Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Нормативно-правовые аспекты деятельности сестринского персонала гастроэнтерологического отделения

РефератПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

История настоящего заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда впервые стали беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота. Неоднократно проходил амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительста с хорошим эффектом. В течение последнего месяца стали беспокоить интенсивные боли в области эпигастрия, отрыжка, взудите живота, общая слабость. Данные жалобы связывает… Читать ещё >

Нормативно-правовые аспекты деятельности сестринского персонала гастроэнтерологического отделения (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Деятельность специалистов сестринского дела в современных условиях тесно связана с неизбежными вопросами юридического характера, возникающими как закономерное проявление нормально функционирующей медицинской отрасли. Неосведомленность сестринского персонала в вопросах современного законодательства приводит к беззащитности сестер в трудовых спорах и в случаях предъявления судебных исков со стороны пациентов. Надзорными органами и средствами массовой информации все больше внимания уделяется качеству здравоохранения, а также повышается требовательность населения к соблюдению прав пациентов, гарантиям и объему медицинской помощи. В этой связи, правовая подготовка и умение применять знания является залогом успешной деятельности и защищенности не только руководителей сферы здравоохранения и социального развития, но и каждого специалиста сестринского дела.

2.2. Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки

Сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-п кишки и оформление карты сестринского ухода.

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ, НО «ГКБ № 12» .

Сестринская карта стационарного больного №: учебная Дата и время поступления:17.04.2017 в 22.30.

Дата и время выписки:

Отделение: гастроэнтерологическое Палата: 4.

Переведен в отделение:

Проведено койко-дней:

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови: 2 резус принадлежность: + (положит.).

Побочное действие лекарств: аллергическая реакция группа НПВС. В 2000 г. анафилактическая реакция на в/в введение анальгина.

  • 1. Фамилия, имя, отчество: М. Андрей Васильевич
  • 2. Пол: мужской
  • 3. Возраст: 61 (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, для детей до 1 месяца — дней)
  • 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г. Н. Новгород, ул., дом., кв.
  • 5. Место работы, профессия или должность: пенсионер
  • 6. Кем направлен больной: бригадой скорой медицинской помощи
  • 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через 2 часа после начала заболевания, поучения травмы;

Врачебный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

I этап: Обследование (сбор данных).

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии: критичное ожидаемый результат: выздоровление.

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники возможность пациента общаться: да, нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.

  • 3. Жалобы пациента: на ноющие боли в эпигастральной области, отрыжка кислым, вздутие живота, общая слабость, снижение аппетита
  • 4. История настоящего заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда впервые стали беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота. Неоднократно проходил амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительста с хорошим эффектом. В течение последнего месяца стали беспокоить интенсивные боли в области эпигастрия, отрыжка, взудите живота, общая слабость. Данные жалобы связывает с погрешностями в диете и употреблением алкоголя. 17.04.2017 боли в области эпигастрия интенсифицировались, нарастала слабость. Самостоятельно принимал «АлмагельА», «Спазмалгон» — без эффекта. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ, НО «ГКБ № 12» для стационарного лечения.
  • 5. История жизни: Со слов пациента бытовые условия удовлетворительные. Проживает в 2-комнатной квартире совместно с супругой. Работал водителем. В настоящее время — пенсионер.

Из хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь, сахарный диабет, язвенную болезнь 12-перстной кишки. Получает медикаментозную терапию по поводу гипертонической болезни, сахарного диабета.

  • § гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
  • § аллергический анамнез:

непереносимость пищи: отрицает непереносимость лекарств: аллергическая реакция группа НПВС (анальгин). В 2000 году анафилактическая реакция на в/в введение.

непереносимость бытовой химии: отрицает особенности питания (что предпочитает): без особенностей курит больной (со скольких лет, сколько в день): курит около 30 лет примерно по 20 сигарет в день отношение к алкоголю (подчеркнуть):употребляет умеренно.

  • § духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): верующий
  • § социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение): финансовое положение удовлетворительное
  • § наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение.

гастроэнтерологическое.

№ палаты.

Врачебный диагноз.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

Ф.И. О. пациента.

М. Андрей Васильевич.

Домашний адрес.

Н. Новгрод, ул.*, дом *, кв.*.

Дата и время приема.

17.04.2017, 22 ч.30 мин.

Масса тела 90 кг. Рост 179 см. Возраст 61 лет.

АллергияДаНет на лекарства: анальгин на пищу: нет др. аллергены: нет Замечания:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания ДаНет Замечания:

ОдышкаДаНет Замечания:

Число дыханий 20 в мин.

Частота пульса 73 в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД :

Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст.

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: без особенностей Замечания:

БОЛЬ

Связана ли боль с органами дыхания ДаНет Замечания:

Боли связаны С заболеванием:

С манипуляциями:

Другое:

Замечания:

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетит ДаНет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания:

Является ли диабетикомДаНет Если Да, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания: Диеты не придерживается. Получает сахароснижающую терапию (Манинил).

Пьет жидкости достаточно ДаНет Замечания:

Ограничение жидкости ДаНет Замечания:

Пьет много жидкости ДаНет Замечания:

Водный балансДаНет Замечания:

Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезы ДаНет Верх, низ, полностью Замечания:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания: Дизурических расстройств нет.

Функционирование кишечника (регулярность): стул регулярный, оформлен. Замечания.

Используются ли слабительные средства ДаНет Какие:

Замечания:

Искусственное отверстие ДаНет Какое:

Замечания:

Постоянный катетерДаНет Замечания:

Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания:

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:полностью, частично, независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: передвигается без ограничения Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное).

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: 1.

Замечания:

Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго:

ТрудностиДаНет Замечания:

СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Способность одеваться и раздеваться самостоятельно ДаНет Замечания:

Имеются ли трудности:

при раздеванииДаНет при одеванииДаНет Замечания (какая помощь необходима):

Пользуется ли помощью ДаНет.

Имеет ли выбор одежды ДаНет Замечания:

Заботится ли о своей внешности ДаНет Замечания:

Способность выполнять самостоятельно:

Мытье своего тела ДаНет Принятие ванны ДаНет Одевание ДаНет Ухаживание за полостью рта: ДаНет Замечания:

Гигиена рта: удовлетворительная Замечания:

Состояние кожи (язвы, сухость) ДаНет.

Имеются ли давления на костные суставы: нет.

Провести оценку риска развития пролежней: низкий риск развития пролежней Замечания:

СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Температура тела: понижена, повышена в момент исследования: 36,4.

Замечания:

СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасностьДаНет Замечания:

Имеются ли двигательные и сенсорные отклонения ДаНет Замечания:

Имеются ли трудности в понимании ДаНет Замечания:

Ориентирован ли во времени и пространстве ДаНет Замечания: Полностью ориентирован в пространстве и времени. Критичен к своему состоянию.

При необходимости оценить оценку риска падения:

Замечания:

ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ (рекомендации при выписке)

Трудоспособность сохранена ДаНет Замечания:

Увлечения: чтение книг, радиотехника Замечания:

Предпочтительный вид отдыха: сон Замечания:

ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык:

Имеются ли какие-либо трудности при общении ДаНет Какие:

Замечания:

Имеются ли трудности со слухом ДаНет Какие:

Замечания:

Нужен ли слуховой аппарат ДаНет Замечания:

Есть ли нарушения зрения ДаНет Замечания: Пресбиопия.

Очки: +2.

Контактные линзы:

Замечания:

Имеются ли другие отклонения от нормыДаНет Замечания:

Лист сестринского наблюдения

Проблемы пациента.

Дни курации.

  • 1 день
  • 20.04.17
  • 2 день
  • 21.04.2017
  • 3 день
  • 24.04.2017
  • 4 день
  • 25.04.2017
  • 5 день
  • 26.04.2017
  • 6 день
  • 27.04.2017
  • 7 день
  • 28.04.2017
  • 8 день
  • 01.05.2017
  • 9 день
  • 02.05.2017
  • 10 день
  • 03.05.2017

Приоритетная медицинская проблема на день курации.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита.

Снижение аппетита.

Снижение аппетита.

Снижение аппетита.

Режим.

п/постельный.

п/постельный.

п/постельный.

п/постельный.

п/постельный.

п/постельный.

п/постельный.

Диета.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Стол 1.

Гигиена.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Самост.

Кожные покровы.

бледные.

бледные.

бледные.

Норм.

Норм.

Норм.

Бледные.

Бледные.

Норм.

Норм.

Сознание.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

ясное.

Пульс.

64 уд. в мин.

95 уд в мин.

90 уд. в мин.

71 уд. в мин.

80 уд. в мин.

70 уд. в мин.

79 уд. в мин.

73 уд. в мин.

66 уд. в мин.

71уд. в мин.

АД.

140/90 мм.рт.ст.

140/90 мм.рт.ст.

140/90 мм.рт.ст.

145/90 мм.рт.ст.

140/90 мм.рт.ст.

145/80 мм.рт.ст.

140/80 мм.рт.ст.

140/90 мм.рт.ст.

140/90 мм.рт.ст.

140/90 мм.рт.ст.

ЧДД.

18 в мин.

20 в мин.

18 в мин.

18 в мин.

20 в мин.

18 в мин.

18 в мин.

20 в мин.

18 в мин.

17 в мин.

Температура тела.

36,7 С.

36,8 С.

36,6 С.

36,7 С.

36,8 С.

36,6 С.

36,7 С.

36,8 С.

36,6 С.

36,8 С.

Аппетит.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

снижен.

Стул.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

оформлен, 1 раз в сутки.

Мочеиспускание.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная.

Сон.

беспокойный.

спокойный.

спокойный.

Норм.

Норм.

Норм.

Норм.

Норм.

Норм.

Норм.

Осложнения при введении лекарств.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

не отмечались.

Данные объективного исследования больного

(status praesens objectivus)

Состояние: средней степения тяжести

Сознание: ясное

Положение в постели: активное

Телосложение: правильное

Рост: 179

Вес: 90

Тип конституции: гиперстеник

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы чистые, физиологической окраски, влажность кожи нормальная, тургор нормальный

Тип питания: избыточное

Отеки: нет

Лимфатические узлы: не увеличены

Молочные железы: не увеличены

Опорно-двиигательный аппарат: степень развития мышц нормальная, активные и пассивные движения в суставах сохранены, деформаций суставов нет

Исследование щитовидной железы: не увеличена

Пульс:73 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения

ЧСС: 73 в мин.

Состояние вен и артерий: пульсация артерии тыла стопы сохранена

Артериальное давление: Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст

Исследование сердца: тоны сердца ритмичные с чсс 73 в мин. Верхушечный толчок усилен. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. Патололгических ритмов нет.

Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. ЧДД 19 в мин. Тип дыхания брюшной. Пальпация ребер, грудины, межреберных промежутков безболезненна. Перкуторно ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов пищеварения и брюшной полости:

Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Полость рта санирована. Поверхностная пальпация живота болезненна в эпигастральной области. При глубокой пальпации живота:

  • — сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
  • — слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
  • — поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;
  • — восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
  • — большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени выступает на 2 см. по краю реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно — не увеличена.

Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный.

Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез — 1,5 л в сутки.

Нервная система и психический статус: Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Клинический анализ крови от 17.04.2017

Hb — 130 г/л Эритроциты — 4,7×1012 /л Гематокрит — 0,46.

Лейкоциты — 4,8×109 /л Палочки — 11%.

Сегменты — 77%.

Лимфоциты — 7%.

Моноциты — 2%.

Эозинофилы — 5%.

СОЭ — 22 мм/ч.

2. Клинический анализ крови от 22.04.2017

Hb -132 г/л Эритроциты — 3,3×1012 /л Гематокрит — 0,31.

Лейкоциты — 4,5×109 /л Сегменты — 70%.

Эозинофилы — 1%.

Лимфоциты — 10%.

Моноциты -2%.

СОЭ — 15 мм/ч.

3. Общий анализ мочи от 17.04.2017

Цвет — соломенно-жёлтый Прозрачность — прозрачная Удельный вес — 1018.

Белок — нет Сахар — нет Эпителий — нет Лейкоциты — нет Эритроциты — нет.

4. Биохимический анализ крови от 17.04.2017

Белок — 63,71 г/л Билирубин — 15,49 мкмоль/л Мочевина — 3,82 ммоль/л Калий — 4,0 ммоль/л Кальций — 1,98 ммоль/л Натрий — 146 ммоль/л Хлор — 120 ммоль/л АСТ — 36,3.

АЛТ — 24,4.

Амилаза — 17 г/л.

5. Биохимический анализ крови от 23.04.2017

Белок — 64 г/л Билирубин — 25,14 мкмоль/л Мочевина — 5,41 ммоль/л Калий — 4,1 ммоль/л Кальций — 2,19 ммоль/л Натрий — 144 ммоль/л Хлор — 118 ммоль/л АСТ — 38,9.

АЛТ — 38,4.

Амилаза — 18 г/л.

6. Микроскопия кала от 19.04.2017

Форма — оформленный Цвет — желто коричневый Соединительная ткань «+» .

Мышечные волокна «+» .

Не переваренные клетки «+» .

Крахмал «+» .

Лейкоциты 0−1-2.

Простейшие не обнаружены Яйца глист не обнаружены.

  • 7. Данные ФГДС от 17.04.2017: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника. Поверхностный дуоденит.
  • 8. Осмотр хирурга от 17.04.2017: данных за хирургическую патологию нет.
Показать весь текст
Заполнить форму текущей работой