Клиническая картина язвенной болезни 12-перстной кишки

Распространенность язвенной болезни 12-перстной кишки составляет от 6 до 15%. В последние годы наблюдается снижение заболеваемости, особенно среди мужчин. Причины этого не установлены, возможно, имеет значение изменение эпидемиологии Helicobacter pylori. В настоящее время мужчины и женщины болеют одинаково часто. Язвы двенадцатиперстной кишки могут спонтанно рубцеваться и рецидивировать. Частота рецидивов в течение года после рубцевания язвы составляет около 60%, а в последующие два года — 80−90%. Более 95% язв двенадцатиперстной кишки локализуются в ее верхней части, причем около 90% из них — не дальше 3 сантиметров от привратника.

В отличие от эрозии, повреждающей лишь слизистую, язва проникает в под-слизистый и мышечный слои и имеет четкие границы. Дно язвы может быть чистым или покрытым кровью, белковым экссудатом, в котором содержатся эритроциты, нейтрофилы и лимфоциты. Самый частый симптом язвы двенадцатиперстной кишки — острая, жгучая или ноющая боль в эпигастральной области. Однако боль может быть неопределенной, тупой и ощущаться как чувство переполнения желудка, чувство голода, тяжести в животе. У 10% пациентов боль иррадиирует в правое подреберье. Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5−3 часа после еды на высоте пищеварения, и голодные боли, возникающие натощак, через 6−7 часов после приема пищи. Часто пациенты просыпаются от боли по ночам. Обычно боль уменьшается или проходит сразу после еды, приема антацидных средств, молока или даже стакана теплой воды, по-видимому, в результате частичной нейтрализации соляной кислоты. Однако прием пищи приводит к усилению секреции гастрина, что вновь повышает секрецию соляной кислоты. По мере увеличения кислотности и эвакуации желудочного содержимого, рН в двенадцатиперстной кишке снижается и боль возобновляется. Из-за того, что пища купирует боль, некоторые пациенты с дуоденальными язвами много едят и набирают избыточную массу тела. Похудание как характерный симптом язвенной болезни, описываемый ранее, в настоящее время встречается у пациентов с язвенной болезнью, осложненной рубцово-язвенным стенозом выходного отдела желудка.

Изменение характера боли может быть признаком осложнений. Например, постоянная боль, иррадиирующая в спину и подреберье и не исчезающая после еды или приема антацидных препаратов, может свидетельствовать о пенетрации язвы в поджелудочную железу. Боль, усиливающаяся после еды и сопровождающаяся рвотой, часто указывает на стеноз привратника. Внезапно возникшая интенсивная разлитая боль в животе характерна для перфорации язвы. Для кровотечения типичны рвота «кофейной гущей» и дегтеобразный стул. Помимо болевого синдрома, для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны диспепсические явления. Тошнота и рвота наблюдаются, как правило, у пациентов с нарушением эвакуации желудочного содержимого. Рвота обычно возникает на высоте приступа болей и приносит значительное облегчение. Язвенная болезнь 12-перстной кишки часто сопровождается изжогой различной степени выраженности и продолжительности — от легкой и почти незаметной до мучительной, заставляющей больного принимать лекарственные средства, соду, молоко, вызывать рвоту. Необходимо отметить, что изжога является симптомом недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита, которые встречаются у 40% пациентов с язвенной болезни 12-перстной кишки. Изжога возникает сразу после еды, особенно после приема жареной и жирной пищи, может предшествовать боли, чередоваться с ней или быть единственным симптомом болезни. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислая, пустая (без органолептических признаков), а также пищей. Кислая отрыжка наблюдается у больных с высокой кислотностью и гиперсекрецией желудочного сока.

Самый частый симптом, выявляемый при физикальном исследовании пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки — болезненность в эпигастральной области. Зона болезненности обычно расположена посередине между пупком и мечевидным отростком, а у 20% пациентов — справа от срединной линии. Отличительной особенностью язвенной болезни является цикличность течения. Периоды, когда обостряются все симптомы, чаще всего, бывают весной и осенью. Обострение язвенной болезни 12-перстной кишки может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Периоды ремиссии почти всегда более продолжительны, чем периоды обострения. У некоторых пациентов заболевание протекает в более тяжелой форме — с частыми длительными обострениями или с развитием осложнений. Постбульбарные язвы (язвы залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки) встречаются у 3−10% пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, могут проявляться такими же симптомами, как обычные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, однако имеют свои особенности. Чаще всего они локализуются на задней стенке верхнего дуоденального изгиба. Для этих язв типичны устойчивость к консервативному лечению, реже встречающаяся цикличность и периодичность болей. Боль при постбульбарной язве локализуется в правом верхнем квадранте живота и иррадиирует в правое плечо и лопатку, купируется обычно не сразу после еды. Иногда боль имеет приступообразный характер и по своей интенсивности может напоминать печеночную или почечную колику. Эти язвы чаще всего осложняются кровотечением и стенозом, реже — атипичной перфорацией в ретродуоденальную клетчатку. В подростковом и юношеском возрасте язвенная болезнь 12-перстной кишки может протекать латентно и проявляться только осложнениями. Характерным считается вариант течения заболевания с выраженным болевым синдромом, упорной рвотой и очень высокой кислотностью желудочного сока. В ряде наблюдений в клинической картине преобладают диспепсические явления и различные нейровегетативные сдвиги. В более ранние сроки возникают пенетрация и стеноз привратника. Бессимптомное течение язвенной болезни 12-перстной кишки приводит к существенной недооценке распространенности заболевания. Исследования с применением эзофагогастродуоденоскопии показали, что около половины рецидивов носят бессимптомный характер. Также было определено отсутствие четкой связи между активностью язвенной болезни, исчезновением симптомов и заживлением язвы. Безболевая язва также может приводить к острому или хроническому желудочно-кишечному кровотечению, перфорации или стенозу.