Оперативное лечение дивертикула прямой кишки

Оперативное лечение дивертикула прямой кишки

Дивертикул прямой кишки — это ограниченное одностороннее выпячивание слизистой оболочки в дефект серозно-мышечной, часто встречается у некастрированных кобелей. Возраст животных, страдающих данной патологией, колеблется от 5 до 12 лет, у животных моложе пятилетнего возраста данная патология не отмечалась. Причина возникновения дивертикула — повышенное внутрибрюшное давление в момент акта дефекации. В подавляющем большинстве случаев возникает из-за постоянных тенезмов, связанных с увеличением предстательной железы вследствие ее гиперплазии или неоплазии. У самок встречается крайне редко, как правило. травматического характера.

Клинически дивертикул проявляется затруднением акта дефекации и мочеиспускания, а также хромотой (в редких случаях). Для уточнения диагноза проводят рентгеноскопию или рентгенографию с применением рентгеноконтрастных веществ.

Следует дифференцировать дивертикул прямой кишки от промежностной грыжи, которая возникает по той же причине и проявляется сходными клиническими признаками. При промежностной грыже наблюдается овальной или круглой формы мягкая безболезненная припухлость между анусом и основанием хвоста.

Топографическая анатомия оперируемой области.

Поскольку оперативный доступ осуществляют в области промежности, рассмотрим ее слои:

I слой — кожно-фасциальный (поверхностный) включает:

1. Кожа-тонкая и подвижная, богата сальными и потовыми железами. Шерстный покров на ней отсутствует или представлен очень тонкими и короткими волосками. В окружности заднего прохода кожа срастается с его сфинктером, а внутри переходит в слизистую оболочку прямой кишки. По срединной линии тянется продольный шов промежности-raphe perinei, продолжающийся в шов мошонки.

2. Подкожная клетчатка-имеется лишь в нижнем отделе области;

вокруг ануса она отсутствует.

3. Фасция промежности-f. perinei, — которая по боковым границам

соединяется с ягодичной и бедренной фасциями.

II слой — мышечно-апоневрический (средний) включает:

В анальном отделе расположены: сфинктер ануса в виде кольцевого мускула, состоящего из наружной и внутренней части; подниматель ануса и хвостовой мускул. В нижнем отделе вдоль срединной линии проходит ретрактор полового члена, или хвостово-удовый мускул, — m. retractor penis. Он начинается двумя ножками в глубине, под наружным сфинктером, от 2−3-го хвостовых позвонков и, охватывая с обеих сторон анус, продолжается вниз к половому члену в виде узкой ленты. На уровне седалищной дуги по бокам от предыдущего мускула косо расположены седалищно-пещеристые мускулы, охватывающие ножки пещеристых тел полового члена.

В брыжейке прямой кишки проходят краниальные геморроидальные артерия и вена (ветви каудальной брыжеечной артерии), посылающие поперечные ветви в стенку кишки и к многочисленным лимфатическим узлам. К небрюшинному отделу прямой кишки подходят еще каудальная и средняя геморроидальные артерии (ветви внутренней срамной артерии).

Стенку прямой кишки и мышцы ануса иннервируют: 1) средний геморроидальный нерв (ветвь срамного нерва, происходящего из 3-го и 4-го крестцовых нервных корешков); 2) каудальный геморроидальный нерв, начинающийся толстым корнем из 4-го и 5-го крестцовых корешков; 3) парасимпатические волокна от тазового нерва-п. pelvicus, — который формируется из вентральных корешков 2−4-го крестцовых нервов; 4) симпатическое тазовое сплетение-pi. hypogastricus (ветви от него к нрямой кишке образуют вокруг последней геморроидальное сплетение).

III слой — глубокий — органы таза.

1. Половой член, залегающий глубже в нижней части области промежности, и заключенный в нем мочеполовой канал-urethra.

2. Прямая кишка (rectum) — является концевым отделом толстой кишки. Подвешена в тазовой полости вентрально от крестцовой кости и под первыми хвостовыми позвонками заканчивается задним проходом (анусом). Спереди ануса она веретенообразно расширяется в ампулу прямой кишки (ampulla recti).

Прямая кишка и анус прикрепляются мышцами и связками к первым хвостовым позвонкам и тазу. Вентрально от нее у самцов находятся мочевой пузырь, концевые отделы мочеточников и семяпроводов, семенные пузырьки, предстательная железа и купферовы железы, тазовая часть уретрального канала; у самок — тело матки и влагалище. Брюшинный отдел прямой кишки подвешен к позвоночнику на короткой брыжейке; внебрюшинный — непосредственно прилегает к позвоночнику, будучи отделен от него рыхлой соединительной тканью (жировой клетчаткой). Длина внебрюшинного отдела прямой кишки достигает у лошади 10−18 см, у собаки 2−6 см.

3. У плотоядных по обе стороны ануса лежат два синуса — bursae раranales — шаровидной или овальной формы, величиной с волошский орех. Они сообщаются с прямой кишкой посредством узкого отверстия. Эти железистые мешочки выделяют дурно пахнущую массу.

1. Подготовка работы в операционной, личная гигиена ветеринарного специалиста при проведении хирургической операции

хирургический животное операция анестезия

Правила работы в операционной:

1. Работать в халатах, тапочках, масках, сменной обуви.

2. Не допускаются к работе лица с воспалительными заболеваниям повреждениями кожи рук.

3. Строго соблюдать правила асептики и антисептики.

4. Использовать хирургические инструменты строго по назначению.

5. Осторожно обращаться с режущими и колющими инструментами.

6. Вести себя спокойно, без ненужной торопливости и неоправданной медлительности. Во время операции недопустимы проявления нервозности, раздражения, повышения голоса.

Перед проведением операции необходимо подготовить операционную, предупредить попадание инфекции. Для обеззараживания воздуха целесообразно применять бактерицидные облучатели закрытого типа — так называемые рециркуляторы, например, с помощью УФ рециркулятора (ОБР-15/ОБР-30). Так же необходимо чтобы в операционной исправно работала система вентиляции. Так же пред операцией необходимо подготовить операционный стол: обработать его дезинфицирующими растворами и насухо вытереть. Для профилактики капельной инфекции необходимо чтобы все находящиеся в операционной использовали маски.

Во время проведения операции ветеринарный врач и его ассистенты должны соблюдать правила личной гигиены:

— обязательно находиться в операционной в специальной одежде: халате, чепчике, бахилах, маске.

— строго соблюдать правила асептики и антисептики, перед операцией обрабатывать руки, использовать перчатки (стерильные).

— если перчатки порвались, их необходимо сразу сменить.

Так же необходимо подготовить операционную перед операцией: подготовить стол, инструмент. Выложить необходимый инструмент на специальный столик, подготовить перевязочный и другой материал, шприцы, иглы, шовный материал, дополнительные перчатки, во избежание спешки и ошибок при операции.

2. Подготовка животного

Перед операцией необходимо провести предварительное обследование. Проводят общее исследование, взвешивание, проводят дополнительные исследования перед дачей общего наркоза (например, эхокардиоисследование и электрокардиограмму) чтобы исключить возможные осложнения. За 3−4 часа рекомендуют не давать воду, приблизительно 12 часов до операции не давать корм. За несколько дней до операции начинают давать слабительные препараты («Дюфалак» и вазелиновое масло), в день операции очищают прямую кишку и дивертикул от каловых масс клизмами и производят эвакуацию мочи посредством постановки уретрального катетера. Катетер оставляют на время хирургического вмешательства. Непосредственно перед операцией проводят премедикацию 0,1% раствором атропина и 1% раствором димедрола. Для профилактики хирургической инфекции вводят антибиотик (например, «Нороклав»).

3. Инструментарий и шовный материал и его стерилизация

При выполнении данной операции используется следующий материал:

— инструмент для разъединения тканей: скальпель со сменными одноразовыми стерильным лезвиями; остроконечные и тупоконечные ножницы.

— инструмент для соединения тканей: иглы хирургические изогнутые колющие и атравматические; иглодержатель Гегара;

— общий инструментарий: пинцет анатомический; пинцет хирургический; бельевые зажимы Бакхауса; кровеостанавливающие зажимы Пеана; кровеостанавливающие зажимы Холстеда типа «москит»;

— электрокоагулятор.

— шприцы для инъекций одноразовые.

— шовный материал рассасывающийся (PDS, Капроаг) и нерасссасы-вающийся (Поликон) Стерилизация (лат. sterilis — бесплодный) — полное уничтожение всех видов микроорганизмов и их спор на поверхности и внутри различных предметов, а также в жидкостях и воздухе. Применяется в медицине, микробиологии, гнотобиологии, пищевой промышленности и в других областях. С. является основой асептики, имеет большое значение в борьбе с госпитальной инфекцией, а также в профилактике возникновения послеоперационных гнойных осложнений, гепатита В, ВИЧ-инфекции и гнойных заболеваний. Стерилизуются все инструменты, дренажи, шприцы, перевязочный материал, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также медицинские инструменты и приборы, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Хирургический инструментарий тщательно моют в проточной воде с мылом и насухо вытирают. Затем в стерилизатор наливают 3% раствор натрия гидрокарбоната (приготовленного на дистиллированной воде), доводят раствор до кипения и помещают в него сетку с инструментом. Кипятят 15 минут. После этого вновь моют в проточной воде и насухо вытирают. Только потом стерилизуют в сухожаровой камере. Шприцы не стерилизовались, так как в данном случае применяли одноразовые стерильные шприцы. Перед операцией инструменты выкладывают на специальном столе, предварительно накрытым стерильной простыней, свисающей со всех сторон. Подготовленный инструмент накрывают стерильным полотенцем.

Если нет возможности стерилизовать инструмент непосредственно перед операцией, то тщательно вымытый водой инструмент можно фламбировать. В металлический бокс с инструментом наливают небольшое количество 96% спирта и поджигают. Закрывают бокс до того как спирт перестанет гореть, чтобы прогорел воздух.

Одним из методов стерилизация нерассасывающегося шовного материала является кипячение его в течение 20 минут в растворе фурацилина 1:500 с последующим хранением в спирт — фурацилине (0,1 г фурацилина на 500 мл 70% этилового спирта). Лавсан можно стерилизовать в течении 20−25 минут перед операцией. В данном случае прокипяченные нити лавсана хранились в 96% спирте.

4. Стерилизация перевязочного материала, хирургического белья, предметов хирургического обихода

Перевязочный материал и белье, используемые во время операции и для перевязок, должны быть стерильными. Перевязочный материал стерилизуют в автоклаве воздействием высокой температуры. В автоклав белье и перевязочный материал помещают в биксах с открытыми отверстиями. Продолжительность стерилизации при 150 кПа (1260 С) 30 минут, или при 200 кПа (1330 С) — 20 минут.

Стерильный материал в биксах с закрытыми отверстиями хранят в шкафах.

В тех случаях, когда нет стерильного материала, перевязочный материал и белье можно стерилизовать утюжением. Обычно температура утюга достигает 150о С. Проутюженный материал стерильным пинцетом складывают в бикс. Однако этот метод ненадежен и используется при отсутствии условий для другого метода.

Хирургическое белье, загрязненное кровью после операции замачивают на 304 часа в холодном 0,5% растворе аммиака, кальцинированной соды или хлорной извести. На дно бикса для стерилизации белья кладут простыню — краями наружу, укладывают белье неплотно. Бикс закрывают и помещают в автоклав. Стерилизуют при 200 кПа (133°С) — 20 минут. Белье до операции хранят биксах с закрытыми отверстиями, в шкафах. Можно стерилизовать белье методом кипячения в мыльном растворе.

Так же можно применять готовые стерильные материалы, которые стерилизованы на предприятиях и упакованы в индивидуальные упаковки. Открывать их необходимо непосредственно перед операцией, в стерильных перчатках.

5. Подготовка операционного поля

Подготовка операционного поля включает в себя механическую очистку операционного поля и дезинфекцию. Операционное поле для данной операции готовят в области промежности.

Механическая очистка: в оперируемой области выстригают и выбривают волосяной покров, затем мягкой щеткой обмывают кожу теплой водой с мылом и насухо вытирают.

Дезинфекция: механически очищенную кожу двукратно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода (метод Филончикова). Первый раз обрабатывают после механической обработки. Второй раз непосредственно перед разрезом кожи. Пользуются при этом стерильной ватой, намотанной на палочки. Обработку начинают с центра операционного поля к краям параллельными полосами. Так же необходимо изолировать операционное поле стерильной салфеткой или полотенцем (простыней), которое фиксируется с помощью бельевых зажимов (цапки).

6. Подготовка рук хирурга и ассистентов

Подготовку рук начинают за 10−15 минут до операции. Вначале их очищают механически: коротко подстригают ногти, удаляют заусенцы, очищают подногтевые пространства (маникюр не допускается). Затем 3−4 минуты руки моют теплой водой с мылом щеткой. Щетки должны быть простерилизованы кипячением и храниться возле умывальника в широкой стеклянной банке в антисептическом растворе (0,2% растворе хинозола, 3% растворе карболовой кислоты и т. д.) с закрытой крышкой. Руки моют методично и последовательно: сначала моют кисти и нижнюю часть ладони и тыльные стороны кистей. При этом происходит очищение рук от грязи, кожного сала, слущенного эпидермиса вместе с находящейся в них микрофлорой. После мытья руки вытирают насухо стерильным полотенцем, начиная с кисти и заканчивая предплечьем.

Затем кожу рук, обрабатывают 3 минуты, обтирая стерильным марлевым шариком, пропитанным одним из антисептических растворов: этиловым спиртом, йодированным спиртом 1:1000, диоцидом 1:3000, 1% раствором дегмицина, 0,1% раствором химозола. В данном случае руки обрабатывали этиловым спиртом. После обработки рук антисептическим растворами обязательно нужно смазать подногтевые пространства 5% спиртовым раствором йода. Операцию необходимо проводить в стерильных хирургических перчатках (резиновые, латексные), так как обработка рук антисептическими растворами не обеспечивает их стерильность. В перчатках руки потеют, и при проколе их пот, который содержит много микробов, может инфицировать рану. Поэтому поврежденные перчатки следует немедленно заменить.

7. Фиксация животного

Собаку фиксируют на операционном столе в брюшном положении с приподнятым тазом. Тазовые конечности подводят вперед под живот, хвост отводят к спине и фиксируют бинтами или тесьмой. Грудные и тазовые конечности привязывают к столу. На основание хвоста накладывают бинтовую повязку.

8. Анестезия

Операция проводится под общим наркозом. Для наркоза применяют следующие препараты:

1. Золетил 100 — препарат для общей анестезии, содержащий в качестве действующих веществ тилетамина гидрохлорид и золазепама гидрохлорид (250 мг тилетамина гидрохлорида и 250 мг золазепама гидрохлорида).

Тилетамин — общий анестетик диссоциативго действия, вызывающий выраженный анальгетический эффект, но недостаточное расслабление мышц. Тилетамин не подавляет глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы, не угнетает дыхательную систему. Золазепам угнетает подкорковые области мозга, вызывая анксиолитическое и седативное действия, расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Золазепам усиливает анестетическое действие тилетамина. Он также предотвращает судороги, вызванные тилетамином, улучшает мышечную релаксацию и ускоряет восстановление после наркоза. Премедикация атропина сульфатом: собаки 0,1 мг/кг подкожно за 15 минут до введения золетила. Содержимое флакона с порошком золетила разведите прилагаемым растворителем. После смешивания порошка с растворителем каждый флакон содержит Золетила 100 мг/мл.

При внутримышечном введении потеря выпрямительных рефлексов происходит через 3 — 6 мин, при внутривенном введении — через 1 мин. Собаки: клинический осмотр: 7−10 мг/кг; кратковременная общая анестезия при малых хирургических вмешательствах: 10−15 мг/кг. Золетил 100 не обладает кумулятивным действием и может быть инъецирован повторно, в дозах не свыше 1/3−½ от первоначальной дозы. При этом общая доза препарата не должна превышать порога безопасности: 30 мг/кг для собак, минимальной летальной дозой является 100 мг/кг. Длительность наркоза составляет от 20 до 60 мин. Анальгетическое действие более длительное, чем вызываемый хирургический наркоз. Выход из наркоза постепенный (2 — 6 часов) и спокойный при условии отсутствия шума и яркого света. В случаях передозировки, а также у очень молодых и старых животных период восстановления более длительный. В некоторых случаях наблюдается гиперсаливация, что можно предотвратить применением антихолинэргических препаратов (атропин) перед наркозом.

2. Ксила — препарат, в состав 1 мл раствора которого входит ксилазин гидрохлорид — 20 мг и наполнитель до 1 мл. Ксилазин гидрохлорид обладает потенциальным анальгетическим эффектом, за которым следует доминантный седативный эффект. В зависимости от дозы он вызывает угнетение ЦНС, снижает двигательную активность и часто, в первые несколько минут, наблюдается атаксия. Препарат обладает успокаивающим, болеутоляющим, анестезирующим и миорелаксационным действием. При назначении ксилазина собакам и кошкам рекомендуется предварительная 12 — 24 часовая голодная диета. В качестве премедикации перед кетаминовым наркозом ксилазин снимает мышечное напряжение, а за счет седативного действия смягчает выход из наркоза. Препарат характеризуется сильным действием на сердечно-сосудистую систему, вызывает повышение кровяного давления, уменьшение минутного сердечного выброса и брадикардию, поэтому не редко параллельно вводят атропина сульфат (0,04 мг/кг ж. м., внутримышечно). Ксилазин снижает уровень инсулина с последующим развитием гипергликемии различной степени (это имеет важное значение для пациентов с диабетом). Действие ксилазина начинается через 5 минут, максимальный эффект наступает через 10 минут. В течение этого времени животных не следует беспокоить. Стадия возбуждения и буйства при использовании препарата отсутствует. Собакам и кошкам вводят 0,15 мл препарата на 1 кг живой массы животного внутримышечно или внутривенно. Возможно применение препарата в комбинации с кетамином в дозе 0,1 мл Ксила® и 0,6 — 1,0 мл кетамина на 1 кг живой массы животного.

Побочные эффекты: учащенная работа сердца, одышка, слюноотделенние, тошнота. В случае передозировки рекомендуется холодный душ, а также применение специфических антагонистов ксилазина, веществ, блокирующих альфа-адренорецепторы, например йохимбин внутривенно, в дозе 0,125 мг на 1 кг, или толазолин внутривенно в дозе 1,5 мг на 1 кг живой массы животного.

9. Техника операции

Операцию начинают с кастрации животного закрытым способом с наложением лигатуры и ампутацией мошонки. Кастрация направлена на снятие избыточного андрогенного фона в организме в расчете вызвать регрессию гиперплазированной ткани предстательной железы.

1. Оперативный доступ — послойное разъединение тканей с целью обнажения органа или патологического очага. Он должен быть обусловлен анатомо-топогрофически и быть рациональным. При данной операции мягкие ткани рассекают послойно скальпелем рядом с анусом, на расстоянии 2−3 см по дуге.

2. Оперативный прием и остановка кровотечения. Оперативный прием — это непосредственное вмешательство на органе, ткани, анатомической полости, соединительно-тканном пространстве, удаление патологического очага.

Область промежности обильно васкуляризована, поэтому для остановки кровотечения использовался электрокоагулятор (термический метод остановки кровотечения с применением высоких температур), а также гемостатические зажимы (механический метод).

После выполнения оперативного доступа проводят ревизию. При дивертикуле небольшого размера слизистую заправляют в просвет прямой кишки и на дефект серозно-мышечной оболочки накладывают 3−4 узловых шва рассасывающимся атравматическим шовным материалом (PGA). При дивертикуле значительного размера иссекают избыток слизистой оболочки и накладывают 2 этажа швов. (например, по К.А. Петракову). Часто после этого выполняют колонопексию (иммобилизацию кишечника) к левой боковой брюшной стенке, для чего накладывают не менее 7 узловых швов. У крупных собак применяют медленно рассасывающийся шовный материал (Капроаг), у мелких собак лучше применять атравматический материал 4.0 — 5.0 (PGA). Важно, чтобы лигатура не проникала в просвет кишки, а фиксировала серозный и мышечный слои. При колонопексии нужно стремиться к физиологичному положению кишки, не допускать перегиба или перекрута, следить, чтобы кишка не изменяла цвет и не наполнялась газом, а также контролировать левый мочеточник. Колонопексия нормализует моторику толстого кишечника и препятствует развитию рецидивов.

3. Заключительный этап операции — восстановление непрерывности (целостности) анатомических структур с учетом их генетической однородности или послойного расположения. На подкожную клетчатку и фасции накладывают сосудистые (Z-образные) швы (шовный материал — Капроаг или PGA), на кожу накладывают ситуационный шов (Поликон). Пространство вокруг шва обрабатывают перекисью водорода и на шов наносят аэрозоль «Террамицин».

10. Послеоперационное содержание животного

Сразу после операции животному надевают защитный воротник для профилактики преждевременного снятия швов и разлизывания раны, который носят до снятия швов. Швы обрабатывают антибактериальными препаратами (тщательно промывают раствором хлоргексидина или диоксидина, удаляя корочки, затем смазывают мазью «Левомеколь» 1 раз в день; можно применять аэрозоли «Террамицин» 1 раз в 7 дней или «Алюмизоль» 1 раз в 3 дня.). Швы снимают на 10−12 день.

В послеоперационный период животному назначают антибиотики («Нороклав» подкожно 1 раз в день 3 дня, доза в зависимости от веса животного). Так же могут быть назначены инфузии питательных растворов, инъекции витаминных и гомеопатических препаратов («Гамавит», «Катозал»)

В первые сутки после операции животное рекомендуют содержать в тепле (на теплой подстилке на полу), избегать сквозняков, во избежание переохлаждения, и не помещать животное на высокие предметы (кровать, диван, кресло), для профилактики травматизма.

Через 6 часов после операции животному дают небольшое количество воды. Кормить животное можно только на следующий день, животному выпаивают слизистые супы, отвары и нежирный мясной бульон. С 5−6 дня животное переводят на обычный рацион кормления. Для облегчения дефекации в послеоперационном периоде можно применять вазелиновое масло.

11. Себестоимость операции

Стоимость данной операции, проведенной в ветеринарной клинике с учетом всех манипуляций, материалов, инструментов и препаратов составила 6500 рублей. Стоимость наркозных средств — 125 руб. за 1 мл, за время операции было использовано 4 мл наркоза. Стоимость самой операции — 2500 руб. плюс кастрация кобеля — 1500 руб. Капельная внутривенная инфузия до 2 часов — 250 рублей. Стоимость рентгеновского снимка в 1 проекции — 450 рублей. Стоимость антибиотика «Нороклав» — 800 руб. за флакон 50 мл.

Заключение

Данная операция является срочной, жизнь животного и его здоровье зависит от профессионализма врача и его квалификации. Для проведения данной операции необходимы знания не только хирургии, но так же топографической анатомии, строения органа, фармакологии, клинической диагностики и других наук. Во время подготовки и проведения операции необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, личной гигиены. Кастрация животного позволяет избежать рецидивов. Во время операции необходимо следить за состоянием животного, его дыханием, сердечной деятельностью.

В послеоперационный период животному назначают курс терапии, чтобы возместить потерю жидкости, снизить интоксикацию и восстановить силы для лучшей регенерации тканей. Применяют антибиотики, витаминные, гомеопатические и другие препараты. Хозяевам рекомендуют в тщательно следить за состоянием питомца после операции и соблюдать рекомендации врача.

1) К. А. Петраков, П. Т. Саленко, С. М. Панинский «Оперативная хирургия с топографической анатомией животных», М., КолосС, 2008 г.

2) В. К. Чубарь «Оперативная хирургия домашних животных», М., Государственное издательство с/х литературы, 1951 г.

3) Гаранин Д. В. статья «Наш опыт комплексного оперативного лечения промежностной грыжи у самцов» Клиника экспериментальной терапии ОНЦ РАМН, (руководитель Митин В.Н.), 2005 г.

4) С. В. Тимофеев, П. Т. Саленко с соавт., «Оформление курсовой работы по оперативной хирургии с топографической анатомией животных», М.: МГАВМиБ имени К. И. Скрябина, 2010 г.

5) Слесаренко Н. А «Анатомия собаки. Висцеральные системы (спланхология)», СПб, Лань, 2004 г.

6) Материалы свободных Интернет-источников.