Особенности диагностики и лечения менингококковой инфекции

Методы диагностики менингококковой инфекции

Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений. Менингококковой инфекции свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль, рвота, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек, геморрагическая звездчатая сыпь.

Клинический диагноз единичных случаев менингококкового назофарингита маловероятен в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и всегда требует бактериологического подтверждения, т. е. получения и типирования культуры менингококка из носоглоточной слизи.

Клиническая диагностика менингококкемии и сочетанной формы менингококковой инфекции в типичных случаях не представляет трудностей, однако возможно большое сходство с целым рядом болезней, протекающих с геморрагическими высыпаниями и поражением ЦНС. Менингококковый менингит клинически трудноотличим от других гнойных первичных менингитов, поэтому важно лабораторно подтвердить диагноз генерализованной менингококковой инфекции. Особое значение для дифференциальной диагностики с вирусными инфекциями имеют островоспалительные изменения в крови. Для диагностики менингококкового менингита решающее значение имеет исследование СМЖ [15].

Из лабораторных способов диагностики наиболее значимы микробиологические методы, РЛА и ПЦР. Бактериоскопически менингококк можно обнаружить в крови и СМЖ (спинномозговая жидкость), однако данные бактериоскопии ориентировочны. Выделение культуры менингококка — наиболее достоверный метод, но его результаты зависят от многих факторов.

• — Применение антибиотиков до забора СМЖ и крови уменьшает частоту высева в 2−3 раза.
• — Важно доставить материал в лабораторию сразу поле забора (без охлаждения).
• — При использовании качественных питательных сред частота положительных результатов на практике составляет 30 — 60%.

РЛА, применяемая для выявления антигена менингококка в СМЖ, увеличивает частоту положительных результатов до 45 — 70%, наконец ПЦР позволяет подтвердить диагноз более чем у 90% больных, причем антибиотики не влияют на частоту положительных результатов.

Получение культуры возбудителя позволяет определить его чувствительность к антимикробным препаратам и при необходимости провести коррекцию этиотропной терапии.

Иммунологическая диагностика (РПГА) имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3−5-го дня болезни. Достоверное значение имеет исследование парных сывороток крови, причем 4-кратное нарастание титров выявляется у 40−60% больных, а у детей в возрасте до трех лет — не более чем у 20 — 30%.

Дифференциальную диагностику проводят, основываясь на клинической форме болезни. Менингококковый назофарингит дифференцируют от ОРЗ, гриппа, ангины. Менингококкемию в ряде случаев приходится дифференцировать от других инфекционных болезней, для которых характерны лихорадочно-интоксикационный синдром и геморрагическая сыпь (риккетсиозы, ГЛ, лептоспироз), сепсиса, геморрагической формы гриппа, токсико-аллергических (медикаментозных) дерматитов, геморрагического диатеза, острого лейкоза.

Сочетанную форму болезни также дифференцируют от сепсиса, лептоспироза, риккетсиозов [15].

Дифференциальную диагностику менингококкового менингита проводят с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулезным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, нарушениях мозгового кровообращения, объемных процессах в ЦНС.

Главная особенность менингококкемии состоит в появлении геморрагической сыпи в течение первых суток болезни, при других инфекциях — не ранее 2- 4-го дня болезни. При сепсисе, чаще вызванном грамотрицательными микроорганизмами, сыпь может быть внешне сходна с коккемической, возможно развитие ИТШ, но в большинстве случаев имеются входные ворота (например, гениталии) и первичный очаг (мочевыводящие, желчевыводящие пути и др.). Характерные признаки — увеличение селезенки, полиорганность поражений, более поздние сроки появления сыпи (на 3−5-й день). До настоящего времени встречаются случаи, когда на догоспитальном этапе диагностируют геморрагическую форму гриппа.

Следует подчеркнуть, что сыпь, в том числе геморрагическая, при гриппе не возникает, однако возможны мелкие петехии в местах трения одежды, при сильном кашле у детей — кровоизлияния в склеры, веки, на лбу, на шее.

Токсико-аллергическая сыпь может в редких случаях носить геморрагический характер или приобретать геморрагический характер на 2−4-й день, однако при этом отсутствуют лихорадка, озноб и другие проявления токсикоза. Сыпь обильная, часто сливная, особенно в области суставов, на щеках, животе, выпуклой части ягодиц. Наблюдаются стоматит, глоссит. Для геморрагического васкулита лихорадка и интоксикация не характерны, элементы сыпи располагаются вблизи крупных суставов, имеют вид бляшек, папул правильной округлой формы, которые на 2−3-й день приобретают геморрагический характер. Описанной в литературе молниеносной формы капилляротоксикоза не существует, по всем клиническим и лабораторным критериям она соответствует фульминантной менингококкемии.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется повышенной кровоточивостью слизистых оболочек, правильной формы кровоизлияниями в кожу, отсутствием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

При остром лейкозе возможно появление геморрагической сыпи на фоне других проявлений болезни (общей слабости, носовых кровотечений, бледности кожи, некротической ангины, лихорадки), которые предшествуют появлению сыпи на 2−3-й неделе и далее.

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика сочетанной формы менингококковой инфекции с острым сепсисом, чаще всего стафилококковым, протекающим с эндокардитом и тромбоэмболиями мозга. В этих случаях сыпь может появиться на 2−3-й день болезни, но часто наряду с геморрагиями имеются пустулезные и пустулезно-геморрагические элементы. Особенно характерны геморрагические высыпания в области ладоней, стоп, на пальцах. Часто выслушиваются шумы в области сердца. Помимо менингеальной, обнаруживают грубую очаговую симптоматику. Исследования СМЖ выявляют 2−3-значный нейтрофильный или смешанный плеоцитоз. Следует отметить, что в ранние сроки УЗИ сердца не позволяет обнаружить наложения на клапанах [15].

Важно подчеркнуть, что, помимо менингококкового, первичными (без наличия гнойно-воспалительного очага) могут быть пневмококковый и гемофильный менингиты. При этом клинические различия носят количественный характер и не позволяют провести дифференциальную диагностику без бактериологического подтверждения. Важное значение имеет выявление пневмонии, отита, синусита, свойственных вторичному пневмококковому менингиту. Кроме того, пневмококковый менингит может быть проявлением пневмококкового сепсиса (пневмококкемии), для которого характерна мелкая геморрагическая сыпь, локализующаяся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки. Вторичные формы гнойного менингита развиваются при наличии гнойного очага или сепсиса, поэтому дифференциальная диагностика не представляет трудностей.

Дифференциальная диагностика с серозным вирусным менингитом часто возможна на догоспитальном этапе на основании:

• — клинических симптомов вирусной инфекции (катарально-респираторный или диспепсический синдром, паротит);
• — появления признаков менингита на 3 — 5-й дни болезни и позже;
• — доброкачественной картины болезни (умеренно или слабо выраженный менингеальный синдром, лихорадка в пределах 37,5−39 °С, отсутствие расстройств сознания).

Определенные трудности возникают при исследовании СМЖ на ранних этапах развития болезни. В этих случаях часто выражен нейтрофильный плеоцитоз (до 90% нейтрофилов). При этом, как правило, СМЖ прозрачная, количество клеток не превышает 200 в 1 мкл, содержание глюкозы соответствует верхней границе нормы или повышено. В сомнительных случаях следует сделать повторную пункцию через 24−48 ч. Если цитоз станет лимфоцитарным, то речь идет о вирусном менингите, если же менингит бактериальный, в СМЖ обнаруживают гной или сохраняется нейтрофильный цитоз. В последние годы чаще, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом, встречается туберкулезный менингит. В поле зрения инфекциониста попадают, как правило, больные, у которых туберкулез не диагностирован либо менингит — единственное клиническое проявление болезни.

При этом характерны выраженная лихорадка, постепенное, в течение нескольких дней, нарастание головной боли, затем присоединение рвоты и появление менингеальных симптомов на 5−7-й день болезни, ранние парезы черепных нервов. При исследовании СМЖ характерны невысокий (до 200−300 в 1 мкл) лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы со 2-й недели болезни, повышенное содержание белка. При малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита необходимы микробиологические исследования на микобактерию туберкулеза, исследование СМЖ методами ИФА и ПЦР, рентгенологическое исследование легких и осмотр глазного дна (милиарный туберкулез!). Если клинически нельзя исключить туберкулезную этиологию менингита, специфическое лечение следует начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза [15].

При многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, сальмонеллез, рожа и др.) может развиваться менингеальный синдром. В этих случаях больных следует экстренно госпитализировать в инфекционный стационар. Окончательный диагноз устанавливают на основании исследования СМЖ. Менингизм возможен при некоторых отравлениях (например, суррогатами алкоголя), комах (диабетической, уремической, печеночной). Во всех этих случаях отсутствует выраженная лихорадка, доминирует общемозговой синдром, присутствуют признаки соответствующей патологии.

При субарахноидальных кровоизлияниях на 3−4-й день болезни часто развивается картина асептического менингита, сопровождающаяся лихорадкой, нарастанием менингеальных симптомов. СМЖ, полученная при спинномозговой пункции, окрашена кровью, причем после центрифугирования выявляется ее ксантохромия.

При микроскопическом исследовании обнаруживают эритроциты, количество лейкоцитов составляет 100 — 400 в 1 мкл, значительно повышен уровень белка.

Главная трудность состоит в том, что при менингококковом менингите воспаление оболочек также может носить гнойно-геморрагический характер. Именно поэтому очень важны анамнестические данные: для субарахноидального кровоизлияния характерны внезапная головная боль («удар в голову»), рвота, раннее появление менингеальных симптомов. Лихорадка присоединяется позднее, на 2−3-й день болезни. В сомнительных случаях необходимо дополнительное обследование (эхоэнцефалография, КТ, МРТ).