Фармакологическое (лекарственное) обезболивание

2. Наркотическое обезболивание-в отличие от обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков, данный способ не требует специальной аппаратуры и более этим, требует большой осторожности.

В последние годы в виде наркотического обезболивания чаще всего применяют промедол. Промедол — синтетический препарат из группы наркотических анальгетиков. Обладает выраженным центральным анальгетическим действием; в сравнении с морфином в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, ускоряя раскрытие шейки матки.

Противопоказанием к применению промедола является индивидуальная непереносимость препарата. Необходимо помнить, что последняя инъекция его должна быть осуществлена не менее чем за 2 часа до родоразрешения, во избежание наркотической депрессии плода. При недоношенной беременности промедол применяется в меньшей дозе. При соблюдении указанных условий (дозы и временных интервалов) препарат не оказывается отрицательного влияния на плод и сократительную деятельность матки.

В целях повышения и пролонгирования эффекта анальгезии введение промедола целесообразно сочетать с другими препаратами (дипразин, супрастин, диазепам, но-шпа).

3. Ингаляционная анестезия — В настоящее время для обезболивания родов применяются следующие ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен (трилен); по специальным показанием так же могут быть использован фторотан.

Преимущества ингаляционной анестезии:

• · закись азота не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей;
• · не угнетает дыхание и кровообращение;
• · не оказывается токсического действия на паренхиматозные органы и миокард (при условии достаточной оксигенации);
• · выводится из организма неизменно через дыхательные пути;
• · отсутствие кумулятивного эффекта (накопления), отрицательного воздействия на плод и сократительную деятельность матки, а так же легкая управляемость делают данный анестетик методом выбора при обезболивании родов.

Быстрое выведение закиси азота из организма позволяет проводить анальгезию не только в первом, но и во втором периоде родов. Это единственный анестетик, который может быть применен для обезболивания в периоде изгнания без опасности вызвать наркотическую депрессию плода.

При методически правильной технике ингаляции и оптимально подобранных параметрах закиси азота и кислорода у подавляющего большинства рожениц удается обеспечить адекватную анальгезию.

При необходимости усилить анальгетический эффект одновременно с ингаляцией закисью азота применяется промедол (при раскрытии маточного зева не менее 3−4 см) с дипразином. Целесообразно так же одновременное введение спазмолитических средств — но-шпы или апрофена. Подобные комбинации позволяют достичь выраженного анальгетического эффекта с применением закиси азота в меньшей концентрации.

Роженицам с выраженными психоэмоциональным возбуждением показана подготовка психотропными средствами из группы, так называемых «малых транквилизаторов» — триоксазин. Они не вызывают выраженной сонливости и мышечной слабости, но способствуют снятию страха и напряженности.

В целях премедикации может быть использован диазепам (седуксен), если у роженицы наблюдается психомоторное возбуждение, не поддающиеся купированию триоксазином; наличие токсикоза беременных или сердечно-сосудистой патологии, а так же роженицам с проявлениями эпилепсии.

В качестве премедикации так же может быть использовано нейролептическое средство дроперидол.

Трихлорэтилен (трилен) — сильный ингаляционный анестетик из группы галогенсодержащих.

Преимущества трихлорэтилена:

• · способен оказывать выраженный анальгетический эффект в малых концентрациях;
• · анестетик не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не возбуждает рвотный центр.

Недостатки трихлорэтилена:

• · легко проходит через плацентарный барьер;
• · может вызывать наркотическую депрессию плода;
• · способен к кумуляции (накоплению) в организме матери и плода.

Противопоказания к применению трихлорэтилена:

• · декомпенсированные пороки сердца;
• · заболевания паренхиматозных органов (печень, почки);
• · анемия;
• · недоношенная беременность.

В связи с мощным действием данного анестетика, требуется строгий контроль за состоянием роженицы и характером родовой деятельности. При начальных признаках ослабления родовой деятельности ингаляция анестетика прекращается. роды анестезия нелекарственный обезболивание Для уменьшения отрицательного влияния анестетика на организмы матери и плода целесообразно сочетать трихлорэтилен с закисью азота, что позволяет уменьшить концентрацию первого до субнаркотических доз.

Фторотан (флюотан, галотан) — галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным наркотическим действием. Имеет весьма ограниченное применение в родах, в связи с малым диапазоном анальгетического действия. Стадия анальгезии при применении фторотана кратковременна, ее трудно выделить, а тем более поддержать в течение длительного времени. В силу мощного наркотического действия фторотан оказывает релаксирующее влияние на матку и угнетает родовую деятельность, поэтому применяется у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью и при угрожающем разрыве матки. Может применяться в родах у женщин с гипертонической болезнью и гипертензивными формами позднего токсикоза.

Противопоказания к применению фторотана:

• · заболевания паренхиматозных органов;
• · слабость родовой деятельности;
• · утомление роженицы;
• · внутриутробная гипоксия плода;
• · недоношенная беременность.

Отрицательные эффекты фторотана значительно снижаются при использовании комбинированного способа анальгезии в родах с применением закиси азота и фторотана. При таком сочетании максимум анальгетического эффекта достигается при минимуме отрицательного воздействия на роженицу и плод.

4. Местная инфильтрационная анестезия — введение этих препаратов непосредственно в месте обезболивания (собственно местная анестезия) используется лишь на определенных этапах родового процесса, обычно уже после родов, когда врач начинает ушивать место разрыва на промежности.

При инфильтрационной анестезии врач послойно обезболивает ткани: сначала кожу, затем слизистые оболочки, подслизистую основу и глубже лежащие ткани. Обычно ощущается незначительная боль от первого укола, а далее, в результате быстрого действия анестезии, болевых ощущений не возникает, появляется чувство онемения. Продолжительность инфильтрационной анестезии составляет от 30 до 60 минут. Чаще всего в родах местная анестезия неэффективна. Наибольшее распространение этот вид обезболивания получил в послеродовом периоде родов, при наложении швов на разрывы или разрезы промежности.

Механизм действия: воздействуя на нервные окончания и оказывая влияние на каналы в клеточных мембранах, местные анестетики препятствуют возникновению и проведению нервных импульсов. В результате этих процессов человек теряет чувство боли в области применения препаратов.

Для местной анестезии используются различные анестетики, в частности хорошо известный новокаин и его аналоги (тримекаин, ультракаин).

При передозировке препарата могут возникнуть симптомы интоксикации:

• · сонливость
• · тошнота
• · судороги
• · нарушения дыхания
• · сердечно-сосудистые расстройства.
• 4. Общая анестезия — данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надежности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном кесаревом сечении (например, при внезапной критической гипоксии плода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки, ДВС — синдром).

Общая анестезия показана в следующих ситуациях:

• · гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;
• · клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;
• · эклампсия;
• · выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);
• · категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;
• · антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.

Преимущества общей анестезии:

• · Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции, что особенно важно при экстренной клинической ситуации.
• · Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную аналгезию и амнезию.
• · Полная мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работы хирургической бригады.
• · «Стабильность» сердечнососудистой системы, возможность контроля и управления её функциями. По сравнению с региональной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотонии, что особенно важно для выполнения кесарева сечения на фоне гипоксии плода и тяжёлой сердечной патологии матери.
• · Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии — тиопентал натрия, реже используется мидазолам в дозе).

Недостатки общей анестезии:

· Невозможность быстро осуществить интубацию трахеи и обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию —наиболее частая причина материнской смертности при проведении анестезии.

Стремительное прогрессирование острой гипоксии и ацидоза у пациенток обусловлено рядом анатомических и физиологических изменений дыхательной системы, происходящих в процессе беременности.

При невозможности интубации следует иметь чёткий план дальнейших мероприятий в зависимости от внутриутробного состояния плода. В отсутствие гипоксии плода пациентку целесообразно пробудить, в сознании при сохранении спонтанного дыхания необходимо либо осуществить регионарную анестезию, либо выполнить интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. В случае необходимости экстренного родоразрешения следует оценить возможность масочной ИВЛ при индукции и поддержании анестезии. Если адекватная ИВЛ и оксигенация возможны, то кесарево сечение может быть выполнено в условиях общей ингаляционной (севофлюран, галотан в сочетании с закисью азота) анестезии без использования миорелаксантов. При невозможности адекватной ИВЛ и оксигенации в экстренном порядке показаны коникотомия (трахеостомия) или альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

· Риск развития аспирационного пульмонита (вторая по частоте причина материнской смертности в акушерстве при выполнении анестезии).

Риск аспирации и регургитации снижается при назначении соответствующей схемы премедикации, проведении преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии, при отказе от ручной ИВЛ перед интубацией, а также при экстубации только после восстановления сознания. Обязательное требование — использование приёма Селлика: данный приём заключается в сильном давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами в период от выключения сознания до раздувания манжеты интубационной трубки, при этом необходимо свободной рукой поддерживать шею пациентки сзади.

· Развитие артериальной гипертензии и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию Данные гемодинамические изменения в сочетании с гипоксией и гиперкапнией особенно выражены при повторных попытках интубации вследствие стимуляции чувствительной рефлексогенной зоны. Подобная стимуляция весьма опасна у больных с артериальной гипертонией, сердечной патологией и на фоне преэклампсии. Для профилактики гемодинамических нарушений необходимо соблюдать меры предосторожности.

· Повышенная чувствительность организма роженицы к анестетикам При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать эту особенность, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.

· Депрессия новорождённого Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии плода и новорождённого. Особое значение это имеет в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между индукцией и родоразрешением (патологическое ожирение, кесарево сечение в анамнезе, спаечная болезнь).

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют тиопентал натрия. Длительность действия данного анестетика 15−20 мин. Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечно-сосудистой патологией для введения в анестезию следует предпочесть кетамин. Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — рокурония бромид, векурония бромид.

После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков с наркотическими анальгетиками, смесью кислорода и закиси азота. Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан, севофлюран при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус.