Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза.
Открытоугольная II а глаукома правого глаза.
Артифакия левого глаза.
Начальная катаракта право
Больной находится во 2 хирургическом отделении ККОБ с 10.02.11. Поступил с жалобами на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу. Были проведены исследования: ОАК, ОАМ, суточная тонометрия, периметрия, определение остроты зрения (по таблице Сивцева — Головина), в ходе которых был поставлен диагноз: открытоугольная IIIа (оперированная) глаукома левого глаза… Читать ещё >
Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта право (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Кировская государственная медицинская академия Кафедра офтальмологии Зав. каф.: д.м.н.,
профессор Чупров А. Д.
Преподаватель:
д.м.н. Леванова О.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: ФИО, 70 год.
Основной диагноз: Открытоугольная III, а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II, а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии. ХСН I. ФК II.
Куратор: студентка группы
П-431
Запольских А.А.
Дата курации: 15.02.11.
Киров -2011
Паспортные данные
Ф. И. О.;
Год рождения — 1940 (70 лет).
Место жительства — г. Киров;
Место работы — пенсионер, инвалид III группы;
Дата поступления в стационар -10.02.11. (10.00 ч).
Жалобы
На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу.
Анамнез болезни
Считает себя больным с 1997 года, когда впервые отметил снижение зрения, затуманивание в левом глазу. Обратился за помощью к офтальмологу: была проведена операция по поводу открытоугольной IIIа глаукомы левого глаза. В 2006 году был прооперирован по поводу катаракты левого глаза.
С лета 2010 года, когда отметил снижение зрения, затуманивание в правом глазу. В начале февраля присоединилось покалывание в правом глазу. Обратился к офтальмологу поставлен диагноз: открытоугольная IIа глаукома правого глаза. После чего был направлен в ККОБ.
Анамнез жизни
Родился в 1940 году в Кировской области, оричевский район, деревня Софоничи. Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Сон достаточный.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Ходил в армию. Работал токарем. Сейчас на пенсии. Является инвалидом III группы.
Из перенесенных заболеваний: ОРЗ, грипп.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает; переломов костей и гемотрансфузий не было.
Женат, имеет одного сына.
Вредные привычки — не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Непереносимости лекарственных препаратов имеется на эгилок.
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная. Больной является нормостеником (эпигастральный угол 90?)
Антропометрические данные:
— рост 178 см (Р);
— вес 102 кг (М).
Система дыхания
1. Статический осмотр:
· нади подключичные ямки ;умеренно выражены;
· ключицы симметричны;
· angulus Ludovici умеренно выражен;
· эпигастральный угол равен 90?;
· межреберные промежутки не расширены;
· лопатки плотно прилегают, симметричны;
Вывод: у больной нормостенический тип грудной клетки.
2. Динамический осмотр:
· тип дыхания брюшной;
· дыхание глубокое, ритмичное;
· ЧДД=16, соотношение вдоха и выдоха сохранено;
· движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Перкуссия: над всей поверхностью легких — ясный легочный звук одинаковой силы над правым и левым легким.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота — 70 в минуту. Во всех аускультативных точках тоны сердца ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено.
Система пищеварения
Живот нормальных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых и опухолевидных образований не наблюдается. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско патологии не выявила. Печень нормальных размеров. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Таким образом, в данной системе патологии не выявлено.
Предварительный диагноз Открытоугольная III, а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II, а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Дополнительные методы обследования
1. ОАК без патологии.
2. ОАМ без патологии.
3. Суточная тонометрия с 11.02.11 по 14.02.11.
Утро Вечер
OD (мм.рт.ст) OS OD (мм.рт.ст.) OS
32 18 31 16
30 20 25 17
30 18 20 13
22 18 22 13
Вывод: ВГД в правом глазу повышено. Разность утреннего и вечернего давления больше 3 наблюдается 12.02.11., 13.02.11,14.02.11.
4. Определение границ поля зрения — периметрия.
5. Определение остроты зрения (по таблице Сивцева — Головина).
Status localis
Правый глаз | Левый глаз | ||
Острота зрения | 0,1 sph-2,5D=0,2−0,3 | 0,02 не коррегирует | |
Глаз в целом | Величина и форма не изменены. | Величина и форма не изменены. | |
Глазные мышцы | Положение в орбите правильное, движения глазного яблока в полном объеме. | Положение в орбите правильное, движения глазного яблока в полном объеме. | |
Веки, коньюнктива | Глазная щель в норме. Конъюнктива розовая. | Фильтрационная подушка на 12 часах. | |
Слезные пути | Слезные точки расположены правильно. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. | Слезные точки расположены правильно. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. | |
Роговица | Нормального размера, прозрачна, преципитатов нет. | Нормального размера, прозрачна, преципитатов нет. | |
Передняя камера | Средней глубины, равномерная; влага прозрачная. | Средней глубины, равномерная; влага прозрачная. | |
Радужка, зрачок | Цвет радужки — серый; рисунок выражен умеренно. Зрачок круглый, нормального размера сероватый; реакция на свет — сохранена | Цвет радужки — серый; рисунок выражен умеренно. Базальная колобома. Зрачок круглый, нормального размера сероватый; реакция на свет — сохранена. | |
Хрусталик | Расположение правильное. Начальное помутнение. | ИОЛ в задней камере, положение стабильное. | |
Склера | Белого цвета, сферическая, гладкая. | Белого цвета, сферическая, гладкая. | |
Стекловидное тело | Прозрачное; инородных тел нет. | Прозрачное; инородных тел нет. | |
Глазное дно | ДЗН бледный, обширная глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, артерии сужены, вены извитые. В макулярной зоне без особенностей. | ||
Окончательный диагноз Открытоугольная III, а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II, а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Обоснование: на основании жалоб больного: на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу, и проведенного обследования: суточная тонометрия (выявлено повышенное ВГД в правом глазу до 32 мм.рт.ст., разность утреннего и вечернего давления больше 3 наблюдается 12.02.11., 13.02.11,14.02.11.), е периметрии (выявлено сужение полей зрения), а также биомикроскопии (выявлено начальное помутнение хрусталика в правом глазу; ДЗН бледный, обширная глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, артерии сужены, вены извитые).
Лечение
В правый глаз:
Rp: Sol. Timololi 0.5%-5 ml
D.S.По 1 капле 2 раза в день. ?-адреноблокатор
Rp: Sol. Travatani 0,004%-5 ml
D.S. По 1 капле на ночь. противоглаукомный препарат
Rp: Sol. Dorzopti 4%-5 ml
D.S. По 1 капле 2 раза в день. противоглаукомный препарат — местный ингибитор карбоангидразы
В правый и левые глаза:
Rp: Sol. Еmoxipini 1%- 0,5 ml
D. S. Вводить по 0,5 мл 1 раз парабульбарно. антиоксидант
Rp: Sol. Actovegini 4%- 2 ml
D.t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. ноотроп
зрение глаз глаукомный хрусталик
Этапный эпикриз
Больной находится во 2 хирургическом отделении ККОБ с 10.02.11. Поступил с жалобами на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу. Были проведены исследования: ОАК, ОАМ, суточная тонометрия, периметрия, определение остроты зрения (по таблице Сивцева — Головина), в ходе которых был поставлен диагноз: открытоугольная IIIа (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная IIа глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза. Было назначено следующее лечение: тимолол, траватан, дорзопт, эмоксипин, актовегин.
Прогноз
Прогноз для жизни — благоприятный.
Прогноз для здоровья (зрения) — относительно благоприятный при постоянной терапии.