Источники инфекции и основные пути внедрения в организм. 
Профилактика ВБИ

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.

Основным источником экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже — животные. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определенных правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс.

Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями:

контактным — при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья;

воздушным — из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся;

имплантационным — инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.

Животные, как источник хирургической инфекции, играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землей, обрывками одежды и другими предметами и вызвать специфическое воспаление.

Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные Процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции — контактный, гематогенный, лимфогенный.

Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках, вследствие несоблюдения мер предосторожности. Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).

Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией. Методами антисептики — с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции — пути инфицирования — организм) путем комбинации методов асептики и антисептики.

Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции больного с гнойно-воспалительным заболеванием необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции; выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных; наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: прием больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах (по В. К. Гостищеву, 2001).

Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение; вернуться к работе им разрешается лишь после бактериологического контроля.

Профилактика внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Внутрибольничные инфекции — это инфекции, которые возникают у больных после поступления в лечебное заведение при условии, что в момент поступления у больного не было клинических проявлений этой инфекции, и он не находился в инкубационном периоде. В эту категорию включают также инфекции, приобретенные больным во время пребывания в стационаре, но не проявлявшиеся клинически до момента его выписки, устойчивые ко многим антибиотикам. Оппортунистические инфекции развиваются у больных с поврежденными защитными механизмами. Их возбудителями служат инфекционные агенты, которые обычно не вызывают заболевания у здоровых людей. Причиной многих оппортунистических инфекций являются микроорганизмы, входящие в состав собственной микрофлоры больного (аутоинфекция), причем эти оппортунистические инфекции часто неизбежны, так как их развитие связано с дефектами слизистых оболочек или других защитных механизмов.

После попадания инфекции в первичный очаг дальнейшее ее распространение осуществляется стоком крови. В результате этого бактериемия, возможная при всех грамотрицательных инфекциях, может привести к шоку, обусловленному эндотоксинами. К числу предрасполагающих к бактериемии факторов относят сахарный диабет, цирроз печени, лейкоз, противоопухолевые химиотерапевтические средства или иммунодепрессанты, а также ряд хирургических процедур и инфекции мочевыводящих, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Группы особого риска составляют новорожденные, беременные и лица пожилого возраста с нарушением мочевыделения в результате патологии предстательной железы. Среди форм внутрибольничной инфекции чаще встречаются: инфекция мочевых путей (40%), раневая (25%), дыхательной системы (16%), септицемия (3,5%).

Источником заражения являются больные, а также обслуживающий персонал. Следует отметить, что синегнойная палочка имеет сродство к сырости, поэтому ее чаще всего обнаруживают в раковинах, ванных комнатах, мочеприемниках, полотенцах, тряпках, цветочных горшках.

Пути распространения:

контактно от больного к больному;

от персонала и посетителей к больному и наоборот.

С увеличением длительности пребывания больного в стационаре опасность заражения возрастает. В связи с этим, все мероприятия должны быть направлены на сокращение периода пребывания пациента в клинике. Мероприятия по борьбе с «внутрибольничными инфекциями» начинаются с окружающей больного среды, во-первых, предупреждение перекрестного контакта. Назначение антибиотиков способствует изменению спектра микроорганизмов от грамположительных к грамотрицательным, приводит к образованию высоко резистентных микробов, создает условия для «суперинфекции». Это процесс развития вирулентной и устойчивой микрофлоры, которая появляется в результате подавления чувствительных к антибиотикам патогенных микроорганизмов.

Мероприятия должны быть ориентированы не только на больных (пресечение перекрестного инфицирования), но и на персонал: внедрение одноразового белья, полотенец, перчаток.

Необходимо разделение «гнойных» и «чистых» палат, отделений, операционных и оборудования, дезинфекция рук персонала и врачей перед прямым контактом с больным и после него, дезинфекция матрацев, подушек, одеял и др.

Следует отметить, что согласно приказа МЗ № 720 от 31.07.78 г. все случаи внутрибольничного заражения анализируются комиссиями по организации и проведению мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций. Эти комиссии результаты анализа разбирают 1 раз в квартал на своих заседаниях и выносят соответствующие решения. Согласно приказа № 720 обследование на носительство патогенного стафилококка сотрудниками отделений хирургического профиля проводится 1 раз в квартал. Контроль обсемененности разных объектов и воздуха в хирургических отделениях 1 раз в месяц. Выборочный контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья и др. проводят 1 раз в неделю.

Предстерилизационная подготовка и стерилизация инструментов.

I этап — Предстерилизационная подготовка

Ее цель — тщательная механическая очистка инструментов, шприцов, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты и шприцы тщательно моют проточной водой щетками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязненные кровью, моют сразу, не допуская высыхания крови), а затем замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 °C, на 15−20 мин. Шприцы обрабатывают в разобранном виде.

Состав моющих растворов: раствор, А — пергидроля 20 г, стирального порошка (типа «Новость», «Прогресс», «Астра» и др.) 5 г, воды 975 мл; раствор Б -2,5% раствора перекиси водорода 200 мл, стирального порошка «Новость» 5 г, воды 795 мл.

После замачивания инструменты и шприцы моют в том же растворе ершами, щетками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают теплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в сухо-воздушный стерилизатор при температуре 85 °C для высушивания, после чего они готовы к стерилизации.

Инструменты и шприцы, загрязненные гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные емкости с 0,1% раствором диоцида или 5% раствором лизола на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щетками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике.

Инструменты и шприцы после операции, проведенной у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства (стиральный порошок), затем моют щеткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Л ишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты.

Пункционные и инъекционные иглы после употребления промывают с помощью шприца теплой водой, а затем 1% раствором натрия гидрокарбоната, канал иглы прочищают мандреном, промывают 0,5% раствором нашатырного спирта и проточной водой. После этого иглу со вставленным мандреном кипятят в течение 30 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната, а через 8−12 ч повторно в дистиллированной воде в течение 40 мин и высушивают, после чего канал иглы просушивают путем продувания эфиром или спиртом при помощи шприца либо резиновой груши. Иглы, загрязненные гноем, тщательно моют, просвет промывают проточной водой. Затем их помещают на 1 ч в 5% раствор лизола, дополнительно промывая лизолом, канал с помощью шприца или резиновой груши, и подвергают дальнейшей обработке, как и не загрязненные гноем иглы.

Системы для трансфузии лекарственных веществ или крови требуют тщательной обработки для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений. Систему многоразового использования сразу после переливания крови или лекарственного препарата разбирают, разъединяют стеклянные части, капельницу и резиновые трубки, тщательно промывают проточной водой, разминая пальцами резиновую трубку для лучшего удаления остатков крови. Части системы опускают на 2 ч в специальный раствор, содержащий 1% раствор натрия гидрокарбоната и 1% раствор нашатырного спирта. Раствор предварительно подогревают до 60 °C. Затем части системы промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной воде 30 мин, вновь промывают водой, разминая резиновые трубки, и повторно кипятят 20 мин в дистиллированной воде. После этого систему монтируют и упаковывают для стерилизации.

II этап — Укладка и подготовка к стерилизации

Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом. В последнее время в основном применяются шприцы разового пользования, стерилизованные в заводских условиях.

Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклава) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический подносили сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операции на легком, сердце, черепе, позвоночнике, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета.

Цилиндр и поршень шприца укладывают отдельно в марлевые салфетки и заворачивают в кусок хлопчатобумажной ткани в виде пакета, который помещают в стерилизационную коробку (бикс).

При массовой стерилизации шприцов в автоклавах (централизованная стерилизация) используют специальную укладку, сшитую из хлопчатобумажной ткани, с карманами. В карманы помещают шприцы в разобранном виде, — рядом — иглы и пинцет. В каждой укладке содержится до 5 шприцов. Укладки заворачивают в хлопчатобумажную пеленку в виде пакета и помещают в стерилизатор.

Стерилизация инструментов, шприцов, игл, стеклянной посуды проводится в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. Сухожаровой метод в специальных шкафах с авторегуляцией при установочной температуре 180−200°С проводится в течение 1 часа. Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80−85°Си в течение ЗО мин просушивают-удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180°С), поддерживая ее автоматически и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70−50°С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 75−120 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. При работе с сухожаровым стерилизатором необходимо соблюдать меры безопасности: аппарат должен быть заземлен, по окончании стерилизации следует открывать, дверцу шкафа только при снижении температуры до 70−50°С. Запрещается пользоваться неисправным аппаратом.

Стерилизацию инструментов, шприцов, систем для переливания крови можно производить в паровом стерилизаторе (автоклаве).

Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки другие упаковки укладывают свободно, чтобы пар распределялся равномерно.

Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм., что соответствует температуре 132,9°С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм. (температура пара 120°С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.

В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов одним из указанных способов, используют метод обжигания. В металлический тазик или лоток наливают 15−20 мл спирта и поджигают. Метод обжигания недостаточно надежен, пожаро — и взрывоопасен (наличие кислорода, паров наркотических веществ в воздухе помещения), поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблюдая меры пожарной безопасности. Режущие инструменты (скальпели, ножницы) при стерилизации обычными методами затупляются, поэтому ее проводят практически без термической обработки. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96% этиловый спирт на 2−3 часа или в тройной раствор на 3 ч. Допускается лишь краткосрочное кипячение режущих инструментов. V Согласно приказа МЗ № 720 от 31.07.78 инструментарий, используемый во время операции, рекомендуется стерилизовать в сухожаровых шкафах при температуре 180 °C в течение 1 часа. В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты. Эти изменения в организации стерилизации связаны с частой высеваемостью патогенной флоры и после вышеописанных традиционных способов стерилизации. При возможности можно осуществлять стерилизацию ионизирующим излучением (гамма-лучами) при условиях описанных в разделе «Ионизирующее излучение». Кроме того, может быть холодная химическая стерилизация окисью этилена и дезоксоном-1, но только изделий из нержавеющей стали.