Медицинская документация врача — стоматолога-ортопеда. 
Схема истории болезни

Официальные формы учета работы врача стоматолога-ортопеда:

ѕ медицинская стоматологическая карта больного Ї учетная форма № 043/у Ї основной документ учета работы врача стоматолога. Являясь планом проведения обследования пациента, она предназначена для непрерывной регистрации данных анамнеза, клинических и параклинических методов обследования; отражает состояние органов и тканей челюстно-лицевой области; дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время. В документе регистрируются этапы и результаты проводимого лечения. Кроме того, данные медицинской карты могут предоставлять сведения для научных исследований. Является юридическим документом:

ѕ листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда Ї учетная форма № 037/у Ї регистрируются все пациенты, принятые врачом за рабочий день с указанием диагноза, этапа проводимого лечения;

ѕ дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда Ї учетная форма № 039−4/у Ї регистрируется объем выполненной работы стоматологом-ортопедом за месяц с указанием количества принятых пациентов, видов изготовленных зубных протезов, числа лиц, закончивших ортопедическое лечение (с указанием нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы), выполнения плана приема пациентов, выраженного в условных единицах трудоемкости и финансового плана.

ѕ Талон назначения на прием к врачу.

ѕ Бланки направлений: на рентгенологическое обследование, физиотерапевтическое лечение и др.

ѕ Справки о посещении больными врача и др.

ѕ Наряд-заказ — финансовый документ, сопровождающий выполнение работ по изготовлению зубного протеза.

На основании данных, полученных из учетной формы 039−4/у, рассчитывают основные количественные и качественные показатели работы и оценивается результативность деятельности отделения (кабинета) ортопедической стоматологии.

Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений после проведенного лечения.

Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в стоматологическом учреждении.