Геморрагические лихорадки: Конго-крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. 
Клещевой энцефалит

ТЕМА: «Геморрагические лихорадки: Конго-крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клещевой энцефалит» .

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ — группа острых вирусных антропозоонозов, характеризующихся развитием капилляротоксикоза и проявляющихся интоксикационным и геморрагическим синдромами, и признаками поражения различных органов и систем.

Общие сведения:

В настоящее время различают 15 геморрагических лихорадок: 13 у человека и 2 у животных.

Большей частью ГЛ распространены в странах с субтропическим и тропическим климатом. Однако в последнее время их ареал расширяется. Примером может служить недавний случай возникновения заболеваний в Ростовской области и на Северном Кавказе (август-сентябрь 1999 года), вызванных вирусами Конго-крымской лихорадки и лихорадки Западного Нила.

В последние годы возрос интерес медиков к лихорадкам: Ласса, Марбург и Эбола, возбудители которых могут передаваться от больного человека здоровому при непосредственном контакте или парентеральным путём.

Летальность при различных видах геморрагических лихорадок варьирует от 10 до 50−60%.

КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА.

Синонимы: Конго-крымская, капилляротоксикоз инфекционный острый.

ККГЛ — зоонозная природно-очаговая вирусная инфекция, с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся симптомами интоксикации, лихорадкой, явлениями геморрагического васкулита и множественными кровоизлияниями во внутренние органы.

Впервые описана в 1944; 1945 годах М. П. Чумаковым в Крыму.

Этиология:

Возбудитель — РНК-содержащий вирус, относящийся к арбовирусам. Впервые выделен в 1967 М. П. Чумаковым (CHF — vir).

Сферической формы, малоустойчив в окружающей среде. При кипячении гибнет моментально, при Т = 45⁰С — через 2 часа.

Эпидемиология:

Источник инфекции: крупный и мелкий рогатый скот, мелкие грызуны (зайцы, ежи), человек в период лихорадки.

Путь передачи: трансмиссивный. Переносчики — иксодовые клещи. В теле клеща вирус сохраняется пожизненно и передаётся самкой трансовариально.

Восприимчивость: высокая.

Восприимчивый организм: человек, животные.

Иммунитет: не длительный — 1−2 года.

Сезонность: май — август (миграция и выгон скота на пастбища).

Распространённость: Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская и Астраханская области, полуостров Крым, Казахстан, Венгрия, Западная и Восточная Африка, Индия.

Патогенез:

При укусе клеща вирус попадает через кровь и лимфу в печень, селезёнку, почки и костный мозг, там он размножается в течение 1−3 недель, затем выходит в кровь (вирусемия) > начало клинических проявлений. Вирус фиксируется на эндотелии сосудов, приводя к возникновению капилляротоксикоза: деструкция сосудистой стенки, фиброзный некроз, активизация БАВ (серотонин, кинины, гистамин). Повышается проницаемость сосудистой стенки, развивается агрегация тромбоцитов. Всё это сочетается с дилатацией венул и обуславливает выход плазмы во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, происходит сладж эритроцитов и возникает метаболический ацидоз.

При тяжёлом течении болезни развивается ИТШ, сопровождающийся диссеминированной коагуляцией и выраженным геморрагическим синдромом.

Наряду с сосудистыми поражениями дегенеративные изменения обнаруживаются в клетках печени, селезёнки, почек и ЦНС.

Клиника:

В клинике различают: инкубационный период, начальный период, период разгара клиники, период реконвалесценции.

Инкубационный период: от 2 до 14 дней (в среднем — 3−5 дней).

Начальный период: от 3 до 6 дней. Характеризуется внезапным ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39−40⁰С, распространёнными миалгиями и артралгиями, сильными болями в пояснице. У ряда больных — положительный симптом Пастернацкого. Часто могут быть головокружения, сухость во рту, многократная рвота, снижение АД. Больные обычно возбуждены, лицо и слизистые оболочки, шея и верхние отделы грудной клетки гиперемированы, губы сухие, имеются явления herpes labialis et nasalis.

Период разгара клинических проявлений: длится в течение 2 — 6 дней. Развивается часто после кратковременного снижения температуры тела в течение 1 — 2 суток.

В этой стадии проявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в области крупных складок и на конечностях.

При тяжёлых формах наблюдается пурпура, экхимозы, возможны кровотечения из дёсен, носа, желудка, кишечника, лёгких и матки.

Больные подавлены, бледны. Выражен акроцианоз, тахикардия, гипотензия. Возможен бред, могут быть менингиальные симптомы с судорогами и с последующим развитием комы. Со стороны почек развивается олигоурия, микрогематурия.

Период реконвалесценции: длительный, в течение 1 — 2 месяцев с чётко выраженным астеническим симптомокомплексом.

Диагностика:

ОАК: лейкопения, нейтрофилёз со сдвигом влево, СОЭ увеличена, тромбоцитопения.

Серологические методы: РСК (реакция связывания комплемента).

Принципы лечения:

Режим: постельный.

Диета: с ограничением белка и соли.

Медикаментозное лечение:

Метод управляемой гемодилюции (с помощью коллоидов и кристаллоидов):

а) коллоиды: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, макродекс, альбумин. Способствуют стабилизации ОЦК, снижают интерстициальный отёк тканей, обеспечивают дезаггрегацию тромбоцитов, эритроцитов и нормализуют почечный кровоток.

б) кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, раствор Рингера-Локка. Проникают в интерстиций, связывают токсичные вещества и выводят их из организма.

Салуретики: фуросемид, лазикс и осмодиуретики: манитол, мочевина.

Кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон.

Ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс.

4% раствор натрия гидрокарбоната (для борьбы с метаболическим ацидозом).

Витамины: С, РР.

Специфическое лечение: иммунная сыворотка или гипериммунный г-глобулин. (Чумаков, 1944 год).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ Синонимы: ГЛПС, лихорадка геморрагическая Дальневосточная (Уральская, Ярославская), нефрозонефрит инфекционный геморрагический, нефропатия эпидемическая Скандинавская.

ГЛПС — зоонозная природно-очаговая инфекция, вызываемая вирусом, характеризующаяся поражением почек в виде нефрозонефрита и геморрагическим синдромом.

Впервые описана в 1913 году на Дальнем Востоке («Манчжурский грипп»), затем на Урале, Поволжье, Центральной и Северо-западной Европе, на севере Китая, Корее и на Балканах.

Этиология:

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства арбовирусов (Hantaan). Выделен в 1940 году А. А. Смородинцевым, подтверждён Чумаковым в 1956 году.

Чувствителен к эфиру, хлорамину, ацетону, бензолу, УФО.

Эпидемиология:

Источник инфекции: чёрная и серая крысы, полевая мышь, рыжие и серые полёвки. Выделяют возбудителя с испражнениями и слюной.

Путь передачи: изучен недостаточно.

Аспирационный — воздушно-пылевой (основной);

Фекально-оральный;

Контактно-бытовой (при разделке туш).

NOTA BENE! Трансмиссивный путь НЕ ДОКАЗАН, но не исключён.

Восприимчивый организм: люди (¾ — мужчины 20 — 40 лет), животные.

Восприимчивость: высокая.

Иммунитет: пожизненный, но в 1% случаев возможны повторные заболевания.

Сезонность: летне-осенний период.

Распространённость: лесные и сельскохозяйственные районы, очень часто по берегам крупных водоёмов.

Патогенез:

Вирус ГЛПС обладает флеботропностью. Попадая в почки, он вызывает спазм в сочетании с отёком, в результате происходит сдавление канальцев и трубочек, и возникают дегенеративные изменения в клетках эпителия, и их слущивание. Канальцы заполняются фибрином — развивается картина двустороннего серозно-геморрагического нефрита и острого гидронефроза.

Клиника:

Инкубационный период: от 8 до 35 дней (в среднем 3 недели).

Продромальный период: неспецифичен, чувство неловкости при глотании, субфебрильная температура, астения.

Период развёрнутых клинических проявлений состоит из фаз:

А) доолигоурическая фаза или начальный период: начало острое, быстрый подъём температуры тела до 38 — 40⁰С. Озноб, головная боль, боли в пояснице, светобоязнь, ретроорбитальные боли, расплывчатость и сгущение сетки перед глазами.

При осмотре: гиперемия лица, шеи, груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, зев гиперемирован, язык обложен, АД снижено, тоны сердца приглушены. Могут быть гепатоспленомегалия, явления бронхита и пневмонии. На 2−3 день появляются геморрагии на твёрдом нёбе, на 3−4 день — петехиальная сыпь в подмышечной области, на боковых отделах туловища (иногда в виде полос). Симптом «щипка» постоянно положительный.

При тяжёлом течении может возникнуть пурпура или экхимозы.

Б) олигурическая фаза или разгар клиники: на 5−6 день состояние больного ухудшается — нарастает интоксикация, появляется многократная рвота, могут быть менингиальные симптомы. Обнаруживаются кровоизлияния в склеры, появляются носовые кровотечения. На 7−9 день температура тела резко падает, состояние больного, как правило, резко ухудшается: больной бледен, конечности цианотичны, выражена кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния на месте инъекций, кровохарканье, часто кровавая рвота и мелена.

Одновременно с этим — сильные боли в пояснице (нестерпимые).

Прогрессивно снижается диурез, вплоть до анурии. Этот период часто осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек.

Возможны кровоизлияния в ГМ, гипофиз, надпочечники и кишечник (очень часто возникает картина острого живота — оперируют по поводу острого живота — забрюшинная гематома).

Реконвалесценция или полиурическая фаза: начинается с 10−16 дня болезни. Состояние больного улучшается, появляется диурез, затем он увеличивается и возникает никти полиурия. Больной выделяет до 5−8 литров мочи. Может быть клиника пиелонефрита. Выздоровление очень медленное.

Диагностика:

ОАК: — в начальной фазе: лейкопения, тромбоцитопения, затем нейтрофилёз со сдвигом до промиелоцитов. Ht ^.

в олигурическую фазу: Ht v, повышается остаточный азот, повышаются аминотрансферазы.

ОАМ: фибринные цилиндры, «инкрустированные» почечным эпителием. Протеинурия до 33 — 85 г/л в сутки.

Серологические методы: НРИФ.

Принципы лечения:

Аналогичны таковым при Конго-Крымской лихорадке, в тяжёлых случаях — до гемодиализа.

Специфического лечения нет!

Противоэпидемические мероприятия при геморрагических лихорадках:

Госпитализация: по эпидемическим показаниям, при ГЛПС больной человек опасности не представляет.

Информация в СЭС: не позже чем через 12 часов после выявления.

Карантин: не накладывается.

Дератизация: проводится.

Дезинсекция: осмотр и противоклещевая обработка.

Разобщение: не проводится.

Экстренная профилактика: специфический г-глобулин.

ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ Синонимы: энцефалит Дальневосточный, таёжный, русский, эндемический, весенний.

ВЛКЭ — природно-очаговая и антропоургическая вирусная инфекция с трансмиссивным путём передачи, характеризующаяся поражением серого вещества головного и спинного мозга, приводящим к развитию вялых парезов и параличей.

Этиология:

Возбудитель РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae рода Flavivirus (арбовирус). Термостабилен, при Т = 50⁰С инактивируется через 20 минут, при Т = 60⁰С — через 10 минут, при Т = 100⁰С — через 2 минуты. В молоке и молочных продуктах вирус сохраняется в течение 2^х месяцев. Не чувствителен к кислотам. Чувствителен к УФО, эфиру, хлорамину и 3% раствору лизола (инактивируется через 5 минут).

Эпидемиология:

Источник инфекции: дикие и домашние животные и птицы, больной в момент вирусемии.

Путь передачи: трансмиссивный.

Переносчики и основной резервуар — иксодовые клещи.

Очень редко может быть алиментарный путь заражения через инфицированное молоко.

Восприимчивый организм: человек, причём чаще люди определённых профессий (охотники, егеря, лесники).

Восприимчивость: высокая до 95%.

Иммунитет: напряжённый длительный.

Сезонность: весенне-летняя.

Распространённость: лесные и лесостепные районы.

Патогенез:

От места укуса вирус с кровью заносится в клетки ЦНС, где вызывает дегенеративные изменения (особенно в передних рогах СМ, а так же ядрах продолговатого мозга).

Клиника:

Инкубационный период: 1−30 дней, редко — до 60 дней (в среднем 1−2 недели).

Продрома: или неспецифична, или её нет.

Стадия развёрнутых клинических проявлений:

Здесь различают следующие формы: лихорадочную, менингиальную, менингоэнцефалитическую и парарадикулоневротическую.

Начало острое: озноб, затем подъём температуры тела до 39⁰С. Длительность «пика» 5−7 дней, потом температура снижается критически или ускоренным лизисом, у почти половины больных (40%) она снова повышается — двухволновая кривая. Длительность лихорадки в целом 14 — 19 дней.

Симптомы интоксикации: головная боль, «разбитость», тошнота, рвота, нарушения сна.

Так же характерны вялые параличи и парезы шейно-плечевой мускулатуры (симптом «свисания головы»), поражения ЧМН X, XI, XII пар и менингиальные симптомы (резкая головная боль, ригидность затылочных мышц, положительный симптомы Кернига и Брудзинского). Сознание может быть нарушено, возможен бред. Не редко может быть прогрессивная хронизация процесса.

Реконвалесценция очень длительная (до 2^х лет), развившиеся параличи восстанавливаются лишь частично.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ДО 10%.

Диагностика:

Основана на серологии — РСК, ИФА, непрямого метода ИФ, возможно использование биологического метода.

Принципы лечения:

Режим постельный, больной обязательно госпитализируется.

Диета полноценная, полужидкая, иногда возникает потребность перевода на парентеральное питание.

Этиотропная терапия: — специфический противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин Выписывают больного при отсутствии неврологических расстройств, угрожающих жизни, через 2 — 3 недели после нормализации температуры тела. геморрагический лихорадка клещевой энцефалит Специфическая профилактика:

Применяют:

— жидкую инактивированную вакцину (детям и взрослым).

Вакцинация 3 ^Х кратная: V₁ — ноябрь-декабрь;

V₂ — через 2 недели после V₁; V₃ — через 3 месяца после V₂.

Ревакцинация — через год после законченной вакцинации (V₃).

— сухую инактивированную вакцину (только взрослым).

Вакцинация 2 ^Х кратная: V₁ — сентябрь; V₂ — март.

Ревакцинация — через 1 — 2 года (RV).