелиальная дисфункция- 6-месячная курсовая терапия симвастатином (симвакол) в дозе 14,2±2,08 мг/сут обеспечивает контроль ОХС на уровне 4,5±0,4 ммоль/л, ТГ — 1,6±0,3 ммоль/л, ХС ЛПНП — 2,7±0,2 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,1±0,2 ммоль/л, с одновременным снижением тяжести проявлений коронарной недостаточности, а также оказывает существенное положительное влияние на функцию эндотелия, увеличивая на 174% ЭЗВД.

Практические рекомендации.

1. У больных ИБС с однососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла выполнение реваскуляризации миокарда имеет преимущества над консервативной тактикой в плане воздействия на конечные комбинированные точки (утяжеление ФК стенокардии, развитие рецидивов острого коронарного синдрома и повторных ИМ, прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях, рестенозы стентов, нарушение проходимости коронарных шунтов, выполнение повторной реваскуляризации миокарда), однако меньшая инвазивность и сопоставимость результатов делает метод эндоваскулярной реваскуляризации более предпочтительным, по сравнению с хирургической реваскуляризацией.

2. Применение метопролола сукцината CR/XL в дозе 42±8,4 мг/сут однократно в сутки обеспечивает эффективную профилактику стабильной стенокардии у больных ИБС, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда, ассоциированную с умеренными проявлениями ХСН, улучшая качество жизни на 44,5%, повышая физическую толерантность на 19%.

3. Использование профилактической терапии Р-адреноблокатором карведилолом в дозе 12,5−50,0 мг/сут у больных ИБС, с рецидивами стенокардии после стентирования эффективно корригирует вариабельность ритма сердца, ингибируя избыточную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышая SDNN, SDANN, pNN50, HF и снижая LF/HF.

4. Длительное (6-месячное) назначение симвастатина в дозе 14,2±2,08 мг/сут у больных ИБС, перенесших стентирование КА на фоне умеренной дислипидемии оказывает холестеринснижающее действие, обеспечивая уровень ХС ЛПНП на уровне 2,7±0,2 ммоль/л с одновременным снижением частоты приступов стенокардии на 64,3%, повышением физической толерантности на 11% и увеличением ЭЗВД плечевой артерии на 174%.