Влияние психосоматических факторов на течение заболеваний органов пищеварения

Аннотация

В возникновении и течении заболеваний желудочно-кишечного тракта особую роль играют психосоматические факторы. Для функциональных заболеваний желудка и кишечника, а также других органов (поджелудочной железы, желчных путей и желчного пузыря) характерны висцеральные боли и нарушения моторики. В ряде случаев у таких пациентов имеются коморбидные поведенческие расстройства: тревога или депрессия.

Депрессия как результат хронического стресса ведет к анатомическим и биохимическим изменениям в корковых и подкорковых структурах мозга, вызывая нарушение синтеза серотонина и других нейромедиаторов, воздействующих не только на функции ЖКТ, но и на другие функции автономной нервной системы. В таких случаях функциональные желудочно-кишечные расстройства могут определяться расстройством оси «ЖКТ — мозг». Центральная схема боли изменяется при появлении хронического стресса, который также влияет на изменение моторики и проницаемости в ЖКТ. Выбор препаратов для лечения этих заболеваний должен включать психотропные препараты, соматические нейролептики и антидепрессанты.

Ключевые слова: психосоматические расстройства, гастроэнтерология, Римские критерии IV, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, нейролептики, антидепрессанты.

«Тайна взаимоотношений psyche и soma — это неисчерпаемый источник научного поиска, в котором интегрируются знания и усилия специалистов различного профиля для решения конкретных медико-социальных задач» [1].

Соотношение «соматического» и «психического» всегда было важно в медицинской практике. Психическое состояние человека тесно связано с функционированием системы органов ЖКТ. Сложившиеся идиоматические выражения отражают эту тесную связь: «живот сводит от страха», «печенкой чую», «желчный характер» и др. Общая патология человека абстрактно представляется как континуум этих двух видов заболеваний, находящихся между полюсами психических и соматических расстройств. Вся клинически полиморфная совокупность психосоматических расстройств и есть реальная патология. Среди психосоматических расстройств многие современные авторы выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания [2].

Группа психосоматических заболеваний, которая считается сейчас классической, выделена одним из основателей психосоматического направления, выдающимся американским психотерапевтом и психоаналитиком венгерского происхождения F. Alexander [3]. F. Alexander с 1930;х гг. трудился в Университете Чикаго, и за этой группой заболеваний впоследствии закрепилось название «чикагской семерки», или «святой семерки» — Holy Seven. Прошло уже без малого столетие, а «чикагская семерка» по-прежнему живет в лексиконе врачей и психоаналитиков. По версии F. Alexander, в эту группу входят:

• 1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• 2) язвенный колит;
• 3) нейродермит;
• 4) бронхиальная астма;
• 5) артериальная гипертензия;
• 6) гиперфункция щитовидной железы;
• 7) ревматоидный артрит.

Список психосоматических заболеваний неуклонно изменяется и дополняется. На сегодняшний день его пополнили: панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздраженного кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия.

По определению академика А. Б. Смулевича, одного из ведущих ученых-клиницистов с мировым именем в области психиатрии и психосоматики, «психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов» [4].

Различают 3 типа этиологических факторов психосоматических расстройств:

• 1) наследственно-конституциональные — личностно-типологические особенности с характерологическими чертами астеничности, ипохондрии, истероидности, депрессивности, паранойяльности и др.;
• 2) психоэмоциональные, или психогенные, — острые или хронические внешние воздействия, влияющие на психическую сферу: массивные (катастрофические), ситуационные острые, ситуационные пролонгированные, пролонгированные со стойким психическим перенапряжением (истощающие);
• 3) органические — преморбидная органическая патология: пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния (особенно в вертебробазилярном бассейне). В данном случае человек погружается в свою болезнь, и его психические переживания сосредоточены на болезненных ощущениях.

К психосоматическим расстройствам относятся:

— болезни с основным психосоматическим компонентом (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и др.);

— органные неврозы — соматизированные психические нарушения;

— нозогении — патологические психогенные реакции на соматическое заболевание;

— соматогении — психические расстройства, возникающие при ряде тяжелых соматических заболеваний и рассматриваемые в единстве с ними.

Психосоматические расстройства являются причиной жалоб у 36−71% больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения. Однако медицинская помощь этому контингенту больных часто оказывается в недостаточном объеме. Психосоматические состояния, встречающиеся в гастроэнтерологической клинике, — актуальная проблема современности. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Отдельные, фрагментарные астенические нарушения отмечаются у 22,1% больных, а у 67,3% - более сложные психопатологические состояния [5].

Согласно МКБ-10 к соматоформным расстройствам отнесены следующие подгруппы:

— соматизированное расстройство;

— недифференцированное соматоформное расстройство;

— ипохондрическое расстройство;

— соматоформная вегетативная дисфункция;

— хроническое соматоформное болевое расстройство;

— другие соматоформные расстройства;

— соматоформное расстройство неуточненное [6].

Гастроэнтерология ближе всех терапевтических дисциплин прилежит к психиатрии, поскольку ЖКТ — уязвимая зона для возникновения различных психосоматических заболеваний. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но и любые (положительные или отрицательные) эмоции накладывают заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.

Органные неврозы в гастроэнтерологии, или функциональные расстройства органов пищеварения в сочетании с пограничной психической патологией:

— гастралгия — без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;

— психогенные тошнота и рвота;

— эзофагоспазм;

— ком в горле (globus hystericus);

— аэрофагия — упорная, приступообразная, зачастую громкая отрыжка воздухом;

— психогенный галитоз — ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта;

— дисгевзия — неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;

— глоссодиния — нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях;

— психогенная диарея — императивные позывы на дефекацию, возникающие, как правило, в самой неподходящей ситуации, с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);

— запоры с неврогенным компонентом — повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.

В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме были приняты новые критерии, а осенью 2015 г. — впервые опубликованы. Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на симпозиуме в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США). Полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи — в специализированном выпуске журнала Gastroenterology [7]. Эксперты Римского консенсуса IV внесли изменения, основанием для которых послужили результаты множественных исследований, проводившихся на протяжении 10 лет. Ввиду масштабности поправок, большого количества нюансов эксперты сделали акцент на наиболее значительных из них:

* Вместо термина «функциональный» теперь корректно будет использовать термин «нарушения церебро-интестинального взаимодействия». Хотя произносить данное словосочетание гораздо сложнее, в него вложен смысл реального патогенеза возникающих нарушений и более точно определен их механизм.

* Официально утвердили причастность микробов и некоторых пищевых продуктов к этиологическим факторам возникновения нарушений церебро-васкулярного взаимодействия.

* «Гиперчувствительный рефлюкс» — новый официальный медицинский термин для нарушения церебро-васкулярного взаимодействия (такова природа функциональных нарушений с клиническими проявлениями изжоги). Кроме того, теперь можно использовать в медицинской практике такие термины, как «синдром хронической тошноты», «синдром хронической рвоты».

* «Опиоид-индуцированный запор», «опиоид-индуцированная гипералгезия», «синдром каннабиноидной рвоты» — новые принятые термины, несмотря на то, что «функциональность происхождения» их вызывает некие сомнения. Но, с другой стороны, новые наименования нарушения церебро-васкулярного взаимодействия гораздо точнее по смыслу в случаях применения наркотических средств, нежели бывший термин «функциональные нарушения».

* «Нарушение центрального восприятия гастроинтестинальной боли» заменило привычное выражение «функциональная абдоминальная боль».

* Дисфункция сфинктера Одди теперь исключает органическую патологию, но по-прежнему учитывает пороки развития, ферментативные нарушения как основу патологии. Внесены изменения и в подходы к терапии.

* Из определения «синдром раздраженного кишечника» исключили понятие «дискомфорт», которое не передавало диагностически значимого смысла и нередко дезориентировало самих больных. Теперь в этом понятии подразумевается конкретно боль в момент дефекации.

* «Синдром перекреста функциональных нарушений» — одновременное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое. Такой термин официально утвержден, что значительно облегчит «медицинский язык» как между коллегами, так и в беседе с пациентом.

Один из разделов представленных Римских критериев IV называется «Биопсихосоциальная модель функциональных пищеварительных расстройств». В нем показано, что на развитие функционального расстройства оказывают влияние генетические факторы и окружающая среда, психоневрологические нарушения и изменения физиологии ЖКТ (рис. 1) [8].

психосоматический депрессия желудочный кишечный.

Наследственные факторы могут оказывать влияние несколькими путями. Генетически детерминированный низкий уровень интерлейкина-10 (ИЛ-10) у некоторых больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) влияет на сенситивность слизистой оболочки желудка и кишечника. Генетический полиморфизм ферментов обратного захвата серотонина (5-гидрокситриптамина — 5-НТ) может изменять его уровень или влиять на эффект лекарственных препаратов, блокирующих 5-НТ. Генетический полиморфизм действует на специфический протеин, который, в свою очередь, воздействует на центральную нервную систему (ЦНС) и местную нервную регуляцию на уровне кишки, и б2-адренорецепторы, влияющие на моторику. В настоящее время изучаются механизмы наследственного влияния ЦНС на функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖКР) [9].

Психосоциальные факторы не являются критериями диагностики ФЖКР, однако они воздействуют на ось «мозг — кишка», определяют поведение больного и в конечном итоге клинические проявления. Существуют четыре основных направления воздействия психосоциальных факторов:

• 1. Психологический стресс обычно обостряет проявления ФЖРК и реже вызывает появление симптомов у ранее здоровых людей.
• 2. Психосоциальные факторы изменяют поведение пациента, заставляя чаще обращаться за врачебной помощью. Хотя больные с ФЖРК предъявляют много жалоб и обеспокоены своим здоровьем, результаты их обследования оказываются в пределах референсных значений.
• 3. ФЖКР имеют психосоциальные последствия. Хроническая патология, длительные неприятные ощущения и боли снижают работоспособность и качество жизни пациента, усложняют межличностные отношения в семье и на работе.
• 4. Психосоциальное воздействие на болезнь, эмоциональный дистресс и неадекватное сознание приводят по принципу обратной связи к закреплению и усилению симптомов. Пациенты с тяжелой симптоматикой начинают проявлять болезненный пессимизм, катастрофизм, возникает гипервигилансия (повышенное внимание к неприятным ощущениям), тревога за свое состояние, снижаются порог болевого восприятия и самооценка. В таких случаях требуется бихевиоральное вмешательство (бихевиоризм изучает поведенческие реакции).

Нарушения моторики не в состоянии объяснить возникновение ряда симптомов ФЖКР: функциональную боль в грудной клетке, вероятно, связанную с пищеводом, синдромы эпигастральной боли, раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли.

Висцеральная гиперсенситивность (повышенная чувствительность) позволяет объяснить проявления ФЖКР. Такие больные имеют низкий болевой порог чувствительности (висцеральная гипералгезия), что доказано при использовании баллонного растяжения кишки, или имеют повышенную чувствительность (аллодиния). Висцеральная гиперсенситивность может постепенно нарастать у пациентов с ФЖКР и в таком случае называется сенситизацией или повышенной болевой чувствительностью к повторяющимся стимулам. При этом повторное надувание баллона в кишке вызывает прогрессирующее усиление боли. Гиперсенситивность и сенситизация могут быть результатом повреждения рецепторов чувствительности слизистой оболочки кишки и мышечно-кишечного сплетения в результате воспаления. Другая возможная причина — дегрануляция мастоцитов, тесно связанных с кишечными нервами, или повышение серотониновой активности, которая может быть следствием воздействия бактериальной флоры или патологической инфекции. Возможно повышение возбудимости в результате центральной сенситизации. В результате нарушается механизм центральной тормозящей регуляции висцеральных афферентных импульсов, который в нормальных условиях уменьшает болевые ощущения.

Иммунная дизрегуляция, воспаление и нарушение барьерной функции могут способствовать возникновению симптомов, однако только в последние годы было показано, что у половины пациентов с СРК повышена активность воспалительных клеток сфинктера Одди и провоспалительных цитокинов. В связи с исследованиями постинфекционных СРК и функциональной диспепсии (ФД) возрос интерес к проницаемости кишечной мембраны в местах плотных соединений, к кишечной флоре и нарушению иммунной функции. Это согласуется с данными о том, что треть пациентов с СРК или диспепсией связывают начало заболевания с острой кишечной инфекцией.

Роль нарушения бактериальной флоры кишечника в возникновении ФЖКР требует дополнительного изучения. Имеются данные, что отношение ИЛ-10 и ИЛ-12, характерное для воспалительного ответа у пациентов с СРК, при введении Bifidobacter infantis нормализуется. Эти данные подтверждаются умеренным позитивным эффектом пробиотиков и антибиотиков на симптомы СРК. ФЖКР зависят от пищи, диеты, которые, в свою очередь, влияют на внутрикишечную микрофлору.

Существуют двунаправленные взаимодействия оси «мозг — ЖКТ». Внешние воздействия (вид, запах), как и внутренние восприятия (эмоции, мысли), через ЦНС влияют на желудочно-кишечную чувствительность, моторику, секрецию и воспаление. В свою очередь, висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и влияют на ощущение боли, настроение и поведение человека. Позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография и другие методики изучения мозга установили связь растяжения кишки с активностью определенных отделов головного мозга, причем результаты у пациентов с СРК отличались от таковых в контрольной группе здоровых людей. В настоящее время лечение пациентов с ФЖКР нередко основано на влиянии на одинаковые энтеральные и центральные мозговые рецепторы. Воздействующие вещества включают 5-HT и его производные, энкефалины, опиоидные агонисты, субстанцию Р, кальцитонин ген-зависимый полипептид, холецистокинин, антагонисты кортикотропин-рилизинг гормона.

Пути к лечению, предложенные Римскими критериями IV.

Римские критерии IV представляют 12 шагов к достижению контакта с пациентом.

• 1. Доверие к врачу. Пациент должен быть удовлетворен своим врачом. Положительное восприятие больным врача основывается на его врачебном гуманизме, профессиональной компетентности, интересе к психосоциальным факторам, которые привели к заболеванию. Необходимо искать глубинные причины расстройства. Информация, которую пациент получает от врача, должна быть надежной, доступной и не перегруженной специальными медицинскими терминами. Связь с пациентом должна включать невербальные контакты со стороны врача: доверительный взгляд глаза в глаза, мягкий тон голоса. С больным должны быть доверительные, близкие, партнерские межличностные отношения, пациент должен быть с врачом по одну сторону баррикады.
• 2. Собирайте анамнез без директивного и назидательного отношения. Основное внимание должно быть сосредоточено на пациенте, его мыслях, ощущениях и впечатлениях.

Исключите эмоциональную составляющую сбора анамнеза.

• 3. Определите непосредственную причину обращения пациента. Оцените вербальную и невербальную информацию от пациента. Установите следующие возможные причины обращения:
  • а) появление новых или усиление имевшихся факторов (изменение питания, появление других заболеваний, побочные эффекты от новых лекарств);
  • б) личные проблемы или стрессовые ситуации в семье (смерть близкого человека или другое горе, злоупотребление алкоголем, наркотиками и пр.);
  • в) усиление и появление психических расстройств (тревоги, депрессии);
  • г) трудности с выполнением текущей работы;
  • д) скрытые причины (злоупотребление наркотиками или слабительными препаратами, судебные разбирательства или претензии на инвалидность).
• 4. Необходимо проводить исследование тщательно, учитывая его информативность, стоимость и эффективность. Хорошо проведенное исследование имеет терапевтический эффект.
• 5. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания.
• 6. Выясните, как пациент понимает свои симптомы (схему болезни), и досконально объясните их, принимая во внимание мнение пациента.
• 7. Определите, каковы ожидания пациента от лечения, и объясните реальные возможности.
• 8. Продемонстрируйте связь между стрессовыми факторами и симптомами, которые соответствуют представлениям пациента. Многие пациенты не могут или не склонны ассоциировать стрессовые факторы с заболеванием, но большинство больных понимают, что прогрессирование заболевания влияет на их эмоциональный статус.
• 9. Установите твердые ограничения в лечении заболевания.
• 10. Вовлекайте больного в процесс лечения, пусть пациент поймет, что результат лечения во многом зависит от него.
• 11. Давайте рекомендации, соответствующие интересам больного.
• 12. Помогайте пациенту наладить отношения с вами или с семейным (участковым) врачом.

Лечение заболевания рекомендуется проводить с учетом степени его тяжести.

Легкая симптоматика. Больные с легкой симптоматикой могут не обращаться за врачебной помощью или обращаются к семейному (участковому) врачу. Таких пациентов около 40%. Клиническая картина у них в основном включает проявления желудочно-кишечной дисфункции (рвота, диарея, запор и т. п.), минимальную или незначительную боль, отсутствие коморбидной патологии, психических расстройств. Качество жизни страдает незначительно. Больные ведут обычный образ жизни. Лечение следует проводить по следующим направлениям.

Образование. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения питания, гормонального профиля, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения излишне чувствительной кишки. Нарушение моторной функции кишки вызывает не только боль, но и ряд других симптомов: тошноту, рвоту, диарею. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов.

Подбадривание. Врач должен устранить озабоченность и беспокойство пациента и вселить уверенность в результативности лечения и благоприятном прогнозе заболевания. Следует учитывать, что если врач это делает поспешно, после поверхностного опроса и осмотра, не подтверждая результатами различных исследований, пациент может не принять рекомендации.

Диета и лекарства. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с негативным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. При СРК рекомендуется FODMAP-диета с ограничением продуктов, вызывающих брожение, олиго-, ди-, моносахариды и полиолы. Нередко для устранения симптомов болезни достаточно соблюдать диетические рекомендации.

Умеренная симптоматика. Из пациентов с умеренной симптоматикой ФЖКР только 30−35% обращаются за первичной врачебной или специализированной гастроэнтерологической помощью — если болезнь ограничивает социальную активность. Они могут отмечать тесную связь возникновения симптомов с диетическими погрешностями, путешествиями или перенапряжением. Умеренная абдоминальная боль и психологический дистресс в этой группе пациентов более выражены, чем в группе с легкой симптоматикой. Больные с умеренной симптоматикой имеют коморбидные соматические, неврологические или психиатрические проблемы и обращаются за помощью к различным специалистам. Относительно таких пациентов рекомендуется следующая тактика ведения.

Мониторинг симптомов. Пациент должен в течение 1−2-х нед. вести дневник, отмечая время и выраженность симптомов, а также возможные провоцирующие факторы. Дневник может помочь их выявить. Врач, проанализировав дневник, выявит диетические и психосоциальные факторы, которые провоцируют усиление симптоматики. Ведение дневника вовлекает пациента в процесс лечения и при улучшении формирует уверенность в успешном контроле над заболеванием.

Симптоматическая фармакотерапия. Лечить следует симптомы, которые приводят к дистрессу или нарушают повседневную работу. Выбор препарата определяется основными симптомами. В целом лекарственные препараты должны рассматриваться как дополнение к диете и образу жизни, и применять их следует при обострении заболевания.

Психотерапия. Психотерапевтические методы применяют в случае умеренных или тяжелых желудочно-кишечных проявлений заболевания и при болях. Психотерапия наиболее эффективна при обусловленности симптоматики стрессовыми факторами. Психотерапия включает: когнитивно-бихевиоральную терапию, релаксацию, гипноз и комбинированные методики, что позволяет уменьшить уровень тревоги, поддержать здоровый образ жизни, повысить ответственность и контроль пациента за лечением, толерантность к боли.

Тяжелая симптоматика. Только небольшая часть пациентов с ФЖКР имеют тяжелую или резистентную к лечению симптоматику. Такие пациенты обычно имеют психосоциальные нарушения, личностные расстройства, подвержены страхам, в результате чего нарушается их работоспособность. Не менее 10% таких больных остаются неработоспособными и после проведенного лечения. Иногда таким состояниям предшествуют сильные эмоциональные потрясения: потеря близких, акты насилия, плохая социальная или психологическая адаптация. Эти пациенты часто обращаются к гастроэнтерологу. Желая вылечиться, они могут отвергать роль психосоциальных факторов в развитии своего заболевания, часто бывают резистентны к психотерапии и фармакотерапии, направленной на устранение желудочно-кишечных симптомов, стойко настроены против лечения. В подобных случаях требуется определенная тактика лечения.

Пациенты с тяжелой симптоматикой нуждаются в длительном наблюдении врача (гастроэнтеролога или терапевта, врача общей практики).

В целом врач должен:

• 1) осуществить диагностические исследования и основанные на объективных данных лечебные мероприятия до того, как пациент начнет их требовать;
• 2) установить реалистическую цель лечения, например улучшение качества жизни, а не полное устранение болей или излечение;
• 3) разделить ответственность за результат лечения с пациентом, вовлекая его в этот процесс;
• 4) сориентировать больного на неизбежность хронического течения заболевания.

Направление в центр по лечению боли. В таком центре специалисты разного профиля проводят реабилитацию наиболее тяжелых пациентов.

Лечение антидепрессантами. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), например дезипрамин и амитриптилин, и более новые — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина контролируют боль через центральную аналгезию, а также уменьшение ассоциированных депрессивных симптомов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут играть вспомогательную роль, т. к. они менее эффективны для лечения боли, но могут уменьшить ассоциированные тревогу и депрессию. Антидепрессанты должны назначаться пациентам с хронической болью и сниженной работоспособностью, сопутствующими симптомами большой, соматоформной или маскированной депрессии, симптомами тревоги или панических атак. Даже без депрессивных симптомов эти препараты могут помочь, если боль доминирует или является основной проблемой. Плохой клинический эффект может быть следствием недостаточной или неверно подобранной дозы с учетом лечебного и побочного эффектов. После достижения эффекта дозу препарата постепенно уменьшают [10].

В настоящее время в арсенале врача насчитывается более 500 психотропных препаратов. Для успешной терапии психосоматических расстройств лекарственное средство должно отвечать следующим требованиям:

— обладать широким спектром психотропной активности, эффективно влиять на тревожные, фобические, аффективные (депрессивные), ипохондрические, соматовегетативные симптомы;

— иметь ограниченное количество побочных эффектов с минимальным негативным влиянием на психическую деятельность и соматические функции;

— вызывать положительные соматотропные эффекты (снижать выраженность сопутствующей соматической патологии);

— оказывать минимальный седативный эффект — сонливость на протяжении дня, нарушение концентрации, внимания и т. д.;

— минимально взаимодействовать с другими назначаемыми препаратами.

ТЦА вызывают возбуждение центральных и периферических адренорецепторов. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин) оказывают избирательное воздействие на один из подтипов норадренергических рецепторов — альфа-2-адренорецепторы.

Ингибиторы моноаминоксидазы блокируют моноаминоксидазу, вызывающую окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина) с их накоплением в структурах головного мозга. СИОЗС замедляют обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. В отличие от них селективные стимуляторы обратного захвата серотонина облегчают захват серотонина. К антидепрессантам двойного действия, оказывающим необходимый эффект за счет потенцирования синаптической передачи в обеих нейротрансмиттерных системах, относят селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина и норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты.

Общими показаниями к применению антидепрессантов являются депрессивные расстройства (дистимия; психогенные, симптоматические, органические и соматогенные депрессии; депрессии, связанные с употреблением психоактивных веществ; депрессии, связанные с репродуктивным циклом у женщин), тревожно-депрессивные расстройства, тревожно-фобические расстройства (паническое расстройство, социальные фобии). Кроме того, в этот перечень входят также обсессивно-компульсивные расстройства, соматоформные и психосоматические расстройства, нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия).

Основными показаниями к назначению антидепрессантов в гастроэнтерологии являются ФЖКР, хронические диффузные заболевания печени, упорный болевой синдром при хроническом панкреатите, ожирение, нарушения пищевого поведения. Два последних обзора еще раз продемонстрировали эффективность психотропных препаратов при функциональных заболеваниях ЖКТ.

N. J. Talley et al. провели многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором в течение 12 нед. применяли антидепрессанты у пациентов с ФД. Амитриптилин был более эффективен, чем плацебо, в облегчении симптомов ФД и в улучшении качества жизни. В соответствии с протоколом анализа частота ответа была самой высокой в группе лечения амитриптилином, чем в группе плацебо и эсциталопрама: 51 (53%), 39 (40%) и 37 (38%) соответственно (р=0,09). Пациенты, принимавшие амитриптилин (OR=2,1; 95% ДИ: 1,04−4,36; р=0,04), имели большие шансы для адекватного облегчения [11].

F. Alexander et al. сделали систематический обзор и метаанализ, которые показали, что психотропные препараты более эффективны, чем плацебо, для лечения ФД. Тем не менее их благоприятный эффект был ограничен антипсихотическими лекарственными средствами сульпиридом и левосульпиридом, а также ТЦА амитриптилином и имипрамином. Обзор предполагает поощрять гастроэнтерологов к использованию этих средств и стимулировать дальнейшие исследования в этой области [12].

Таким образом, психосоматические расстройства в практике врача-гастроэнтеролога встречаются часто. Такие состояния характеризуются болевыми и двигательными ощущениями у пациентов. Общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств с многофакторной этиологией являются висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ. Такие пациенты имеют коморбидные поведенческие расстройства (тревогу или депрессию), а ФЖКР описываются как расстройство оси «ЖКТ — мозг». Стресс участвует в развитии и обострении висцеральных болевых расстройств. Хронический стресс может изменить центральную схему боли, моторику и проницаемость слизистой в ЖКТ. Доказана роль микрофлоры кишечника в двунаправленной связи вдоль оси «мозг — кишка» и последующих изменениях в поведении пациентов. Стресс и кишечная микрофлора могут взаимодействовать через дополняющие или противоположные факторы, влиять на висцеральные ноцицептивные отношения. Назначение разнонаправленного лечения при ФЖКР должно включать психотропные препараты из групп соматических нейролептиков и антидепрессантов. Самую серьезную доказательную базу среди этих препаратов имеет амитриптилин.

• 1. Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / под ред. акад. РАМН П. И. Сидорова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 568 с. [Sidorov P.I., Solovjov A.G., Novikova I.A. Psihosomaticheskaja medicina: Rukovodstvo dlja vracheji / pod red. аkad. RAMN P.I. Sidorova. M.: MEDpress-inform, 2006. 568 s. (in Russian)].
• 2. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Т. 2. № 2. С. 35−39 [Smulevich A.B. Psihosomaticheskie rasstroistva (klinika, terapija, organizacija medicinskoi pomoschi) // Psihiatrija I psihofarmakoterapija. 2000. Т. 2. № 2. S. 35−39 (in Russian)].
• 3. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. Пер. с англ. С. Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. 352 с. [Aleksander F. Psihosomaticheskaja medicina. Principi I prakticheskoje primenenie. Per. s angl. S. Mogilevskogo. M.: EKSMO-Press, 2002. 325 s. (in Russian)].
• 4. Смулевич А. Б., Сырнин А. Л., Иозырев В. Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1999. Т. 99. № 4. С.4−16 [Smulevich A.B., Sirnin A.L., Iozirev V.N. i dr. Psihosomaticheskie rasstroistva (klinika, epidemiologija, terapija, modeli medicinskoi pomoschi) // Zurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 1999. Т. 99. № 4 S. 4−16 (in Russian)].
• 5. Палий И. Г., Резниченко И. Г., Севак Н. М. Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике: особенности клинического течения и медикаментозной терапии // Новости медицины и фармакологии. 2007. № 6(210). С. 210 [Paliji I.G., Reznichenko I.G., Sevak N.M. Psihosomaticheskie rasstroistva v gastroenterologicheskoi praktike: osobennosti klinicheskogo techenija i medikamentoznoi terapii. // NOVOSTI medicini i farmakologii. 2007. № 6(210). S.210 (in Russian)].
• 6. МКБ-10/1С0−10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ. СПб.: АДИС, 1994. 304 с. [MKB-10/1SO-10 Mezhdunarodnaja klassifikacija boleznei (10-i peresmotr). Klassifikacija psihicheskih i povedencheskih rasstroistv/ Klinicheskie opisanija I ukazanija po diagnostike. VOZ. SPb.: ADIS, 1994. 304 s. (in Russian)].
• 7. About the Rome Foundation URL: http://theromefoundation.org/rome-iv/
• 8. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV // Gastroenterology. 2016. Feb 19. pii: S0016−5085(16)00223−7.
• 9. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016. Vol. 150(6). Р. 1257−1261.
• 10. Пиманов С. И., Сливочник Н. И. Римские рекомендации IV по диагностике и лечению функциональных гастроэнтерологических расстройств: пособие для врачей. М., 2016. 160 с.: с ил. [Pimanov S.I., Slivochnik N.I. Rimskie rekomendacii IV po diagnostike i lecheniju funkcionalnih gastroenterologicheskih rasstroistv: posobie dlja vrachei. M., 2016. 160 s. (in Russian)].
• 11. Talley N.J., Locke G. R, Saito A.Y. et al. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: a Multi-Center, Randomized, Controlled Study // Gastroenterology. 2015 Aug. Vol. 149(2). Р. 340−349.
• 12. Ford A.C., Luthra P., Tack J. et al. Efficacy of Psychotropic Drugs in Functional Dyspepsia. Systematic Review and Meta-analysis. // Gut. 2017. Vol. 66(3). Р. 411−420.