Организация медицинского страхования в России: проблемы, сущность

Реализация прав граждан на выбор лечебного учреждения в рамках программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 7 Конституции РФ Российская Федерация — социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Данная статья определяет один из основных принципов деятельности демократического государства, в котором создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, является обязанностью государства.

Одним из важнейших элементов социального государства является не просто предоставление гарантии прав граждан, а создание необходимых условий для их реализации. Самым надежным видом реализации прав является создание органами законодательной и исполнительной власти законов, постановлений и иных нормативно-правовых актов, необходимых механизмов, регулирующих порядок предоставления и реализации гарантированных прав.

Одной из гарантий государства является охрана здоровья граждан. Так, в соответствии со статьей 41 Конституции РФ «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых отчислений и других поступлений». При этом государство гарантирует обеспечение охраны здоровья граждан независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, то есть, гарантирует защиту каждого от любых форм дискриминации.

Основными механизмами реализации прав граждан на охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях являются: Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ (далее по тексту — Основы), принятые ВС РФ 22.07.1993 № 5487−1; Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» от 28.06.1991 № 1499−1 Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 № 136-ФЗ, от 30.11.2011 № 369-ФЗ, от 03.12.2011 № 379-ФЗ, от 28.07.2012 № 133-ФЗ, от 01.12.2012 № 213-ФЗ, от 11.02.2013 № 5-ФЗ); Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденная Постановлением Правительства от 11.09.1998 № 1096 (в ред. от 29.11.2000); программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне субъектов РФ, а также иные акты. Данные документы устанавливают основные права и обязанности каждого субъекта — участника «медицинских правоотношений» .

В соответствии со статьей 30 Основ и статьей 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» граждане имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Далее речь пойдет только о праве выбора лечебного учреждения гражданами в рамках обязательного медицинского страхования.

В статье 5 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» закреплено, что полис — документ, подтверждающий факт страховки гражданина в рамках Программы обязательного медицинского страхования, имеет силу на всей территории Российской Федерации.

На основании анализа нормативной базы, регламентирующей право граждан на выбор медицинского учреждения, следует вывод: каждый гражданин, имеющий полис обязательного медицинского страхования, вправе по своему выбору при возникновении страхового случая обратиться в любое лечебное учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи, в объемах и на условиях, установленных Правительством РФ.

На бумаге все выглядит именно так, а практически реализация права производится следующим образом. Гражданин имеет право при возникновении страхового случая получить медицинскую услугу при наличии следующих обстоятельств.

• · Обстоятельство 1: наличие полиса обязательного медицинского страхования;
• · Обстоятельство 2: в случае обращения за медицинской помощью в поликлинику — наличие прописки на территории, которая закреплена для обслуживания за данной поликлиникой.

Обращение в поликлинику не по месту прописки, а по личному волеизъявлению заканчивается, как правило, в худшем случае отказом от предоставления той или иной медицинской помощи, а в лучшем — предложением предоставить помощь за счет личных средств гражданина. Оформление производится либо посредством оформления договора на предоставление платных медицинских услуг, либо — более «законным» методом — путем оформления договора добровольного медицинского страхования.

Так, в Новосибирске руководством Городского управления здравоохранения была предпринята попытка реализации прав пациентов на выбор лечебного учреждения. В качестве образца была взята немецкая модель. В соответствии с принятым Временным положением о реализации права граждан на выбор врача и лечебного учреждения власти разрешили пациенту один раз в год воспользоваться своим правом выбора и менять место амбулаторного лечения. Для смены места лечения пациенту, имеющему полис обязательного медицинского страхования, необходимо написать заявление на имя главного врача поликлиники, а также предъявить документ, содержащий информацию о месте жительства. На эту процедуру отводится почти месяц, и не во всех случаях гарантируется положительное решение вопроса.

Такая попытка реализовать существующее более десяти лет право граждан является положительным моментом в деятельности органов местного самоуправления, но, с другой стороны, она не решает проблему. Право на выбор как бы есть, но раз в год и в случае, если главный врач разрешит: то есть, нарушение права граждан все же имеет место быть. Нарушается основной принцип, установленный в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» , — при возникновении страхового случая гражданин имеет право на выбор учреждения, в котором ему окажут медицинскую помощь.

• · Обстоятельство 3: в случае если поликлиника либо больница являются ведомственными (МВД, МПС и др.), то для получения медицинской помощи необходимо наличие следующих условий:
• o гражданин состоит в трудовых отношениях с ведомством, которым непосредственно и организовано медицинское учреждение;
• o гражданин является членом семьи работника, состоящего в трудовых отношениях с ведомством (в случае, если ведомственными нормативами разрешено оказывать медицинскую помощь членам семьи);
• o гражданин является пенсионером либо членом семьи пенсионера, вышедшего на пенсию из того или иного ведомства (в случае, если ведомственными нормативами это разрешено);
• o гражданин не является работником ведомства и членом семьи работника, состоящего в трудовых отношения с ведомственным учреждением, но при этом находится в «добрых» отношениях с кем-то из администрации ведомственного лечебного учреждения либо администрацией самого ведомства.

В соответствии со статьей 12 Основ лечебно-профилактические учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениям и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения РФ, входят в государственную систему здравоохранения и осуществляют свою деятельность в соответствии с Основами и другими нормативно-правовыми актами. В большинстве субъектов РФ, в том числе и на территории Читинской области, ведомственные учреждения работают в системе обязательного медицинского страхования. И опять происходит нарушение прав граждан: предоставляется возможность использовать право лишь при условии, состоит ли гражданин либо члены его семьи в трудовых отношениях с учреждением того либо иного ведомства.

На этот счет в 2002 году на территории Читинской области был создан судебный прецедент. В связи с уменьшением объема финансирования из федерального бюджета на содержание учреждений здравоохранения системы МПС начальником Врачебно-санитарной службы ФГУП «Забайкальская железная дорога» было издано указание, в соответствии с которым учреждения здравоохранения Забайкальской железной дороги должны были прекратить оказание стационарной медицинской помощи неопределенному кругу лиц при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, хирургического лечения, госпитального режима или круглосуточного медицинского наблюдения при патологии, беременности и родах. При этом учреждения не были закрыты, а оказывали медицинскую помощь работникам Забайкальской железной дороги, членам их семей и пенсионерам, вышедшим на пенсию из предприятий данного ведомства.

В связи с этим прокурор Читинской области обратился с иском в суд. Предметом иска было требование о признании указания незаконным и не порождающим никаких правовых последствий (в силу нарушения прав неопределенного круга лиц). В ходе судебного разбирательства представители Забайкальской железной дороги отказ от оказания медицинской помощи неопределенному кругу лиц аргументировали тем, что ведомственные лечебные учреждения не обязаны оказывать медицинскую помощь, так как созданы для оказания медицинской помощи своим работникам и членам их семей.

Суд, исследовав материалы дела, вынес решение о признании указания начальника Врачебно-санитарной службы недействительным и обязал учреждения оказывать круглосуточную экстренную медицинскую помощь неопределенному кругу лиц. Областной суд оставил решение суда первой инстанции без изменения.

В основу решения легли нормы действующего законодательства, регламентирующие права граждан на охрану здоровья, в том числе статья 55 Конституции РФ, которая гласит: «Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства» .

На сегодняшний день имеющаяся нормативно-правовая база ограничивает права граждан лишь рамками договора обязательного медицинского страхования и не делит граждан (пациентов) на какие-либо группы. По закону в страховом поле у всех существуют равные права и обязанности. медицинский страхование лечебный Кроме ведомственных учреждений, о которых шла речь выше, существуют еще учреждения, входящие в государственную систему здравоохранения и находящиеся в ведомстве Министерства здравоохранения РФ, но оказывающие медицинскую помощь привилегированному контингенту, например членам Правительства РФ, иным федеральным и государственным служащим; реализовать свое право гражданину, не относящемуся к вышеуказанной категории, вряд ли удастся даже в том случае, если его выбор пал на данные учреждения.

· Обстоятельство 4: при обращении в стационарное учреждение документом, на основании которого гражданину окажут медицинскую услугу, является направление, выданное в территориальной поликлинике (исключение составляют случаи экстренной госпитализации). И здесь зачастую нарушаются права гражданина: ведь выписывая направление, врач редко интересуется наличием у гражданина права на выбор лечебного учреждения.

В большинстве случаев государство не может запустить механизм реализации гарантированных прав граждан. Причиной этого является то, что при составлении того либо иного документа «не обсчитывается цена вопроса», то есть не проводится экономическое обоснование. Возникает вопрос: почему гражданин не может реализовать свое право на выбор лечебного учреждения и врача? Да потому, что у каждого врача существуют свои нормы приема, существует норма рабочего времени, а в учреждениях существуют штатные расписания, которые составляются также на основании установленных норм. В строгом соответствии с этими нормами медицинское учреждение производит составление смет доходов и расходов, на основании которых и осуществляется фактическое финансирование учреждений из соответствующих бюджетов.

Вот и получается, что на бумаге равные права — всем, привилегии — никому, а в действительности — наоборот.