Лучевая диагностика. 
Стоматология. 
Эндодонтия

Рентгенография базируется на способности тканей разной плотности неодинаково задерживать рентгеновские лучи. Плотная ткань больше поглощает лучей, они не достигают рентгеновской пленки; на ней (негатив) будет светлый участок, где поглощение меньше — будет темное изображение. Костная ткань должна потерять более 6,6% минерального вещества, чтобы дефект в кости стал видимым (в кортикальной пластинке его содержится 52%).

На рентгенограмме отображаются состояние твердых тканей зубов, ретинированные зубы, контуры корней и корневых каналов, уровень сформированности корней или рассасывания, инородные тела в корневых каналах (штифты, фрагменты инструментов). Па рентгенограмме прослеживаются участки кальцификации, минерализованные зубные отложения, внутренняя и наружная резорбция корня и корневого канала, перфорации, переломы, периапикальные дефекты, пломбировочные материалы, ортопедические конструкции, степень резорбции межзубных и межкорневых перегородок, наличие новообразований, секвестров. При кариесе зуба и остром пульпите патологических изменений в области верхушечного периодонта нет, кариозная полость не сообщается с полостью зуба.

Делают следующие рентгенограммы, или визиограммы:

• • диагностическая рентгенограмма (рис. 1.7, а)
• • определение рабочей длины корневого канала с введенными эндодонтическими инструментами (рис. 1.7, б);
• • контроль прохождения корневых каналов зуба (рис. 1.7, в);
• • контроль положения центральных штифтов (рис. 1.7, г);
• • контроль пломбирования корневых каналов зуба (рис. 1.7, д).

Рис. 1.7. Пациент X., 52 года. Визиограммы:

а — мостовидный протез с опорой на зубы 3.6 и 3.7^[1]; б — определение рабочей длины корневого канала с введенными эндодонтическими инструментами после снятия мостовидного протеза: в — контроль прохождения корневых каналов зуба 3.6 с введенными файлами; г — контроль положения центральных штифтов в каналах зуба 3.6; д — контроль пломбирования корневых каналов зуба 3.6.

Ранее сделанные рентгенограммы используют в работе. Данные рентгенографии сопоставляют с клинической картиной и данными осмотра полости рта пациента. Периодонтальная щель у устья зубной альвеолы имеет ширину в среднем 2,5 мм, в пришеечной части — 0,1 мм, у верхушки корня — 0,2 мм.

Изменения в периапикальной области корня зуба обусловливаются воспалительными, опухолевыми и дистрофическими процессами. Рентгенограмму зубов анализируют следующим образом:

• • исследуют коронку зуба: состояние, наличие дефекта, перфорации дна кариозной полости, форма и объем полости зуба, наличие дентиклей, вторичного, или иррегулярного, дентина;
• • исследуют наличие пломб, пломбировочного материала в полости зуба;
• • исследуют, корпи сформированы ли и насколько, формирование периодонта;
• • определяют количество корней, искривление, угол и радиус кривизны;
• • определяют количество корневых каналов, наличие пломбировочного материала в них, уровень пломбирования корневого канала;
• • определяют ориентировочную длину корневого канала зуба;
• • исследуют периапикальные ткани; состояние, локализацию патологических очагов, их количество, размер, отношение к корням зубов;
• • исследуют контуры патологического очага: размер, четкость, ширина периодонтальной щели, гиперцементоз, состояние коркового слоя лунки и надкостницы;
• • исследуют положение зубов и состояние корней: смещение, резорбция;
• • исследуют состояние костных перегородок, объем альвеолярной кости.

Есть разные подходы к классификации конфигурации главных каналов.

Ф. С. Вайн (1976) различал четыре типа конфигурации главных каналов в одном корне (рис. 1.8). Тип 1 имеет один канал, 2 — два канала, которые соединяются в один ближе к верхушке корпя, 3 — в одном корне два канала с двумя верхушечными отверстиями, 4 — один канал идет от устья, затем делится на два или три канала, каждый из них заканчивается самостоятельно верхушечным отверстием.

Рис. 1.8. Классификация Вайна, четыре типа корневых каналов в корне зуба.

Восемь типов конфигураций корневого канала (рис. 1.9) выделил Ф. Дж. Вертуччи (1984):

• 1 — один корневой канал с одним верхушечным отверстием;
• 2 — два корневых канала, соединяющихся в апикальной трети;
• 3 — один корневой канал, разделяющийся на два канала, каналы соединяются в один и имеют один выход;
• 4 — два отдельных корневых канала;
• 5 — один корневой канал, который разделяется к апексу;
• 6 — два корневых канала, которые объединяются, а затем разъединяются у верхушки корня;
• 7 — один корневой канал, который разделяется, объединяется и затем открывается двумя отверстиями;
• 8 — три отдельных корневых канала в одном корне.

Рис. 1.9. Классификация Вертуччи, восемь типов корневых каналов

в корне зуба Корневые каналы могут иметь анастомозы.

Пять типов корневых каналов (рис. 1.10) выделил Р. Уолкер (1996).

Рис. 1.10. Классификация Уолкера, пять типов корневых каналов в одном корне.

Учитывают возрастные изменения. Периодонтальная щель у детей и подростков шире. Стенки корневого канала идут параллельно, расходятся у самой верхушки, образуя воронкообразное расширение, которое не следует принимать за кисту. Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба. Если корень полностью не сформирован, стенки корневого канала у верхушки не сомкнуты и видно верхушечное отверстие (рис. 1.11), которое не прослеживается при полном формировании корня. Стадия формирования верхушки корня длится примерно три года.

Рис. 1.11. Ребенок К., 6 лет. Рентгенограмма. Зуб 8.5 имеет кариозную полость, между корнями расположен фолликул постоянного зуба.

Послеоперационные дефекты резекции верхушки корня зуба хорошо видны. Проходит от одного до десяти лет до полного восстановления кости, его полного восстановления может не произойти. Зубы с периапикальным абсцессом без полости имеют картину изменений, предшествующую обострению, но без четкости границ патологического очага.

Уровень прохождения корневого канала зуба определяют, вводя корневую иглу или гуттаперчевый штифт до рентгенографии. Граница верхушки инструмента указывает па уровень прохождения канала, перфорацию или выход инструмента за апикальное отверстие. Оценивают качество пломбирования корневого канала: до верхушки, не до верхушки и насколько, за верхушку корня. Можно видеть пломбировочный материал в ответвлениях осевого корневого канала, наличие воздушных пробок, дефекты пломбирования.

Контрольные снимки делают сразу после пломбирования корневых каналов корней и спустя 9—12 мес., далее возможно ежегодно, что зависит от тяжести деструктивного процесса в кости. Рентгенограммы пациентов с апикальным периодонтитом, периапикальными абсцессами и корневой кистой сохраняют для динамического наблюдения. Более адекватную рентгенологическую оценку состояния верхушечного периодонта дает использование модифицированного периапикального индекса (РЛ1), предложенного А. М. Соловьевой (1999), описывающего восстановление деструктивных изменений периапикальных очагов. На рентгенограмме можно видеть правильность изготовления искусственных металлических коронок, наличие новообразований, костных секвестров, состояние височно-нижнечелюстных суставов. Анализируются все патологические изменения, выявленные при рентгенографии.

Выделяют два основных типа рентгенографии в стоматологии:

• • внутрироговая (наиболее распространенная);
• • внеротовая, дающая общую картину состояния зубов и челюстей.

Типы внутриротовых рентгенограмм:

• • рентгенография в прикусе;
• • и нтср проке и мальн ыс;
• • контактные с прикусным устройством;
• • длиннофокусная рентгенография.

Внеротовая рентгенография:

• • панорамная;
• • ортопантомография;
• • цефалометрическая (используется в ортодонтии);
• • сиалография;
• • трехмерная компьютерная томография.

Используются радиовизиография, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Радиовизиография. Радиовизиография дает новые возможности в оценке состояния зуба и периодонта, качества пломбирования корневого канала. Это цифровая рентгенография в режиме реального времени, оперативно можно делать корректировку экспозиции, менять размеры изображения, контрастность, цвет, сохранять данные в памяти компьютера. Изображение регистрируется не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается и выводится на экран монитора.

Разрешающая способность — более 600 точек на 1 мм² площади. Может проводиться цветовая коррекция. Это дает возможность детального изучения различных зон, измерения длины корневых каналов, денситометрии. С экрана изображение можно перенести на бумагу с помощью принтера. Особые достоинства метода: быстрота, исключение фотопроцесса и снижение дозы излучения на пациента в два-три раза, возможность регулировать резкость, яркость, контрастность, измерять расстояние. При проведении радиовизиографии должны соблюдаться все предосторожности, предусмотренные для рентгенографии.

После обследования пациента по совокупности всех данных ставят предварительный диагноз, проводят дифференциальный диагноз болезней пульпы зуба и периапикальных тканей. Данные обследования документируют.

Пример Формулировка диагноза болезней пульпы зуба: К04.0 «Пульпит 4.7 зуба»; К04.1 «Некроз (гангрена) пульпы 4.5 зуба». Формулировка диагноза болезней периапикальных тканей: К04.4 «Острый апикальный периодонтит 3.5 зуба»: К04.5 «Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба»: К04.6 «Периапикальный абсцесс с полостью 1.5 зуба»; К04.7 «Периапикальный абсцесс без полости 2.7 зуба».

Пациент информируется о результатах обследования, диагнозе, плане лечения, возможных осложнениях, стоимости лечения. Заполняется форма добровольного информированного согласия пациента на выполнение протокола лечения.

• [1] Здесь и далее при обозначении зубов первая цифра (перед точкой) указывает квадрантчелюсти, вторая (после точки) — зуб.