Лечение кариеса временных зубов

Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит в препарировании полости с последующим пломбированием. Именно такой подход является общепризнанным и применяется практически повсеместно. Однако если исходить из современного представления о причине возникновения кариеса как следствия воздействия органических кислот, продуцируемых бактериями зубного налета, то наши усилия должны быть направлены также на причину его возникновения — микроорганизмы. Важным условием, провоцирующим развитие кариеса, является характер питания. Обильное и, что очень важно, частое употребление легкоферментируемых углеводов (монои дисахаридов) обусловливают возникновение зубной бляшки, а следовательно, вначале подповерхностной деминерализации, а затем и кариозной полости. К этиологическим факторам кариеса относится также и недостаток фтора — дополнительное его введение в организм снижает порожаемость зубов кариесом. Уменьшение слюноотделения также может способствовать возникновению кариеса. Таким образом, лечение при кариесе должно быть направлено не только на восстановление анатомической формы коронки зуба, но и обеспечивать внедрение системного подхода включающего: -препарирование тканей зуба и пломбирование кариозной полости; -реминерализирующую терапию; -герметизирующую терапию; -тщательный гигиенический уход за полостью рта; -соблюдение режима питания, исключающего частое потребление сладостей; -применение фторсодержащих препаратов.

Принципиально лечение кариеса складывается из трех понятий: медикаментозное лечение, препарирование полости, восстановление анатомической формы зуба.

Кариес временных зубов по глубине поражения делиться на начальный, поверхностный, средний и глубокий.

Начальный кариес чаще всего обнаруживается при плановых осмотрах ребенка. После снятия налета с зуба обнаруживается участок тусклой эмали белого цвета. Поверхность гладкая слегка шероховатая, но безболезненная. В 58% случаев такие пятна определяются на аппроксимальных поверхностях вторых временных моляров после удаления первых временных моляров. При витальном окрашивании пятна, определяется участок поражения.

Лечение — реминерализирующая терапия с использованием высококонцентрированных растворов фторидов, инфильтрация кариеса. (Серебрение этого участка не проводиться!).

Поверхностный кариес. Из-за особенностей строения временных зубов (очень тонкий слой эмали) встречается крайне редко. Характеризуется реакцией на сладкое. После удаления зубного налета определяется полость в пределах эмали.

Лечение: на аппроксимальных и вестибулярных поверхностях — сошлифовывание и ремтерапия или инфильтрация кариеса препаратом «Icon"(DMG). На окклюзионных поверхностях — профилактическое пломбирование стеклоиономерными цементами.

Средний кариес. Жалобы на боль от сладкого, кислого, соленого. Самая распространенная форма кариеса во временных зубах. При осмотре кариозная полость может быть выполнена светлыми мягким дентином (острый кариес) или темным плотным дентином (хронический кариес).

Лечение: при остром течении кариеса проводиться частичная некрэктомия и санация дентина кальцийсодержащими препаратами (Колосепт). Окончательное пломбирование проводят во второе посещение. Для этого удаляют временную пломбу, и гидроокись кальция затем пломбируют полость стеклоиономерными цементами.

При хроническом процессе полость препарируется и пломбируется стклоиономерными цементами или компомерами в одно посещение. При значительном разрушении зуба устанавливается стандартная металлическая коронка или кольцо. Во фронтальном участке реставрацию проводят с использованием целлулоидного колпачка.

Особенностью клинического течения кариеса временных зубов в период резорбции корней является бессимптомный характер течения и быстрый переход в осложненную форму. В это период для диагностики целесообразно проводить визиографию или рентгенографию.

Препарирование по Блеку (профилактическое расширение).

Методика используется при остром течении кариозного процесса. С помощью твердосплавного бора на первом этапе снимают нависающие края эмали. Затем проводят некрэктомию инфицированного дентина. Препарирование полостей I и II классов включает иссечение пораженных кариесом областей, а также областей, в которых задерживается пища и налет, что позволяет считать их кариозными. Плотное дно полости обычно сохраняют. Однако следует избегать острых углов между дном и стенками полости. Закругленные углы помогут легче адаптировать пломбировочный материал и снизят напряжение в полости после полимеризации. Поскольку большинство сколов пломб происходит из-за острых бугров зубов-антагонистов, важно определить такие бугры при помощи копировальной бумаги до препарирования полости. Небольшое уменьшение и закругление острых бугров зубов-антагонистов значительно снизит вероятность сколов пломбы. Многие авторы советуют использовать для придания формы полости, а также для препарирования большей части полости небольшие твердосплавные боры с закругленным концом. Для удобства и эффективности все препарирование высокоскоростным наконечником можно выполнять с помощью одного бора, который имеет закругленный конец.

Глубокие полости I класса.

Последовательность манипуляций: диагностика, проведение обезболивания, снятие нависающих краев эмали, некрэктомия, расширение полости и создание параллельных стенок, медикаментозная обработка полости, высушивание полости (пересушивание не допускается!), пломбирование стеклоиономерным цементом.

Полости II класса

Последовательность манипуляций при использовании методики: диагностика, обезболивание, снятие нависающих краев эмали, расширение полости, некрэктомия, формирование параллельных стенок, сошлифовывание острых углов, формирование дополнительной ретенционной полости на окклюзионной поверхности.

Полость второго класса при препарировании по Блеку: медикаментозная обработка 0.03% раствором хлоргексидина, высушивание полости, пломбирование стеклоиономерным цементом с фиксацией кольца. Использование стандартных колец из нержавеющей стали для реставрации фронтальной группы молочных зубов с глубокими полостями на медиальной или дистальной контактных поверхностях с нарушением угла и режущего края рекомендовано McConville и Тоnn. Кольца примеряют до препарирования. После удаления поврежденных тканей полость и кольцо заполняют жидко замешенным стеклоиономерным цементом, надевают на зуб. После затвердения цемента его излишки удаляют. Хотя эта методика пломбирования была предложена задолго до разработки эстетичных пломбировочных материалов, она все еще служит методом выбора при работе с очень маленькими детьми, когда родители не хотят тратить время и деньги на эстетичную реставрацию. При интактной пульпе реставрация с помощью колец предпочтительнее удаления зуба. Если сдерживать движения ребенка, то реставрация таким способом проводится очень быстро и замещает дефект на длительный срок. После того как ребенок подрастет и станет контактным, кольца можно удалить для улучшения эстетических свойств реставрации. Если кариозный процесс распространяется на участки, близкие к пульпе зуба, и возникает опасность ее воспаления, реставрация стеклоиономером послужит отличной изолируюшей прокладкой при непрямом методе лечения пульпита. В первое посещение удаляют только основную часть поврежденных тканей, устанавливают стальное кольцо и заливают цементом. Это поможет приостановить распространение кариозного процесса и выработать заместительный дентин. Адекватное количество заместительного дентина вырабатывается приблизительно за шесть недель, после чего кольцо снимают и удаляют все оставшиеся пораженные ткани. Если нет признаков воспаления пульпы, ставят постоянную пломбу.

Обширное поражение временных зубов фронтальной группы.

Чаще всего такие поражения связаны с кариесом «молочной бутылочки».

Последовательность манипуляций: диагностика, обезболивание, подбор целлулоидного колпачка, все кариозные ткани удаляются, с помощью конусовидного алмазного бора зуб укорачивают, аппроксимальные поверхности необходимо сошлифовать. Целлулоидный колпачок обрезают и примеряют. В медиальном и дистальном углах колпачка делают сквозные отверстия для удаления избытка материала. Дентин изолируется с помощью кальцийсодержащих цементов. Наноситься однокомпонентный адгезив. В колпачок вносится компомер. Колпачок, заполненный материалом (компомером или жидкотекучим композитом) плотно сажается на подготовленный зуб. Полимеризация проводиться 40 сек. Колпачок снимают и шлифуют реставрацию.

Методика вторая. Щадящее препарирование.

Японские исследователи Oghuchi и Fusayama при изучении кариозного дентина методом сканирующей электронной микроскопии доказали, что пораженный дентин состоит из двух слоев — наружного и внутреннего. Наружный кариозный слой необратимо денатурирован, нечувствителен, некротичен, инфицирован и рекальцинации не поддается. Тогда как внутренний слой является чувствительным и живым, неинфицированным и поддающимся рекальцинации. Приняв во внимание двухслойную структуру пораженного дентина, Fusayama разработал способ щадящего препарирования кариозной полости, суть которого состояла в полном удалении исключительно наружного слоя кариозного дентина. Для оценки же качества препарирования было предложено использовать индикаторы кариеса: 0,5% раствор основного фуксина и 1% красный раствор кислоты в пропиленгликоле, которые имеют свойство окрашивать лишь наружный слой кариозного дентина. Кроме этого в качестве критериев правильности и качества препарирования обычно используются: визуальная оценка топографии и формы полости; визуальная оценка цвета стенок полости; оценка твердости стенок полости с помощью зондирования.

Небольшие полости 1 класса у маленьких детей. Во время обследования полости рта ребенка младше 2 лет врач может обнаружить начальные проявления кариеса в центральной фиссуре первых моляров, в то время как остальные зубы могут быть интактными. В таком случае требуется минимальная реставрация. Препарирование небольших полостей можно проводить без использования коффердама и местной анестезии. Для раскрытия полости только на участке повреждения используют тонкие боры. Препарирование выполняется за несколько секунд. Реставрация зуба проводиться модифицированным стеклоиономерным цементом, чтобы остановит кариозный процесс и предотвратит дальнейшее разрушение зуба, что избавит ребенка от необходимости в повторном посещении. Если поведение ребенка позволяет, можно использовать компомеры с предварительным нанесением дентинных бондов.

Полости второго класса.

Первый шаг при препарировании полостей II класса — раскрытие пришеечной области. Нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить при этом соседний зуб. Дно полости и аппроксимативные стенки не должны находиться в контакте с соседним зубом. Щечная, язычная и аксиальная стенки полости должны находиться под прямым утлом. Щечная и язычная стенки должны расходиться к пришеечной области, повторяя форму коронки. Все поврежденные ткани должны быть удалены. Пломбирование проводиться компомером.

Полости III класса.

Если кариозное повреждение неглубокое и для его удаления не потребуется нарушать угол режущего края, то формируют небольшую полость по III классу и реставрируют компомером.

Методика третья. ART-препарирование.

В 1994 году нидерландский врач Тасо Pilot предложил методику ART-препарирования. Она заключается в обработке кариозной полости экскаватором с последующим пломбированием сформированной полости стеклоиономерными цементами (материалы, которые выделяют ионы фтора). Методика может быть использована для оказания стоматологической помощи в сложных условиях, при лечении маленьких детей.

Методика четвертая. Хемомеханический способ препарирования.

Суть метода химического препарирования сводиться к размягчению пораженного кариесом дентина химическими веществами с последующим пломбированием полости. Химические компоненты подобраны таким образом, что они не разрушают витальный дентин, поэтому этот метод можно отнести к щадящему методу препарирования. Кроме этого, химическое препарирование не вызывает болевых ощущений у детей. Кариклинз представлен комплектом гелей № 1 и № 2, расфасованных в шприцы по 3,0 г, кариес-детектором Колор-тест-2 и набором инструментов для удаления размягченного дентина. Гели наносятся последовательно, каждый из которых действует самостоятельно. Основой геля № 1 является динатриевая соль этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) с добавкой щелочи, аэросила, глицерина, а также антисептика цетримида. В состав геля № 2 входит гипохлорит натрия, карбопол, щелочь, вода. Кроме того, препарат Кариклинз содержит анестетик Лидокаин низкой концентрации, без адреналина. Механизм действия геля № 1 заключается в образовании комплексов с деструктурированными минеральными компонентами дентина, подготавливая его к воздействию геля № 2. Он вызывает окончательное разложение кариозного коллагена, частично ферментированного бактериальными протеазами. Установлено, что поверхность дентина после обработки препаратом Кариклинз обладает структурой, необходимой для качественной адгезии восстановительных материалов.

Препарат Carisolv, (Швеция), представлен гелем и жидкостью, упакованными в двойной шприц-тюбик, смешивающимися при выдавливании. Гель содержит 3 аминокислоты — глютаминовую, лизин и лейцин, карбоксиметилцеллюлозу, щелочь и воду. Жидкость представлена гипохлоритом натрия. Основным действующим веществом препаратов Кариклинз и Carisolv является гипохлорит натрия.