Причины и профилактика тугоухости

Тугоухость — понижение слуха, при котором восприятие разговорной речи даже на небольшом расстоянии становится затруднительным.

Актуальность темы

исследования обусловлена тем, что в настоящее время проблема тугоухости приобретает все большее значение. Не только пожилые люди, но даже дети раннего возраста могут быть слабослышащими. В Росси насчитывается более 13 млн. слабослышащих, среди них на детей приходится более 1 млн. Из 1000 новорожденных 1 ребенок рождается с глубокой тугоухостью или тотальной глухотой. Кроме того, в течение первых 3 лет жизни тугоухость появляется еще у 2−3 детей. У 14% лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет имеется тот или иной вид тугоухости. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году более 30% всей популяции земного шара будут страдать тугоухостью [6].

Цель данной работы — изучить понятие тугоухость, ее причины и методы возможной профилактики.

Основная часть Тугоухость, вызываемая препятствиями на пути усиления звуков, называется кондуктивной. Она возникает:

• · на уровне наружного уха (серная пробка, пороки развития наружного уха);
• · на уровне среднего уха (повреждения барабанной перепонки, повреждение слуховых косточек, отосклероз, нарушающий подвижность слуховых косточек) [5, c. 34].

Такая тугоухость обычно исправляется хирургически — с помощью операции по восстановлению целостности барабанной перепонки или подвижности слуховых косточек (тимпанопластика, стапедопластика, и т. д.). В редких случаях необходимо назначение очень простого слухового аппарата.

Тугоухость, связанная с нарушением преобразования механических колебаний в электрические импульсы, называется сенсоневральной. Для данного типа тугоухости характерно не только снижение звуковосприятия, но и его искажения. Снижается болевой порог, звуки интенсивностью чуть громче порога слышимости становятся непереносимыми (для нормально слышащих людей болевой порог составляет около 100 дБ). Затрудняется восприятие речи на фоне шума Причины сенсоневральной тугоухости могут быть разными: неврит (опоясывающий лишай, эпидемический паротит и т. д.); повышение давления жидкостей внутреннего уха (болезнь Меньера); возрастное снижение слуха (пресбиакузис); патология слухового нерва [1, c. 78].

Сенсоневральную тугоухость нельзя излечить хирургическим путем. Электронные схемы назначаемых слуховых аппаратов должны быть более сложными, чтобы скорректировать индивидуальные особенности слуха конкретного пациента, характерные для данного вида тугоухости.

Смешанная тугоухость представляет собой сочетание двух вышеупомянутых типов нарушения слуха, то есть комбинацию кондуктивной тугоухости с поражением внутреннего уха. Причинами этого вида нарушения слуха могут быть инфицирование улитки при хроническом воспалении уха, наслоение возрастных факторов на неоперированный отосклероз.

Таким больным следует назначать те же слуховые аппараты, что и при сенсоневральной тугоухости [5, c. 34].

Полная глухота встречается очень редко и является результатом двустороннего разрушения воспринимающих звук клеток улитки, а иногда и слухового нерва. В таких случаях для восстановления слуха необходима электрическая стимуляция слухового нерва или слуховых центров мозга. При этом используются очень сложные устройства — кохлеарные или стволомозговые импланты. Путем операции внутрь костей черепа вставляют тончайший провод — электрод, и подают электрические импульсы непосредственно на слуховой нерв. Данный метод коррекции требует длительной и сложной реабилитации.

Снижение слуха в подавляющем большинстве случаев может быть восстановлено. Необходимо лишь внимательно следить за изменениями своего слуха и при необходимости обращаться к врачу.

Факторами, способствующими развитию тугоухости могут явиться вирусные заболевания (грипп, эпидемический паротит), применение ототосичных лекарственных препаратов (антибиотиков-аминогликозидов (гентамицин)), петлевых диуретиков (фуросемид), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), сосудистая патология, травмы, в том числе черепно-мозговые, опухоли, а также воздействие шума и вибрации.

Факторами риска развития тугоухости у детей младенческого возраста являются: патология беременности матери (угроза прерывания беременности, вирусные заболевания (краснуха, грипп и др.)), внутриутробные инфекции, гипоксия плода, применение матерью во время беременности ототоксичных препаратов, патология родовой деятельности, асфиксия в родах, недоношенность, переношенность, низкая масса тела при рождении, затянувшаяся желтуха новорожденных, а также наследственный фактор.

Среди факторов риска развития тугоухости детей дошкольного возраста большая роль принадлежит патологии носа и носоглотки, и, как следствие — возникновение отитов, как острых, так и хронических. Патология среднего уха в детском возрасте при хронизации процесса, вносит свой вклад и в структуру тугоухости во взрослом возрасте [4, c. 57].

Тугоухость может быть острой (если от начала заболевания прошло не более месяца) и хронической.

Вид и степень тугоухости определяется в центре слуха или сурдологическом центре по аудиограмме. Выделяют следующие степени тугоухости:

I — от 26 до 40 дБ.

II — от 41 до 55 дБ.

III — от 56 до 70 дБ.

IV — от 71 до 90 дБ Глухота — 91 дБ и выше [2, c. 13].

Профилактика тугоухости и глухоты должна включать очень широкий круг мероприятий. Особое внимание в этом вопросе нужно уделить шуму. Привычка включать телевизор, музыкальную аппаратуру на полную мощность, длительное прослушивание громкой музыки в наушниках проводит к значительному снижение слуха впоследствии. Этот факт следует учитывать не только с первых дней жизни ребенка, но даже в период внутриутробного развития, так как слуховой аппарат ребенка очень чувствителен к сильным шумовым воздействиям.

Кроме того, для профилактики тугоухости и глухоты необходимо:

• · устранять или уменьшать шумовые и вибрационные вредности на производстве, использовать индивидуальные средства зашиты;
• · своевременно распознавать и лечить инфекционные заболевания;
• · исключать факторы риска — стрессовые ситуации, курение, алкоголизм, переедание и т. д.;
• · проводить своевременное и адекватное лечение заболеваний слухового аппарата и избегать действия ототоксических лекарственных средств и других токсических воздействий;
• · при планировании деторождения необходимы генетические консультации. [5, c. 89]

Проблемы сурдологии остаются в настоящее время трудноразрешимыми, несмотря на определенные успехи в этом вопросе. Однако, на примере тифлосурдопедагогики можно убедиться, что неразрешимых проблем не существует.

Строение органа слуха (наружное, среднее и внутреннее ухо) Проводящий путь слухового анализатора.

• 1. слуховые рецепторы в составе улитки
• 2. слуховые нервы с их полным перекрестом;
• 3. слуховая зона в височных долях коры больших.

Улитковый лабиринт Возможные пути распространения инфекции при воспалении среднего уха (6 стенок барабанной полости).

1 — полость черепа; 2- вход в антрум; 3 — слуховая труба; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — вырезка двубрюшной мышцы; 6 — поднадкостничное пространство; 7 — барабанная полость.

Конспект: Володин Н. Н., Таварткиладзе Г. А., Козунь Ю. В. Выявление патологии органа слуха в системе медицинского обеспечения детей раннего возраста/ Н. Н. Володин, Г. А. Таварткиладзе, Ю. В. Козунь. //Российский вестник перинатологии и педиатрии, N5−2000, с.20−24

Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха. Успехи в этом направлении, прежде всего, определяются своевременностью постановки диагноза и, как следствие, эффективностью как лечения, так и реабилитации больных с тугоухостью. Данная статья является обзором литературы и современным подходом к аудиологическому скринингу и методам исследования, применяемым для диагностики нарушений слуха у новорожденных и детей первых лет жизни, а также факторам риска тугоухости и глухоты. Особое место в диагностике состояния слухового анализатора занимают объективные методы исследования, и наиболее перспективным из них на сегодняшний день является метод регистрации и анализа отоакустической эмиссии. Вызванная отоакустическая эмиссия представляет собой чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые внутренним ухом через несколько миллисекунд после восприятия короткого звукового сигнала, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона.

Слуховой анализатор (слуховая сенсорная система) — второй по значению дистантный анализатор человека, играющий крайне важную роль не только как важнейшая составляющая первой сигнальной системы, но и как основное звено в развитии второй сигнальной системы, а именно в возникновении речи. Посредством слухового анализатора ребенок получает огромный поток информации из внешнего мира. Между состоянием слуха и развитием речи имеется теснейшая связь, и поэтому любое, а тем более грубое нарушение слуха в виде тугоухости и глухоты у детей раннего возраста оказывает большое влияние на их общее и психическое развитие.

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха [1]. По прогнозам ВОЗ в ближайшем десятилетии в развитых странах численность населения с социально значимыми дефектами слуха возрастет на 21% [1].

Считается, что на 1000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости. Данные о распространенности слабых и средних потерь слуха требуют уточнения [2], что связано с поздней обращаемостью родителей детей с данной патологией к специалисту, а также отсутствием настороженности врачей-педиатров (в 1/3 случаев слабые и средние потери слуха впервые выявляются в возрасте 3−7 лет). Несвоевременное выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к их инвалидизации.

Хорошо известно, что первые годы жизни ребенка являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков. К 6 нед жизни младенец без патологии слуха лучше реагирует на человеческую речь, чем на любой другой звук, что проявляется общей двигательной активностью, улыбкой в ответ на обращенную речь, появлением гуления к концу 2-го месяца жизни; 6-месячный младенец уже может понимать речь, что подтверждается реакцией на интонацию голоса, идентификацией объекта в соответствии с формой звукового сигнала, появлением первых слогов, и к 18 мес большинство детей произносят простые предложения, могут поддерживать диалог на примитивном уровне.

Отрицательные эффекты снижения слуха включают когнитивный, перцептуальный, речевой, языковой и академический факторы. При этом хорошо известно, что чем раньше выявляются нарушения слуха и начата реабилитация, тем лучше показатели речевого и психосоматического развития. По мнению ряда авторов, возраст выявления патологии слуха не должен превышать 12 мес.

Проведению любых профилактических мероприятий предшествует изучение причин заболевания.

Сегодня не вызывает сомнений, что наиболее полный охват всей популяции новорожденных с целью выявления нарушений слуха возможен лишь при использовании программ скрининга и формировании групп риска по тугоухости и глухоте.

По данным H. vаn Straaten и соавт., тяжелая степень врожденной тугоухости отмечается у 0,1% здоровых новорожденных и у 1−2% младенцев, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии [3]. A. Klink выявил тяжелую степень тугоухости у 0,25% здоровых новорожденных и у 2,4% младенцев из группы высокого риска, в которую входили дети с черепно-лицевыми аномалиями, алкогольной эмбриофетопатией, внутриутробными инфекциями или низкой массой тела при рождении в сочетании с другими факторами риска.

В настоящее время хорошо известны основные факторы риска тугоухости и глухоты. К ним относятся инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегалия, герпетическая инфекция, токсоплазмоз), токсикозы беременных, асфиксия нoвopoждeннoгo, внyтpичepeпнaя родовая травма, гипербилирубинемия, гемолитическая болезнь новорожденного, масса тела при рождении менее 1500 г, недоношенность, препараты с ототоксическим действием, антибиотики аминогликозидного ряда, применявшиеся матерью во время беременности или назначавшиеся ребенку, наследственные заболевания у родителей, сопровождающиеся поражением слухового анализатора (синдром Альпорта, гемифациальная микросомия и др.) [1, 4, 5]. Некоторые авторы относят к факторам риска тугоухости и глухоты также возраст матери старше 35 лет, низкий социальный уровень, азиатское этническое происхождение.

Ю.Д. Ковшенковой и соавт. отмечено возрастание частоты перинатальной патологии в формировании нейросенсорной тугоухости за последние 7 лет на 2,72% [6]. Аналогичные данные опубликованы ранее Д. И. Тарасовым и А. М. Наседкиным, которые связали развитие патологии слуха у 12,2% детей с воздействием патологических факторов в антенатальном периоде, а у 10,1% детей в интранатальном периоде [7]. Л. А. Бухман и С. М. Ильмер отмечают нарушение слуховой функции у 7−27% детей с патологией интранатального периода: асфиксия в родах, стремительные или затяжные роды, хирургическое родовспоможение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, кесарево сечение), тазовое, ягодичное или ножное предлежание [8]. При патологическом течении родов в основе патогенеза повреждения слухового анализатора лежат метаболические нарушения у плода, сочетающиеся с механическим воздействием [9].

В раннем постнатальном периоде неблагоприятное воздействие на слуховой анализатор могут оказывать гипербилирубинемия, обменные и особенно дробные переливания крови, недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденного, органические поражения ЦНС и другие факторы. Кроме того, при гемолитической болезни новорожденного непрямой билирубин, имея тропность к липидам, прокрашивает клетки мозга, приводя к развитию ядерной желтухи [10]. Вероятный механизм губительного действия билирубина — замедление и десинхронизация акустических стимулов в стволе мозга [11].

Многие авторы отмечают связь характера и степени поражения слуха с тяжестью и особенностями поражения ЦНС, а также влияние недоношенности и функциональной незрелости в сочетании с расстройствами дыхательной системы [6].

Одно из ведущих мест в структуре факторов риска развития патологии слуха у детей занимают инфекционные заболевания и в первую очередь бактериальный менингит и менингоэнцефалит, имеющийся в анамнезе 10,4% детей с нейросенсорной тугоухостью различной степени тяжести и глухотой [12].

Эпидемии гриппа характеризуются развитием тяжелых осложнений, в том числе и со стороны органа слуха. По данным ряда авторов, грипп является причиной тугоухости у 28% всех больных кохлеарным невритом [13], а у 4,4% детей глухота и тяжелая тугоухость были выявлены как осложнение гриппа [12].

При вирусных заболеваниях морфологические изменения во внутреннем ухе характеризуются дегенеративными процессами спирального органа, атрофией сосудистой полоски, растяжением покровной мембраны [14].

Таким образом, в анте-, интраи постнатальном периоде жизни ребенка возникают тяжелые токсические и гипоксические состояния, которые влияют на кровообращение во внутреннем ухе [6]. Ишемия нейросенсорной области лабиринта с нарушением микроциркуляции и ликвородинамики является одним из патогенетических компонентов нейросенсорной тугоухости у детей, тем более если учесть выраженный в разной степени синдром нарушения внутричерепного кровообращения и синдром внутричерепной гипертензии. Однако изменения в сосудах не являются единственной причиной снижения слуха. Имеет значение также токсическое воздействие продуктов нарушения метаболизма и лекарственных ототоксических веществ [12].

Наиболее значимым является использование ототоксических антибиотиков аминогликозидного ряда. По данным ряда авторов, они являются причиной поражения слуха у 20−50% детей [1, 14].

В настоящее время изучены механизмы действия того или иного антибиотика на орган слуха, характер и локализацию вызываемого им поражения. Известно, что канамицин и неомицин действуют преимущественно на улитку, а стрептомицин — на сенсорный эпителий вестибулярного аппарата. Гентамицин поражает и улитку, и вестибулярный аппарат [15].

Р.М. Ханамирян и С. А. Баджинян отмечают, что существенную роль в патогенезе поражения антибиотиками аминогликозидного ряда внутреннего уха играет повреждение гематолабиринтного барьера, в результате чего аминогликозиды накапливаются в жидкостях внутреннего уха [16]. Действие антибиотиков потенцируется их сочетанным применением, неадекватно проводимой инфузионной терапией и применением лазикса, который сам по себе также оказывает патологическое воздействие на структуры внутреннего уха.

При лечении ототоксическими антибиотиками важное значение имеют сенсибилизация организма, индивидуальная чувствительность к этим препаратам, нерациональная антибактериальная терапия, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Особенностью поражения органа слуха у детей раннего возраста является сочетанное воздействие ряда факторов. Чаще в основе поражения слуха лежит несколько причин, оказывающих воздействие одновременно или в различные периоды развития ребенка. Вопрос о сочетании, степени выраженности и экспозиции отдельных факторов на сегодняшний день остается открытым.

Следует также иметь в виду, что объективный анализ факторов риска позволяет выявить только 50% детей с нарушениями слуха, при этом остальные дети выпадают из-под наблюдения [5, 12].

Следовательно, программа скрининга может считаться эффективной лишь в том случае, если действие ее распространяется как на группу детей с заведомо повышенным риском, так и на всю популяцию новорожденных в целом.

Следующий этап скрининга — исследование слуховой функции ребенка. Выбор диагностических методик прежде всего определяется возрастными особенностями функционирования слухового анализатора. Многочисленными физиологическими исследованиями установлено, что слуховой рецептор уже функционирует к моменту рождения ребенка, в то время как созревание височной области коры головного мозга, обеспечивающей тонкое дифференцирование звуковых раздражителей, продолжается до 5−6-летнего возраста [17].

Исходя из этого, вполне обоснованы попытки многих исследователей оценивать слуховую функцию у ребенка на основании различных проявлений безусловного рефлекса на звук начиная с первых дней жизни. Как правило, регистрируют комплексы вегетативных реакций, а также сосудистые реакции, динамика которых отражает реакцию на звук [12, 18]. Однако следует отметить, что выраженность данных реакций вариабельна: у одних детей они появляются спонтанно, у других — могут возникать и проявляться только при высокой интенсивности звукового стимула. К безусловным рефлексам на звук, применяемым в настоящее время, относят глазодвигательный (зрачковый и мигательный), сосательный, рефлекс Моро и другие двигательные реакции, такие как замирание тела или «застывание» ребенка, поворот головы к источнику звука или от него, гримаса лица, пробуждение спящего ребенка в сочетании с легкой дрожью всего тела, движения конечностей [4, 19].

Значительно повышается информативность методик при регистрации комплекса реакций на звуковую стимуляцию, например, при сочетанной регистрации рефлекса Моро и поведенческих реакций [20] или графической записи сосательного рефлекса в сочетании с регистрацией дыхательных движений [21] и электронистагмографией.

Данный вид скрининга относительно дешев, длительность исследования минимальна. Однако отсутствие частотной специфичности безусловных реакций позволяет сделать вывод о том, что указанные методики могут обеспечивать информацию лишь о качественном состоянии слуха — «слышит ребенок или не слышит» [22]. Кроме того, высок процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Также к недостаткам поведенческого скрининга следует отнести субъективность оценки возможных реакций и необходимость проведения исследования в звукозаглушенном помещении [12, 23].

Наряду с регистрацией безусловных ориентировочных рефлексов достаточно широкое распространение при диагностике нарушений слуха у детей первых лет жизни получили методики, основанные на выработке условно-рефлекторных реакций и заключающиеся в сочетании подачи звука с ярким освещением игрушки. Разъединение слухового и зрительного восприятия при последовательном изменении частоты и интенсивности стимуляции обеспечивает при этом определение аудиограммы. Этот принцип положен в основу применяемых повсеместно различных модификаций игровой аудиометрии [24].

Таким образом, при помощи простых и достаточно доступных методов, основанных на регистрации безусловных и условных реакций на звук, может быть получена качественная информация о состоянии слуха у детей первых лет жизни.

Однако обилие этих методик, использование в них различных видов акустической стимуляции и критериев оценки значительно затрудняет сравнение результатов, полученных в различных лабораториях, а соответственно и разработку стандартизированного подхода к скрининговой оценке слуха у детей.

В последнее время все более широкое применение при диагностике нарушений слуха у детей первого года жизни получают объективные методы исследования, основанные на регистрации различных классов слуховых вызванных потенциалов, а также отоакустической эмиссии [4, 25].

Метод регистрации слуховых вызванных потенциалов базируется на том, что проведение и обработка нервных сигналов в слуховой системе сопровождаются специфической электрической активностью, отличающейся от фоновой активности головного мозга. В целях аудиологического скрининга наиболее широко применяются коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. Они возникают через 1,5−2 мс после начала звукового стимула и имеют продолжительность около 10 мс [4]. Несомненно, что их регистрация является высокочувствительным и надежным методом аудиологического скрининга.

На сегодняшний день определен основной набор критериев, необходимых для реализации программ скрининга, базирующихся на регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Прежде всего это требования к состоянию новорожденного и необходимость учета возрастных особенностей этих потенциалов в первый год жизни ребенка [26].

Достаточно информативным является и использование их для определения порогов слышимости.

Следует обратить внимание на то, что при первичном скрининговом обследовании выявляется высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Кроме того, оценка полученных результатов в каждом конкретном случае требует высокой квалификации врача-аудиолога [4, 27]. Отмеченные положения, а также длительность исследования и необходимость его проведения в звукозаглушенном помещении послужили основанием для подключения новых методов, в частности регистрации отоакустической эмиссии.

Метод регистрации и анализа отоакустической эмиссии является, на сегодняшний день, наиболее перспективным методом аудиологического скрининга [25]. Вызванная отоакустическая эмиссия представляет собой чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые внутренним ухом через несколько миллисекунд после восприятия короткого звукового сигнала, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. В клинической аудиологии находят применение две разновидности метода — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения.

Первая может быть зарегистрирована у детей уже на 3−4-й день после рождения. Обычно исследование одного уха с помощью этой методики занимает от 1 до 10 мин в зависимости от поведения ребенка. Запись эмиссии не требует значительной звукоизоляции помещения.

Предполагается, что при правильном использовании этого метода можно будет избежать основных недостатков поведенческого скрининга: во-первых, высокого процента ложноположительных и ложноотрицательных результатов (хотя небольшой процент ложноотрицательных результатов все же возможен), и, во-вторых, субъективности оценки слуховой функции ребенка [23].

Учитывая упоминавшуюся чувствительность этой методики даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха (при повышении порогов слышимости порядка 25−30 дБ она не регистрируется), экономическую эффективность и простоту, можно прийти к выводу о прекрасной возможности использования ее регистрации в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни с целью раннего выявления нарушений органа слуха у детей.

В настоящее время в Российской Федерации начато внедрение единой системы раннего выявления нарушений слуха у детей с периода новорожденности (методические рекомендации N 96/150 «Единая система аудиологического скрининга» Г. А. Таварткиладзе и соавт.). Система предусматривает учет факторов риска тугоухости и глухоты и проведение аудиологического скрининга, основанного на регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Г. А. Таварткиладзе (1996) предложил следующую модель универсального скрининга слуха у детей:

• 1. Анализ факторов риска тугоухости и глухоты.
• 2. Поведенческий скрининг, основанный на регистрации безусловно-рефлекторных реакций, осуществляемый врачом-педиатром с помощью аудиотестеров.

Подключение объективных методов исследования: отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, которые, в свою очередь, проводятся в три этапа:

• — первичный скрининг с использованием регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (2−4-й день от рождения);
• — если ребенок не прошел тест, ему назначается повторное исследование, как правило, через 4−6 нед;

— при отрицательных результатах повторной регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии проводится регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (3−6-й месяц).

Данная скрининговая программа делает реальной диагностику нарушений слуха у детей уже на первом году жизни, что позволяет начать профилактические мероприятия на ранних стадиях патологического процесса. Устранение причин приведет к значительному снижению числа детей с тугоухостью и глухотой. Подобные программы уже нашли свое применение в США [27].

Вместе с тем полученные данные исследований свидетельствуют о повышении эффективности реабилитационных мероприятий при проведении комплексного консервативного лечения, включающего в себя гипербарическую оксигенацию, умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, назначение кортикостероидных гормонов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков и детоксических средств, препаратов, улучшающих тканевой обмен на уровне коры головного мозга, антигипоксантов, антихолинэстеразных средств.

Сегодня первостепенное значение приобретают мероприятия, направленные на объединение профессиональной активности неонатологов, педиатров и сурдологов с целью максимального охвата популяции новорожденных аудиологическим скринингом, раннего выявления патологии органа слуха, своевременного проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий и реабилитации детей с нарушениями слуха. Подобный подход к решению проблемы слабослышащих детей будет способствовать снижению инвалидизации и реальной их интеграции в речевую среду, что создаст условия для благоприятного нервно-психического и умственного развития.

Конспект Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Кулагина М. И. Возрастные особенности исследования слуха у детей // http://www.rmj.ru/articles

Определяющим фактором в проблеме реабилитации детей с нарушенным слухом является время начала работы с тугоухим или глухим ребенком. Правильная оценка состояния слуховой функции имеет особую значимость у детей раннего возраста, поскольку своевременный диагноз дает возможность как можно раньше приступить к их реабилитации и помещению ребенка в речевую среду [14].

Закладка слухового анализатора происходит на 5−7 неделе внутриутробной жизни. Начиная с 20-й недели беременности, плод различает частоту и интенсивность звука, и таким образом к этому сроку слуховой анализатор уже полностью сформирован. У нормально слышащих детей в первый и второй годы жизни в физиологическом созревании слухового пути происходят важные процессы, которые являются предпосылкой для развития нормального слухового восприятия и аудитивной обработки [5,6].

Новорожденные дети сначала реагируют лишь на очень громкие звуковые события. До 5-месячного возраста ребенок не всегда дает непосредственный ответ на громкую речь, если она поступает извне его поля зрения. Может быть и так, что ребенок реагирует на слуховое событие только один или два раза, а позже на то же слуховое событие реагировать не будет. Сначала ребенок начнет воспринимать и открывать, что существует акустическое окружение, а потом будет все больше обращать внимание на слуховые впечатления. Он может притихнуть на короткое время, перестать двигаться и прислушаться. Он делает различие между восприятием звука и тишиной. С 3-месячного возраста ребенок может уже в большом объеме воспринимать более слабое звуковое раздражение. Особое значение на этом этапе несут голоса родителей. На этой ранней стадии нормально слышащий ребенок тоже не знает, что у звуков и шумов есть смысловое значение. Примерно с 6-месячного возраста нормально слышащий ребенок в состоянии поворачиваться к источнику звука. Он начинает искать источник шума и звука. Способность к локализации звуков имеет важное значение для пространственного слухового восприятия и образует один из основных этапов в слуховом развитии ребенка [11]. С 6-месячного возраста ответы ребенка становятся более внятными и вразумительными. Он показывает заинтересованность музыкой. Ребенок открывает свой собственный голос, а в 9-месячном возрасте он уже может различать голоса близких ему людей. Он узнает различные шумы и звуки повседневной жизни и соответственно реагирует на них. Он распознает просодические средства языка, такие как долгота и краткость, высота тона, различная громкость, ритм и ударение. Он прислушивается, если с ним заговаривают [2,4,9].

Следующим этапом развития является способность различать равенство и отличие двух или более языковых высказываний, т. е. ребенок должен научиться принимать во внимание последовательность языковых высказываний. На данном этапе развитие слухового восприятия тесно связано с развитием языка и речи. Ребенок приобретает способность повторять название предметов, показывать на называемый предмет, выполнять поручения. Он может распознавать и различать звуки речи, идентифицировать слова с различным количеством слогов, а также слова с одинаковыми гласными, но разными согласными, и наоборот. Он понимает поручения и просьбы ежедневного обихода, выражения, часто употребляемые в его семье, простые задания и вопросы. Понимание речи через ухо проявляется, например, в его ответах на вопросы, особенно если при ответе ребенок использует формулировку, отличную от формулировки вопроса. Ребенок хочет, чтобы ему рассказывали или читали сказки, рассказы, и понимает их. Он показывает на предметы в книжке с картинками, когда мама их называет. Он может выполнять все более сложные поручения и становится все более компетентным собеседником. У него возрастает понимание речи, направленной не напрямую к нему (например, когда родители разговаривают по телефону) [4].

Современное развитие техники и создание соответствующей диагностической аппаратуры позволяют выявлять нарушения слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. В литературе имеются сообщения иностранных авторов о внутриутробной проверке слуха плода. Широкий спектр современных методик исследования слуховой функции позволяет провести полную качественную и количественную оценку состояния слухового анализатора, при этом возможность и целесообразность применения той или иной методики напрямую зависит от возраста, уровня развития, характера ребенка, а также от того, удалось ли аудиологу наладить с ребенком контакт.

Особенностью детской аудиологии является трудность диагностики нарушений слуховой функции, обусловленная различным уровнем психомоторного развития обследуемых пациентов и зачастую отсутствием жалоб на снижение слуха (в частности, о наличии одностороннего поражения слуховой функции и даже отсутствии слуха с одной стороны родители ребенка могут не догадываться долгие годы, так как за счет функционирующего уха у него формируется нормальная речь). Кроме того, способность к устойчивому вниманию и кооперации у детей по сравнению со взрослыми значительно ограничены. Дети устают быстрее, чем взрослые, и быстрее теряют интерес при процедуре измерения слуха. Поэтому если ребенок не реагирует на звуки, это не всегда означает, что он не слышит. Следовательно, особенно важным является так организовать рамочные условия проведения аудиометрии, чтобы она была успешной даже при отягченных обстоятельствах. Это значит, к примеру, гибкое обращение с ритмом детских фаз бодрствования и сна. При помощи соответствующего педагогического ноу-хау можно добиться такой мотивации грудных и малолетних детей, что, по крайней мере, на короткое время внимание и концентрация для слухового восприятия будут достигнуты. Дети должны учиться измерениям слухового восприятия, это значит, что точное определение порога слышимости лишь в самых редких случаях можно провести в рамках одного измерения, чаще всего для этого требуются неоднократные повторы измерений [8,9].

Как проведение самого измерения, так и обработка полученных данных требуют точных сведений относительно умственного и физического развития ребенка, кроме того, глубоких знаний развития слуховой функции. В первые годы жизни ребенка слуховая функция постоянно развивается дальше, поэтому при обработке результатов аудиометрических данных обязательно следует учитывать возрастные особенности слуховых реакций. Так, порог реакции на раздражения у новорожденного составляет около 80 дБ в открытом звуковом поле (ОЗП), с 3 месяцев — около 60 дБ в ОЗП, с 6 месяцев — около 40−50 дБ в ОЗП, в 1 год — около 30−40 дБ в ОЗП и с 3 лет — около 20 дБ по воздушной проводимости. Порог слышимости и, соответственно, порог реакции взрослого человека достигается ребенком лишь в 6-тилетнем возрасте [1]. сенсоневральный тугоухость инфекция воспаление С точки зрения необходимости сознательного участия в процессе обследования самого ребенка все методы исследования слуховой функции делятся на две группы: субъективные и объективные. Это деление условно. Соответственно, исследования объективными методами не требуют активного участия в процессе обследования самого пациента и могут быть проведены в состоянии сна или под наркозом. Субъективные методы исследования базируются на словесном, двигательном или поведенческом ответе на тестирующий звуковой стимул. К ним относятся тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, камертональное исследование, исследование латерализации ультразвука. К объективным можно отнести акустическую импедансометрию, регистрацию различных классов отоакустической эмиссии (ОАЭ) и слуховых вызванных потенциалов (СВП).

В целях систематизации представлений о современных возможностях детской аудиологии мы обозначим у детей некоторые возрастные периоды: первый период новорожденности, второй период — с 2−3 месяцев до 2−3 лет, третий — с 2−3 лет до 5−6 и четвертый — с 5−6 лет до 15 лет. Необходимо оговориться, что данное деление также весьма условно, так как возрастные рамки применения некоторых методик напрямую зависят от уровня психомоторного развития ребенка.

Итак, установлено, что исследование слуховой функции можно проводить еще во внутриутробном периоде, так как на акустическую стимуляцию плод реагирует повышением двигательной активности. Такие исследования проводились, но широкого применения в практике не получили.

Следующим возрастным периодом является период новорожденности и ранний грудной возраст. Исследованию слуха у новорожденных посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Для оценки слуховой способности новорожденного предлагалось наблюдение различных реакций ребенка на акустическую стимуляцию. Для этого через акустическое раздражение могут вызываться, наблюдаться и регистрироваться различные рефлексы:

• * рефлекс Моро (движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу);
• * кохлеопальпебральный рефлекс (сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах);
• * дыхательный рефлекс (за глубоким вдохом следует 5−10-секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется);
• * рефлекс стременной мышцы.

Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно 3−5 месяцев. Тогда же начинают развиваться первые ориентировочные реакции. При поведенческой и наблюдательной аудиометрии речь идет о получении репродуктивных реакций на акустические сигналы в форме изменений поведения. Реакции могут быть различными:

• * изменения мимики,
• * поворот или движение головы,
• * движение глазами или бровями,
• * сосательная активность — замирание или усиленное сосание,
• * изменение дыхания,
• * движение руками и/или ногами.

Для интерпретации результатов, полученных таким способом, специалисту необходимо обладать большим опытом. Поведенческая и наблюдательная аудиометрия также не дает исчерпывающих результатов [2]. Кривая слуха, полученная таким способом, представляет скорее порог реакции, так как дети в этом раннем возрасте еще не могут сигнализировать, когда именно они услышали звук. Как правило, они показывают реакцию, только если воспринимают звук несколько громче и четче. Если ответ положительный, то это еще не значит, что у ребенка нормальный слух. Если ответа нет или он поступает со значительной задержкой, это также еще не свидетельствует о том, что есть нарушение слуха. Поэтому в этом возрасте одних реакций на акустическое раздражение, полученных на основании рефлекторной и поведенческо-наблюдательной аудиометрии, ни для подбора слуховых аппаратов, ни для определения необходимости кохлеарной имплантации недостаточно [2].

Для того чтобы считать эти данные действительно объективными, на этой ранней фазе необходимо привлекать данные, полученные через систематическое наблюдение в различных ситуациях.

На современном этапе возможности исследования слуховой функции новорожденного ребенка значительно расширились — в первую очередь за счет внедрения в клиническую практику объективных методик. При обследовании ребенка в неонатальном периоде перед нами стоят две задачи: скрининговое исследование слуховой функции у всех детей и детальное обследование при выявлении у ребенка слуховых нарушений. При проведении скрининга новорожденных необходимо учитывать следующие требования: методика должна быть неинвазивной, высокочувствительной, высокоспецифичной, кратковременной и легко выполнимой. Идеальным методом в свете вышеперечисленных требований является метод регистрации ОАЭ. Это обусловлено тем, что у детей первого месяца жизни ОАЭ имеет особенно высокие амплитуды (более чем на 10 дБ выше, чем у взрослых) и за счет этого исследование проще и надежнее. За высокие амплитуды у новорожденных, помимо малого объема наружного слухового прохода и в связи с этим более высокого звукового давления, отвечает также незрелость внутреннего уха. Возможно, это обусловлено недостаточно зрелой контрольной функцией эфферентных волокон улитки. Эмиссия у новорожденных охватывает в форме полосы, как правило, все частоты от 1000 до 5000 Гц. Часть специалистов в качестве скрининг-диагностики используют задержанную вызванную ОАЭ, часть предпочитают ОАЭ на частоте продукта искажения. Исследование проводится в состоянии естественного сна после кормления. Этот метод позволяет определить функциональное состояние наружных волосковых клеток улитки. Недостатком этого метода является невозможность выявления с его помощью аудиторных нейропатий, сообщения о которых в последнее время стали часто встречаться в литературе, и невозможность определения наличия ретрокохлеарной патологии органа слуха. Кроме того, в связи с тем, что ОАЭ передается от улитки в слуховой проход через среднее ухо, состояние последнего в значительной мере влияет на характеристики ОАЭ. С этой целью в качестве скринингового метода можно использовать «Fast study state» — алгоритм регистрации СВП. Отличие метода заключается в возможности определить с его помощью не только состояние периферического рецептора, но и состояние проводящих путей слухового анализатора. В его основу положена возможность регистрировать возникающие в ответ на акустическую стимуляцию в различных отделах слуховой системы электрические импульсы. В детской аудиологии наибольшее распространение получила регистрация коротколатентных СВП (КСВП).

Для более детального исследования состояния органа слуха у новорожденного возможно применение метода акустической импедансометрии. Это исследование дает представление о рефлексе внутриушных мышц и косвенным образом — о состоянии слуховой функции ребенка в целом. Долгое время существовало мнение, что достоверность данного метода в неонатальном периоде сомнительна [16]. Однако проведенные нами исследования подтвердили его несомненную ценность. Хотя некоторые особенности, тем не менее, учитывать необходимо. Так, перед исследованием необходим тщательный туалет наружного слухового прохода у ребенка, что может представлять некоторые трудности из-за узости последнего и наличия в нем большого количества смазки. Исследование надо проводить в состоянии естественного сна. Кроме того, при создании разрежения воздушного столба в слуховом проходе может произойти спадение его стенок, представленных в этом возрасте хрящевой тканью [12]. И последний момент, который необходимо учитывать — вариабельность регистрации акустических рефлексов у данной категории пациентов. В отличие от регистрации СВП данный метод является более простым и более доступным для широкой практики. Тем не менее оба метода требуют специальной подготовки кадров аудиологов, так как без этого возможно получение артефактов, не помогающих, а наоборот, затрудняющих диагностику слуховых расстройств у детей раннего возраста [11,13].

Следующим этапом исследования слуховой функции новорожденного является регистрация стандартных КСВП при различной интенсивности звукового стимула и тест пошаговой временной стимуляции. Благодаря последним двум методикам можно ориентировочно определить степень снижения слуха и уровень поражения слухового анализатора. При интерпретации полученных результатов у новорожденных детей необходимо учитывать характер соматической патологии, имеющейся у ребенка (в частности, наличие синдрома гипервозбудимости и наличие другой патологии нервной системы, которая может в значительной степени влиять на результаты исследования), а также гестационный возраст ребенка в случае, если мы имеем дело с недоношенным младенцем [9].

Примерно все описанное выше относится к исследованию слуховой функции детей до 1−2 лет. Особенностью этого возраста является то, что естественный сон детей старше 2-х месяцев более чуткий, чем у новорожденных (и чем старше ребенок этого возрастного периода, тем актуальней эта проблема). Поэтому период от 1 года до 2−3 лет является, на наш взгляд, самым труднодоступным для исследования слуха у детей. Часто невозможность установки контакта с ребенком и отсутствие крепкого сна вызывает необходимость медикаментозной загрузки ребенка для его обследования.

Начиная с 2-летнего возраста в подавляющем большинстве случаев удается установить контакт с ребенком, различными уловками привлечь его внимание к исследованию (отвлечь игрушками, рассказать сказку про мышку, которая живет в приборе и «будет пищать в ушко» и т. д.). Многое на этом этапе зависит от фантазии исследователя. Если уровень психомоторного развития ребенка достаточно высокий и ребенок легко идет на контакт, с этого возраста возможно проведение игровой речевой (показывать картинку соответствующую услышанному слову) или даже тональной аудиометрии (в ответ на тональную посылку ребенок перекладывает игрушки, собирает пирамидку и т. д.). Этот вид аудиометрии не есть развитие условно-рефлекторной методики, хотя некоторые компоненты ее присутствуют в игровой аудиометрии. Но в целом аудиометрия построена на вовлечении ребенка в игру, в процессе которой фиксируется внимание ребенка на звуковых компонентах игровой ситуации [11].

В дошкольном возрасте не теряют актуальности ранее описанные методы. Расширяется роль импедансометрии в качестве метода, позволяющего обнаружить дисфункцию слуховых труб, обусловленную ростом аденоидных вегетаций. При обследовании детей этого возрастного периода важно помнить, что дети не могут длительно сосредоточиться на какой-либо одной деятельности и быстро утомляются, поэтому необходимо придавать методикам проверки слуха игровой характер. В данной ситуации важно учитывать среду, в которой воспитывается ребенок, и в соответствии с этим, пользоваться звуками привычными и знакомыми ребенку [1].

Начиная со школьного возраста, весь арсенал современных аудиометрических методов, включая камертональные пробы, находится в нашем распоряжении. Отличительной чертой процесса обследования яв­ляется необходимость максимально возможного сокращения времени исследования, для предотвращения утомления ребенка и получения недостоверных результатов [15].

Кроме того, в любом возрастном периоде исследование слуховой функции необходимо начинать с тщательного анализа анамнеза жизни и болезни ребенка (наличие факторов риска и неблагоприятного течения того или иного периода жизни), налаживании контакта с родителями ребенка и самим ребенком. Необходимо терпеливо искать индивидуальный подход к каждому маленькому пациенту, учитывая уровень его психомоторного и речевого развития, контактность, страх перед «человеком в белом халате». Никакая обеспеченность современными методиками и аппаратами не может заменить желание и творческий подход к работе с детьми.

Заключение

Тугоухость — понижение слуха, при котором восприятие разговорной речи даже на небольшом расстоянии становится затруднительным.

Степень тугоухости может быть различной. Иногда больной слышит только громкий крик у самого уха, в других случаях он слышит разговорную речь на расстоянии 3−4 метров, но совершенно не слышит шепот.

Различают несколько степеней тугоухости:

• 1 степень. Больной не воспринимает речь только в необычной обстановке (посторонний шум, искажение речи).
• 2 степень. Неразборчивое восприятие речи в обычной обстановке или восприятие слов только после неоднократных повторений.
• 3 степень. Трудность речевого общения. При этой степени тугоухости больной слышит только громкую речь у самого уха или прибегает к помощи слухового аппарата.

Тугоухость чаще всего начинает развиваться еще в детском возрасте. По данным американских авторов, число тугоухих (с различной степенью тугоухости) в школах достигает 6% от общего количества учащихся.

Основными причинами тугоухости являются воспалительные заболевания полостей носа, грипп, ОРЗ, гнойные заболевания среднего уха.

Заболевания среднего уха являются основной причиной развития тугоухости. Гнойное отделяемое, скапливающееся в среднем ухе при некоторых заболеваниях, не всегда рассасывается. Это часто ведет к образованию рубцовых изменений на барабанной перепонке и в области слуховых косточек, что влечёт за собой понижение слуха.

Другой важной причиной тугоухости является кохлеарные невриты и отосклероз различного происхождения.

Профилактика тугоухости и глухоты должна включать очень широкий круг мероприятий.

• 1. Вартанян, И. А. Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения [Текст] / И. А. Вартанян, Л. М. Шипилицина. — М.: Академия, 2008. — 432с.
• 2. Викторов, В. А. Способы диагностики тугоухости [Текст] / В. А. Викторов, Ю. В. Малков // Мед.техника. — 1994. — № 3. -С.26−32.
• 3. Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма): Учебное пособие для студ. Сред. Пед. Учеб. заведений [Текст] / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. — 3-е изд., стереотип. — М.: Издательский центр «Академия», 2002. — 448с.
• 4. Тарасов, Д. И. Тугоухость у детей [Текст] / Д. И. Тарасов, А. Н Наседкин, В. П. Лебедев, О. П. Токарев. — М: Медицина. 1984 — 240с.
• 5. Тёмкин, Я. С. Глухота и тугоухость. [Текст] / Я. С. Темкин — М.: Медгиз, 1957. — 425 с.