ОМС: структура, цели, система, критерии, права и обязанности страхователя

Прежде чем приступить к рассмотрению непосредственно медицинского страхования, рассмотрим социальное обеспечение в целом, чтобы понять принципы и основы данного вида услуг.

Право социального обеспечения — это совокупность общественных отношений, регулируемых нормами данной отрасли права.

По своей экономической сущности отношения в сфере социального обеспечения являются отношениями распределительными.

В экономической науке выделяют обычно пять способов распределения:

• 1) бесплатно, на началах равного доступа каждого гражданина к распределяемым благам, но пропорционально разумным (рациональным) потребностям и экономическим возможностям общества;
• 2) безэквивалентно, но нормировано, с учетом затрат прошлого или текущего труда, потребностей производства, материальной обеспеченности;
• 3) на льготных условиях с частичной оплатой стоимости, т. е. возмездно-неэквивалентно;
• 4) за плату;
• 5) по труду в соответствии с его количеством и качеством.

Исходя из этих способов распределения жизненных благ, понимаемых в экономическом смысле, можно различать три типа распределительных отношений, которые качественно разнородны и требуют различных методов правового регулирования. Отношения, основанные на принципе платного предоставления услуг, составляют сферу регулирования гражданского права. Сюда же относятся распределительные отношения и третьего способа, но лишь в той части, которая базируется на возмездности. К трудовому праву относятся распределительные отношения пятого вида. Распределительные отношения, обусловленные первыми тремя способами распределения, в основном относятся к праву социального обеспечения.

Что касается правовой природы правоотношений в сфере социального обеспечения, то традиционно их классификация проводится по таким основаниям, как виды социального обеспечения, сроки существования во времени; на материальные, процедурные, процессуальные. Возможна также классификация по видам и формам социального обеспечения.

По видам социального обеспечения выделяют правоотношения в связи с предоставлением:

• — денежных выплат (пенсии, пособия, компенсации и натуральных видов помощи (продукты, вещи, лекарства, транспорт и технические средства для инвалидов и т. д.);
• — социальных услуг и льгот (социальное обслуживание пожилых, инвалидов, детей, медицинская помощь, санаторно-курортное лечение и т. д.).

По срокам существования во времени правоотношения в сфере социального обеспечения делятся на три группы:

• 1) правоотношения, прекращающиеся однократным исполнением обязанностей (например, правоотношения по поводу единовременных пособий — по случаю рождения ребенка; на погребение и др.);
• 2) правоотношения с абсолютно установленным сроком существования во времени. Особенностью данного вида правоотношений является то, что с момента их возникновения заранее известно, когда они будут прекращены. К этой группе правоотношений можно отнести, например, правоотношение по выплате пособия за время отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет; правоотношение по выплате пенсии по инвалидности, установленной на определенный срок, и т. д.);
• 3) правоотношения с относительно неопределенным сроком существования во времени (например, правоотношение по поводу выплаты пенсии по старости; правоотношение по социальному обслуживанию пожилых, проживающих в стационарном учреждении социального обслуживания, и т. д.).

По видам социального обеспечения в зависимости от источника денежных средств можно выделить следующие виды правоотношений:

• — правоотношения по обеспечению за счет средств бюджетов всех уровней, а также внебюджетных государственных социальных фондов;
• — правоотношения по обеспечению из негосударственных средств (негосударственные пенсионные фонды, благотворительные фонды, средства отдельных юридических или физических лиц и др.).

По формам государственного социального обеспечения можно провести следующую классификацию:

• — правоотношения по государственному социальному обеспечению;
• — правоотношения по государственному социальному страхованию, в том числе правоотношения по предоставлению государственной социальной помощи.

Производными от перечисленных видов общественных отношений и входящими в предмет права социального обеспечения являются процедурные и процессуальные правоотношения.

Процедурные правоотношения возникают по поводу:

• — назначения всех видов социального обеспечения;
• — установления юридических фактов, имеющих значение для предоставления тех или иных видов социального обеспечения.

Например, для назначения пенсии по инвалидности необходимо установить факт инвалидности, а для назначения пособия по временной нетрудоспособности необходимо установить факт нетрудоспособности и т. д.

Процессуальные правоотношения, входящие в предмет права социального обеспечения, связаны с рассмотрением споров, возникающих в этой области. Эти споры могут возникать по различным вопросам: отказ в назначении того или иного вида социального обеспечения или определение его размера в денежной форме; установление причины инвалидности; определение права на льготы и т. д. В зависимости от характера спора, он может быть разрешен вышестоящим в порядке подчиненности органом либо в суде. Как и все правоотношения, правоотношения в сфере действия права социального обеспечения состоит из таких элементов, как субъект, объект, содержание, основания возникновения, изменения и прекращения.

Субъекты права социального обеспечения — это участники правоотношений по социальному обеспечению, имеющие социально-обеспечительную правосубъектность на данный вид обеспечения.

Правоотношения в сфере социального обеспечения являются двусторонними. Одним из субъектов таких правоотношений всегда выступает отдельный гражданин, а в некоторых случаях — семья. Так, в правоотношении по поводу пенсии по случаю потери кормильца субъектом выступает семья. В зависимости от вида социального обеспечения, субъектом рассматриваемых правоотношений может быть несовершеннолетний подросток, ребенок-сирота, инвалид, безработный, нетрудоспособный, беженец, вынужденный переселенец, человек преклонного возраста, а также лица, пострадавшие от радиационных аварий или природных бедствий (землетрясение, наводнение) и т. д.

Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории России, по общему правилу, в сфере социального обеспечения имеют те же права, что и граждане РФ.

Вторым субъектом социально-обеспечительного правоотношения является орган, обязанный назначать и представить тот или иной вид социального обеспечения. Правосубъектность этого органа определяется и ограничивается теми целями и задачами в социальном обеспечении, ради которых он создан.

Для различных видов социального обеспечения органами, их осуществляющими, могут быть:

• — государственные, муниципальные (или иные) органы социальной защиты населения;
• — органы службы занятости (по пособиям по безработице);
• — Пенсионный фонд РФ;
• — Фонд социального страхования;
• — органы образования, в ведении которых находятся детские учреждения;
• — пенсионные органы министерств и ведомств (обороны, внутренних дел и др.);
• — работодатели и т. д.

В процедурных правоотношениях по установлению определенных юридических фактов вторым субъектом являются:

• — бюро медико-социальной экспертизы, устанавливающее факт инвалидности, ее причины и время наступления;
• — суд, устанавливающий факты безвестного отсутствия и смерти безвестно отсутствующего;
• — медицинские учреждения, устанавливающие факт временной нетрудоспособности, и т. д.

В процессуальных правоотношениях по рассмотрению споров по поводу того или иного вида социального обеспечения субъектом правоотношения является вышестоящий орган или суд.

Объект правоотношения — это то, по поводу чего возникает тот или иной вид правоотношений.

Объектами правоотношений в сфере права социального обеспечения выступают конкретные виды социального обеспечения:

• — денежные выплаты (пенсии, пособия, компенсации);
• — социальные услуги (социальное обслуживание на дому граждан пожилого возраста и инвалидов; санаторно-курортное лечение; протезирование и т. д.);
• — льготы;
• — натуральная помощь (вещи, продукты, медикаменты, транспортные средства для инвалидов и т. д.).

В процедурных правоотношениях по назначению отдельных видов социального обеспечения (пенсий, пособий, услуг и т. д.) объектом является установление права на данный вид социального обеспечения и назначение его либо установление определенного юридического факта (инвалидность, малообеспеченность, сиротство, нетрудоспособность и т. д.).

В процессуальных правоотношениях объектом является оспариваемое гражданином конкретное его право на определенный вид социального обеспечения.

Содержанием правоотношений являются взаимные права и обязанности сторон. Особенностью содержания правоотношений по социальному обеспечению является то, что одна сторона — физическое лицо — имеет право требовать предоставить тот или иной вид обеспечения, а вторая сторона, к которой обращено это требование, при наличии всех предусмотренных законодательством условий обязана выполнить это требование. Основанием для возникновения, изменения или прекращения правоотношения в сфере социального обеспечения являются различные юридические факты, как события (инвалидность, временная нетрудоспособность, смерть), так и действия. Особенностью правоотношений по социальному обеспечению является обязательный заявительный порядок в реализации права на тот или иной вид социального обеспечения. До тех пор, пока сам человек (или его законный представитель) не напишет заявление с просьбой назначить ему пенсию, пособие или иной вид социального обеспечения, никакие выплаты, услуги и т. д. ему не будут предоставлены, а значит, и не возникнет соответствующее правоотношение по социальному обеспечению. Поэтому часто правоотношение по социальному обеспечению возникает (изменяется, прекращается) на основании не одного юридического факта, а целой группы фактов, которую принято называть сложным юридическим фактическим составом.

Для возникновения (изменения, прекращения) правоотношения по социальному обеспечению необходим сложный юридический фактический состав, который включает в себя:

• — объективное основание для обеспечения (рождение ребенка, инвалидность, достижение определенного возраста, малообеспеченность, сиротство и т. д.);
• — волеизъявление гражданина на получение того или иного вида социального обеспечения (личное заявление или заявление законных представителей — опекунов, попечителей);
• — акт соответствующего органа о предоставлении (отказе в предоставлении) конкретного вида социального обеспечения.

Отсутствие хотя бы одного из названных элементов сложного юридического фактического состава ведет к невозможности возникновения (изменения, прекращения) правоотношения в сфере социального обеспечения.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый — за бедного».

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование. Так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования.

Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность:

• -Всеобщность — все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
• -Государственность — средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, им управляет федеральные и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
• -Некоммерческий характер — вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
• -Обязательность — Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т. д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/или штрафа.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователь — это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования).

Страховщик — юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик — страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Застрахованный по ОМС — лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС — это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО (согласно закону РФ от 28.06.1991 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2006 г.).

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования также является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховой полис — это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Фонды обязательного медицинского страхования — это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

• 1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.
• 2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень — основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
  • -части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.
  • -средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
  • -других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями — территориальными фондами ОМС.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Структура системы обязательного медицинского страхования в 2009 году представлена в приложении на рисунке 1.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон) принятый в 1991 году.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральные и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2013 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего — 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда — 26 367, 8 млн. рублей.

Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.

Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС — 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих — 57 217,5 тыс. человек, неработающих — 82 128,5 тыс. человек.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год» .

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Права страхователя:

• -участие во всех видах медицинского страхования;
• -свободный выбор страховой медицинской организации;
• -контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании.

Обязанности страхователя:

• -зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
• -заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
• -вносить страховые взносы в установленном порядке;
• -принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
• -предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ. Главная обязанность страхователя — заключить договор ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию.