Основные методы и средства лечения и реабилитации детей-инвалидов

В настоящее время все более актуальной становится проблема реабилитации детей с особенностями психофизического развития. По статистическим данным Организации Объединенных Наций дети инвалиды в возрасте до 16 лет составляют 20−25% от общего числа. Инвалидность по детскому церебральному параличу (ДЦП) занимает первое место в структуре детской инвалидности по неврологическому профилю, и тяжесть обусловлена как двигательными, так психическими нарушениями. Частота распространения ДЦП в Москве составляет 1,88 на 1000 человек детского населения и с каждым годом увеличивается. В развитых странах (Швейцария, Австралия) частота рождения детей с ДЦП составляет 2,3/1000 новорожденных. Так как в последние годы в связи с развитием медицинской технологии появились возможности для выхаживания глубоко недоношенных детей, перенесших различные неблагоприятные влияния в перинатальном периоде, то многие из них в дальнейшем развивают картину перинатального поражения различных структур мозга. Ранее такие дети не выживали, теперь они составляют значительную часть больных ДЦП /23/.

Реабилитации инвалидов во всех странах мира является одной из ключевых в реализации всевозможных государственных и частным образом финансируемых программ. Ведь у детей больных ДЦП наблюдается, как поражение опорно-двигательного аппарата различной степени тяжести, зачастую приводящее к тяжелой инвалидизации, так и изменения в работе внутренних органов, и, что особенно важно, интеллектуальные и характерологические нарушения. В связи с этим ДЦП относится к группе «психо» — заболеваний, приводящие к выходу больного за стандартные рамки существования, привычные для большинства здоровых людей. Поэтому, так важна, социальная и физическая адаптация таких больных, особенно в Беларуси, где с социальными вопросами сталкивается, практически все население. Естественно, что инвалидам, детям-инвалидам с нарушениями со стороны нервной системы особенно трудно адаптироваться к такой социально-экономической обстановке.

Проблеме реабилитации детей с ДЦП в нашей стране не уделяется достаточного внимания. Мой опыт работы с детьми ДЦП убедил меня в том, что позднее выявление этого заболевания сказывается на возможностях реабилитации и адаптации таких детей и встречается не так уж редко. Тому виной не столько отсутствие времени у врачейпедиатров на приеме в поликлиниках, сколько разобщение педиатров и педагогов, отсутствие взаимодействия. Отмечается острая нехватка современных методических разработок по построению процесса физической реабилитации детей с особенностями психофизического развития. Только при помощи специальных знаний и опыта, а также при поддержке государства и общества может решаться проблема реабилитация детейинвалидов.

Цель данной работы: изучить имеющуюся литературу и описать основные методы и средства лечения и реабилитации детей-инвалидов.

1. Обзор литературы

1.1 Описание, этиология, патогенез заболевания ДЦП Детские церебральные параличи (ДЦП), имеющие различную этиологию и патогенез, объединяются по ведущему клиническому признаку — специфичным двигательным нарушениям.

ДЦП — болезнь, развивающаяся вследствие поражения головного мозгавнутриутробно, в родах или в период новорожденности, характеризуется двигательными расстройствами (параличи, парезы, реже гиперкинезы и атаксия), а также нарушениями психоречевых функций /14/.Эти нарушения могут быть преобладанием поражения пирамидной системы, когда при этом формируются спастические параличи, или поражением экстрапирамидных образований, когда наблюдаются разнообразные гиперкинез и изменения тонуса мышц по экстрапирамидному типу. Могут быть мозжечковые формы ДЦП, при которых ведущим симптомом является нарушение точности движений, в виде атаксии туловища, конечностей, дисметрии, сочетаемых с атонией и своеобразной скандированной речью.

ДЦП могут возникать внутриутробно — вследствие интоксикации, алиментарных нарушений, различных инфекций матери и ее травм. Они могут быть следствием повреждения черепа ребенка при родах с нарушением мозгового кровообращения, особенно гипоксии и асфиксии в перенатальном и натальном периодах. ДЦП могут наступить в разнообразные сроки новорожденности и раннего периода развития, а также на протяжении дошкольного и школьного возраста — в результате различных общих детских инфекций, нейроинфекций и черепных травм.

Поражение мозга ребенка в процессе его развития при ДЦП создает иную клиническую картину, чем при соответствующих заболеваниях и повреждениях у взрослых. В процессе роста происходит постоянное изменение организма ребенка, что вызывает необходимость соответствующих двигательных приспособлений, которые больной формирует в соответствии со своими возможностями, составляя сложный комплекс функциональных наслоений. Все эти факторы могут менять клиническую картину нарушений на разных этапах развития ребенка/14, 33/.

В работах по физиологическим исследованиям при ДЦП, установлено, что характерным признаком при этом является нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга с преобладанием иррадиации возбуждения и ослаблением процессов торможения. Характерно также недостаточное развитие функциональных связей в центральной нервной системе с ослаблением коркового контроля над активностью, безусловно, рефлекторной двигательной сферы /3/.

Таким образом, основным в двигательных нарушениях при ДЦП является патология координации движений в самых разнообразных ее проявлениях.

Характерным для детского церебрального паралича, хотя и непосредственным признаком, являются нарушения функций других анализаторов: зрительного, слухового, вестибулярного, а также различные нарушения речи и снижение интеллекта.

При этом необходимо учитывать тесную связь двигательного анализатора с другими анализаторными системами и их взаимное влияние, что должно найти свое отражение в системе комплексного лечения детей с церебральными параличами. Очень важным для построения лечебных мероприятий является факт нарушения системы обратной афферентации у больных. Стремление к нормализации деятельности механизмов ЦНС является важнейшей задачей в восстановлении произвольных движений и целенаправленных действий больных. При этом необходимым условием является должное развитие мышечного чувства и достижение правильной обратной афферентации как средства усиления коркового контроля, необходимого для координированной мышечной деятельности /22/.

Нормализация произвольных движений и целенаправленных действий невозможна без практики, без обучения этим движениям, так как больной за время своей жизни приобретает стойкие патологические стереотипы движений и поз и не может сам их перестроить. Ребенка нужно научить оценке произвольных движений и помочь в создании правильных представлений об определенных позах и движениях в процессе занятий физическими упражнениями. Это — важнейшая задача лечебной гимнастики, направленная наликвидацию патологических функциональных наслоений, на ликвидацию патологических функциональных наслоений в двигательной сфере больного /29/.

1.2 Формы детского церебрального паралича В настоящее время в нашей стране принята классификация ДЦП К. А. Семёновой. Согласно этой классификации выделяют пять форм.

Первая из них — так называемая, спастическая форма.

Дети, страдающие спастической формой, имеют повышенный мышечный тонус задних групп мышц ног, мышечный дисбаланс, и, как следствие этого, им сложно стоять и передвигаться. Часто в патологический процесс задействованы и руки. Задержка развития психики и речи не резко выражены. Спастическая форма ДЦП или, как ее называют, спастическая диплегия в структуре ДЦП самая распространенная — 65% среди других форм.

Другой формой заболевания является — гемипаретическая стоящая на втором месте после спастической. При этом типе поражения страдает либо одна из сторон тела целиком, либо одна из конечностей — рука или нога. Наблюдается замедление роста и укорочение длины костей парезированных конечностей. У части детей при этом отмечается олигофрения в степени дебильности, реже имбецильность.

При третьейгиперкинетической форме у больных наблюдаются всевозможные не произвольные движения (гиперкинезы) и повышение мышечного тонуса, наряду с которыми могут быть параличи, парезы, мешающие им осуществлять целенаправленную деятельность. Также характерны нарушения со стороны вегетативной нервной системы, такие как слюноотделение. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет в большинстве случаев удовлетворительно /7/.

Тяжелой четвертой формой заболевания является атонически-астатическая форма (мозжечковая), встречающаяся примерно 5% случаев, характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами, что приводит в первую очередь к трудности поддержания больными равновесия при стоянии и ходьбе; нередки речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. При этой форме ДЦП отмечается временная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Редкой формой заболевания является двойная гемиплегия, при которой страдают движения в верхних и нижних конечностях с обеих сторон. В общем, это лежащие больные, требующие особой социальной опеки и внимания, поскольку стационарное лечение им практически не показано в связи с формой заболевания трудно поддающейся лечению. Как правило, наблюдается олигофрения в степени тяжелой дебильности, имбецильности или даже идиотии.

Диагноз ДЦП ставиться на основании тщательного изучения акушерского анамнеза, течения перенатального периода, характером становления стато-кинических и психоречевых функций на первом году жизни /4/.

1.3 Особенности физической реабилитации при детском церебральном параличе Вся система мероприятий по физической реабилитации должна быть направлена на то, чтобы помочь больному нормализовать его двигательную деятельность. При этом необходимо руководствоваться возрастными особенностями развития двигательной сферы здорового ребенка, что должно служить критерием оценки при определении степени отставания больного.

Разумеется, что выяснение состояния двигательных возможностей не может идти в отрыве от определения уровня развития органов чувств и интеллекта больного, условий его воспитания, особенностей характера. Это необходимо для познания индивидуальных особенностей ребенка и налаживания с ним контакта. Чем ниже уровень интеллектуального развития больного, чем меньше контакт с занимающимся, тем меньше шансов на получение стойких, положительных результатов.

Сложность задачи возможной нормализации двигательной деятельности и восстановления трудоспособности больного требует длительного, планомерного и систематического воздействия. К тому же сложность поставленной задачи возрастает еще и потому, что разнообразие индивидуальных сочетаний двигательных и чувствительных нарушений дает обычно разную картину, даже при одном и том же диагнозе 151.

В выявлении двигательных нарушений и систематическом обучении больных нормальным движениям, позам и действиям — основная задача физической реабилитации. Только целостный индивидуальный подход к больному, с учетом всех особенностей его заболевания, развития и воспитания, обеспечит правильный выбор средств и последовательность в решении поставленных задач.

Основной направленностью в занятиях физическими упражнениями является: обучение больного расслаблению и сокращению мышц, восстановление правильных координационных взаимоотношений действующих мышц при выполнении движений и поз, обучение самоконтролю производимыми движениями и позами на основе развития зрительного контроля и мышечного чувства.

В связи со сложностью и многообразием сочетаний двигательных и сенсорных нарушений необходимо иметь запас разнообразных физических упражнений и методических приемов, облегчающих решение поставленных задач 161.

В то же время необходимо отметить, что нельзя в работе с больными, у которых в основном нарушено управление движениями, ограничиваться местными воздействиями, рассматривая занятия физическими упражнениями как проведение физиотерапевтической или какой-либо иной процедуры. Различные способы локального воздействия должны являться частью целостной системы реабилитации, но не заменять собою другие ее разделы. Это также ошибочно, как и чрезмерное увлечение обще развивающими упражнениями или сведение всей работы к нормализации, безусловно, рефлекторной сферы.

1.4 Основные средства и методы физической реабилитации при детском церебральном параличе К основным средствам физической реабилитации при детском церебральном параличе относится:

— физические упражнения;

— лечение положением;

— приемы расслабления и стимуляции мышц;

— пассивные и активно-пассивные движения.

Физические упражнения, применяемые с лечебной целью являются ведущим средством лечебной лечебной физкультуры, включая разные их виды. Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенных задач. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные.

Пассивные упражнения включают движения с перемещением различных частей тела больного усилиями проводящего занятие. Их рекомендуется проводить медленно, плавно. Выполнение движения в быстром темпе, приводит к напряжению мышц-антогонистов.

Упражнения с помощьюследующая ступень активизации, когда часть намеченного движения выполняется пассивно, а часть самостоятельно больным. При проведении этих упражнений используются приемы массажа для стимуляции и для расслабления мышц.

Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующую реакцию. Они используются в раннем возрасте, в период существования врожденных двигательных рефлексов.

Активные гимнастические упражнения — специально с лечебной целью подобранные различные сочетания движений, выполняемые самим больным. Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушенной координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, облегчая восстановление в суставах. Дыхательные упражнения направлены на восстановление нормального акта дыхания.

Силовые и скоростносиловые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособнасти, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы.

Коррегирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформаций. Упражнения на координацию движений применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями, нормализации «схемы тела и движений». Упражнения в равновесииспособствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора.

Прикладные упражнения включают различные способы передвижения

— ползание, ходьбу, бег, а так же прыжки, лазание, метание.

Спортивные упражнения являются одним из средств положительных эмоций, укрепления воли, закаливание организма /40/.

Лечение положением. Для больных ДЦП большое значение имеет правильное положение тела и отдельных его частей для нормализации обратной афферентации и моторики. Это является одним из основных средств лечения, своеобразно используемого при занятиях физическими упражнениями. При этом необходимо выделить определенные положения тела или отдельных его частей, способы их фиксации и целенаправленность в их использовании. Лечение положением (обычно укладки) используется в ортопедии для сохранения в течение определенного времени фиксированной позы в процессе исправления порочных положений /7/.

При детском церебральном параличе этот прием используется шире и разнообразнее. Это, во-первых, не только укладки, но и фиксация определенных способов сидения, стояния применяемых для тренировки в сохранении правильных положений тела. Определенные способы укладок, сидения и стояния могут быть использованы и как исходные положения для занятий физическими упражнениями и как позы для отдыха после занятий или для фиксации достигнутого. При выборе поз обеспечиваются в первую очередь наиболее выгодные условия для расслабления спастичных мышц, снижение гиперкинезов, торможение патологических синергий и синкенезий. Общим для разных способов фиксаций отдельных поз являются следующие требованияобеспечение среднего положения головы, плечевого пояса и таза, создание прочной опоры для вышележащего звена при выполнении движений в каком-либо суставе, и создание условий для исключения возможности непроизвольных со дружественных движений и порочных положений тела.

Приемы для расслабления и стимуляции функции мышц. Расслабление мышц можно добиться путем применения приемов расслабляющего массажа. Сюда относятся: поверхностное непрерывное поглаживание, потряхивание, катание, валяние, вибрация. Все они могут быть объединены в отдельный сеанс расслабляющего массажа. В то же время каждый из этих приемов может быть использован самостоятельно, включаясь, например, при пассивных движениях. Характерным для точечного массажа является рефлекторное воздействие в разных точках тела, связанное с характером, силой и длительностью раздражения. Э. Д. Тыкочинская приводит классификацию точек, исходя из направленности из действия и иннервационных связей. Это так называемые точки: общего воздействия, сегментарные, спинальные, региональные и локальные. Для выполнения точечного массажа могут быть использованы такие приемы общего массажа, как пунктуация, давление, вибрация.

Точечный массаж для расслабления мышц может применяться и предварительно перед занятиями физическими упражнениями, с расчетом на его последействие. В этих случаях может рекомендоваться целый комплекс:

общий массаж конечности (или сегментарный массаж) с применением приемов, способствующих улучшению кровообращения (поглаживание, растирание, разминание, поглаживание). Рекомендуется и тепловые процедуры (теплая местная ванна, парафин, озокерит и др.). Последнее особенно важно при наличии ограничения движения в суставах /З I/.

Все приведенные выше приемы расслабления мышц имеют своей целью не только вызвать понижение тонуса, но и закрепить у больного ощущение расслабления мускулатуры. Приемы стимуляции мышц бывают более эффективны, когда удается вывести конечность из порочной позы в среднее положение. Однако эти приемы могут применяться совместно с приемами для расслабления мышц при устранении порочной позы какого-то сегмента конечности.

К приемам стимуляции относится; штрихование, пунктуация, пощипывание, давление в виде точечного массажа.

Применение приемов стимуляции наиболее эффективно в тех случаях, когда ведущая роль принадлежит активной недостаточности определенных мышц без наличия стойких порочных положений конечности.

Пассивные и пассивно — активные движения. Эти упражнения, широко применяются при различных видах заболеваний, также отличаются некоторыми особенностями их использования при детском церебральном параличе. Они являются основными средствами при обучении больных выполнению произвольных движений и действий.

Пассивные движения, выполняются методистом, обязательно должны производиться с привлечением внимания больного на их выполнении. Они осуществляются после упражнений на расслабление и в чередовании с ними. Вторым не менее существенным условием является выбор исходного положения, при котором обеспечивалось бы наиболее свободное воспроизведение нужного движения фиксацией вышележащих звеньев и с выключением возможности содружественных движений /40/.

Пассивные движения, производимые методистом постепенно, должны переключаться на пассивно-активные, т. е. когда больной будет подключаться сам на выполнение какой-то части движений. При этом необходимо сразу же исправлять выполняемую больным часть движения, если оно отклоняется от предъявленных требований. Такая коррекция движения с целым движением и будет способствовать улучшению мышечного чувства.

В ряде случаев для большей фиксации ощущений от производимого движения методист может применить легкое сопротивление, но, однако, в такой степени, чтобы не вызывать различного рода компенсаций. При выполнении пассивно-активных движений с помощью методиста очень важно сочетать статические напряжения мышц с последующим их расслаблением, сохранение определенного характера движения и определенного ритма /7/.

Методы и методические приемы. Методическое обеспечение лечебно-коррекционного процесса двигательного развития детей, страдающих ДЦП, должно основываться на следующих принципиальных положениях /17/:

На начальных этапах коррекционной работы с детьми (ранний и младший дошкольный возраст), а также в случае тяжелой степени двигательных нарушений наиболее эффективным следует признать индивидуальный метод взаимодействия с ребенком, поскольку именно в этих ситуациях он наиболее беспомощен и максимально зависит от окружающих его взрослых. В дальнейшем, в процессе прохождения ребенком лечебно-восстановительного курса (в больничном стационаре, санатории), возникает усиливающаяся необходимость общения данного ребенка с другими детьми. Поэтому наряду с индивидуальным методом определенное значение приобретает индивидуально — групповой метод занятий при наполняемости группы до 3−6 детей. Педагог (методист) уделяет достаточно внимания каждому ребенку, однако при этом не игнорирует групповых двигательных взаимоотношений остальных детей. В этом плане целесообразно применение метода «однородной группы», когда дети подбираются в относительно сходные подгруппы по форме ДЦП, степени тяжести двигательных нарушений, развития, сопутствующим синдромам, возрасту.

Дальнейшая социализация ребенка (его пребывание в специальном дошкольном учреждении, психоневрологическом реабилитационном центре, санатории, школе-интернате) вызывает необходимость усиления группового метода при организации коррекционно-восстановительного процесса. Однако и здесь индивидуализированный подход к ребенку сохраняет свое значение, а потому целесообразно говорить о коллективно — индивидуализированном методе работы с детьми, число которых находится в пределах 7−12 человек. Положительными моментами группового метода являются:

а) формирование двигательных и других взаимоотношений между каждым конкретным ребенком и окружающими его детьми (без чего невозможно дальнейшее достижение эффективной социальной адаптации среди сверстников и окружающих сограждан);

б) значительно большие возможности в плане воспитания необходимых личностных качеств, возможность использования подражательных реакций, соревновательности и т. д.

Если же говорить об общем стиле двигательных занятий с детьми раннего и дошкольного возраста, то основным здесь должен стать игровой метод, посредством которого реализуется такое основополагающее направление, как «коррекция движением через игру». В этом плане строить занятие необходимо в виде одной большой тематической игры, состоящей из взаимосвязанных (или обособленных) игровых ситуаций, заданий, упражнений, игр, подобранных таким образом, чтобы содействовать решению поставленных методистом коррекционных задач.

Важное значение, особенно для детей раннего и дошкольного возраста (и имеющих тяжелую степень двигательных нарушений), имеет метод повторно-кольцевого построения занятий. Сущность которого состоит в том, что предлагаемые в каждом занятии коррекционные упражнения — двигательные режимы. Они должны постепенно, по частям, воспроизводить последовательность этапов двигательного развития здорового ребенка первого года жизни — от поз лежа на спине, к присаживанию и вставанию на четвереньки.

Следует отметить также крайне важный для детей с ДЦП метод предметно-практического взаимодействия детей в процессе занятий. Положительными моментами его являются конкретность, познание свойств материалов, развитие «орудийной логики» (ознакомление с назначением предметов, способами их действия), определенная конечная результативность предметных действий и др.

Кроме перечисленных выше основных (в значительной степени традиционных) методов необходимо иметь в виду также целую группу относительно новых перспективных специфических методов работы с данным контингентом детей:

а) метод музыкально-ритмической терапии (использование соответству-ющих звуковых и музыкальных режимов);

б) метод цветовой терапии (оформление интерьера зала, оборудования и инвентаря в соответствующих цветовых гаммах, наиболее приемлемых в плане восприятия определенных групп детей);

в) метод аналогий с животными и растительным миром (использование известных образов, типичных поз, двигательных повадок и т. д.);

г) метод «театра физического воспитания» (с режиссером — педагогом, детскими актерскими ролями, игровой атрибутикой и т. д.).

1.5 Задачи физической реабилитации при детском церебральном параличе Чтобы правильно спланировать физическую реабилитацию при ДПП необходимо определить;

а) какие показатели моторного развития сравнительно нормальные, но отстают от хронологического возраста;

б) какому периоду развития соответствуют те или иные статические и локомоторные функции;

в) какие элементы движения отсутствуют в каждом навыке и мешают его развитию;

г) степень спастичности в покое, при попытке к движению;

д) наличие контрактур и деформаций;

е) уровень психического и речевого развития.

Задачи:

а) выработать у ребенка образцы движений, способствующие нормализации мышечного тонуса, противодействие силе тяжести, сохранению равновесия, и создать возможность самостоятельно передвигаться, приобрести навыки самообслуживания;

б) предупредить формирование патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развитие контрактур и деформаций;

в) обучить родителей методам лечебного ухода и доступным лечебнокоррекционным мероприятиям /4/.

Моторное развитие у детей с ДЦП не просто задержано в темпе, а качественно нарушено на каждом этапе. В основе физической реабилитации лежит онтогенетически последовательная стимуляция моторного развития с учетом качественных специфических нарушений на каждом этапе. Поэтому коррекционная работа по развитию движений проводится поэтапно с учетом степени сформированности основных двигательных функций.

1 этап коррекционной работы (первый год жизни) На этом этапе проводятся упражнения направленные на формирование контроля над положением головы и ее движениями.

2 этап:

а) развитие цепного выпрямительного рефлекса;

б) развитие оптической реакции рук;

в) развитие поворотов туловища;

г) развитие опорности рук и ног из горизонтального положения;

д) стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-моторной координации.

3 этап:

а) развитие поворотов с живота на спину б) развитие начального ползания в положении на животе;

в) совершенствование функции присаживания из положения на спине при подтягивании ребенка за руки;

г) формирование начальной функции сидения и самостоятельного присаживания;

д) развитие реакции равновесия;

ж) активизация манипулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в пальцах рук.

4 этап:

а) укрепление мышц спины;

б) развитие контроля за руками и ногами в различных положениях ребенка;

в) обучение вставанию на колени;

г) обучение вставанию и ходьбе с поддержкой;

д)формирование захвата с участием большого и указательного пальцев и произвольного отпускания предметов.

5 этап-стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы.

6 этап:

а) обогащение двигательного опыта;

б) коррекция осанки;

в) развитие навыков самообслуживания;

7 этап (с 2−3 лет и старше):

а) развитие координации и пространственной организации движений;

б) подготовка руки к письму /27/.

1.5.1 Нормализация, безусловно, рефлекторной двигательной деятельности Решение этой задачи идет в двух направлениях:

а)нормализация состояния тонуса мышц, повышенной рефлекторной возбудимости двигательного аппарата, борьба с нарушениями мышечного чувства и с порочными двигательными стереотипами;

б) развитие важнейших для статики и движений, безусловнорефлекторных механизмов.

Нормализация тонуса мышц, является одной ведущих задач, практически осуществляемой в той или иной степени при работе со всеми больными. Основным направлением при этом является обучение больного расслаблению мышц или их напряжению в покое и при различных движениях и позах. Нормализация повышенной рефлекторной возбудимости двигательного аппарата. При наличии массивной иррадиированной двигательной реакции при механическом раздражении, применение анестезирующих растираний для снижения возбудимости кожи. Для этой цели могут быть также рекомендованы легкое поглаживание вверх и вниз вдоль позвоночного столба и приемы расслабления мышц, как покачивание всего тела, точечный масса, применение медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур. Все это нужно рассматривать как создание более благоприятного фона для обучения больного торможению массивной двигательной реакции /28/.

При повышенной кожной чувствительности тренируются соответствующие задержки двигательных реакций на прикосновение к наиболее чувствительным частям конечностей. Полезными являются также упражнения на осязание предметов разной твердости, гладкости, температуры.

Нормализация мышечного чувства. Для этого рекомендуется перед занятиями провести активный сегментарный массаж и массаж всей конечности, тепловую процедуру или соответствующее медикаментозное или физиотерапевтическое лечение. Пассивные движения со зрительным контролем больного начинаются с проксимальных суставов. Движения с закрытыми глазами производятся по заданию с сохранением определенного направления и амплитуды, затем результат проверяется закрытыми глазами. В тех звеньях, в которых отмечается нарушение мышечного чувства, пассивные движения производятся более резко, с подчеркнутой фиксацией конечных положений легкими толчками. Каждое движение сопровождается его названием, которое произносит и больной, руководствуясь зрительным контролем. Если пассивное движение выполняется пальцами, то рекомендуется в крайних положения, кроме толчков всего пальца, еще с некоторой силой сжать ногтевые фаланги с боков и производить ротационные движения. Вначале пассивные движения выполняются больным при открытых глазах, затем одно движение выполняется больным при закрытых глазах, но с сохранением тех же приемов: название выполняемого движения, акцентирование конечных положений. Индивидуальная дозировка будет зависеть от способности больного сосредоточить свое внимание на выполнение этого движения. Если проявляются признаки утомления, то упражнение надо прекратить и вернуться к нему или на следующих занятиях.

Борьба с порочными двигательными стереотипами. Эта группа двигательных нарушений характерна стойкостью, безусловно, рефлекторных двигательных структур в тех случаях, когда все звенья этого звена вызывает и все остальные. Так, при действии сгибательной синергии в исходном положении лежа на животе, сгибание в коленном суставе может вызвать содружественное сгибание в тазобедренном суставе при разгибании стопы. Основным приемом в борьбе с данным видом двигательных нарушений является выключение какого-либо звена данного порочного стереотипа при активно-пассивных движениях. При проявлении шейно-тонических рефлексах от определенного положения головы зависит и положение конечностей, обусловленное изменением тонуса сгибателей и разгибателей. Основной задачей при этом является достижение изолированных, самостоятельных движений головой и конечностями, независимо от их взаиморасположения. При этом обязательными условиями будут: коррекция пассивных и активно-пассивных движений и положений головы, создание облегченных условий на начальных этапах обучения, применение приемов расслабления, стимуляции и коррекции при переходе к активным движениям, закрепление полученных результатов при использовании разных исходных положений и движений /16/.

Стимуляция некоторых статокенетических рефлексов. Первое направление по борьбе с задержавшимися различного рода безусловными рефлексами, должно иметь продолжение и сочетаться с развитием ослабленных у больных важнейших статокинетических рефлексов, таких, как лабиринтные, выпрямительные рефлексы и реакции равновесия.

Ослабление влияния лабиринтного рефлекса у больных разного возраста выражается в невозможности удерживать голову при вертикальном положении туловища и при перемене его положений. Основной задачей обучения в данном случае является нормализация произвольного напряжения мышц-сгибателей и разгибателей шеи с установлением правильных координационных взаимоотношений при движениях и удержании головы в определенном положении. Это достигается вначале применением правильного исходного положения — полулежа на спине с подложенной большой подушкой, с расслабленными мышцами предплечий. Пассивное сгибание головы производиться при поддержке за затылочную кость, с движением головы подбородком вниз, до касания груди. При этом могут применяться приемы стимуляции в виде штрихования от сосцевидных отростков по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц, с обязательным обозначением выполняемого движения. Затем тренируются движения поворотом, наклоном головы и по косым направлениям. Последним этапом является тренировка задержки положения головы на разных уровнях движения в разных исходных положениях, а также чередование расслабления мышц с активным их напряжением /24/.

Для стимулирования влияния сложных цепных выпрямительных рефлексов рекомендуются упражнения, при которых перемещение одной части тела вызывает перемещение вслед за ней всего тела. При этом вновь восстанавливаются прежние соотношения в размещении частей тела в пространстве. Это должно выражаться в первую очередь в обучении поворотам тела в положении лежа. Реакции равновесия обеспечивают устойчивость в сохранении положении тела при различного рода воздействиях, нарушающих условия равновесия.

Реакции равновесия у больных часто развиты слабо, что значительно ухудшает моторику. Поэтому необходимо проводить большую работу по тренировке устойчивости тела. Вначале это может быть применено в положении лежа на боку с выставленной вперед согнутой опорной ногой, другая лежит свободно, одна рука под головой, другая опирается на пол. Затем опора постепенно уменьшается до сомкнутого положения ног, одна рука под головой, другая вдоль туловища /11/.

Во всех этих исходных положениях надо тренировать равномерную устойчивость на правом и левом боку, при этом ребенок должен научиться сохранять равновесие при толчках методиста вперед и назад, производимых в разных точках. Нормализация, безусловнорефлекторной двигательной активности больных — это длительный и трудоемкий путь, но он совершенно необходим, особенно для тяжелобольных. Конечным достижение при этом надо считать создание необходимой основы для восстановления произвольных движений и поз. При этом особенно важно соблюдение последовательности и правильной постановки задач при этапном планировании занятий.

1.5.2 Нормализация дыхания Умение правильно дышать при различной физической нагрузке обеспечивает повышение работоспособности организма, улучшает обмен веществ, укрепляет здоровье и способствует восстановлению речи у больных детей. У детей болеющих ДЦП, обычно дыхание бывает слабое, поверхностное. Они плохо сочетают движения с дыханием, а многие страдают нарушениями речи, тесно связанными с отсутствием правильной постановки дыхания. Поэтому обучение больного правильному дыханию является весьма существенным не только с точки зрения улучшения его общего состояния, но и для решения специальных лечебных задач. Так, у ребенка, обученного глубокому ритмичному дыханию, происходит расслабление спастичных мышц, и в первую очередь мышц туловища, что способствует обучению его движения и правильной речи /8/.

Способ дыхания тесно связан с осанкой, так же как и осанка влияет на способ дыхания. Поэтому обучение нормальному дыханию надо сочетать с обучением правильному расположению всех частей тела в разнообразных исходных положениях. Прежде чем подбирать специальные упражнения, надо проверить, как ребенок дышит и как он умеет управлять своим дыханием. В более легких случаях, когда больной сможет после показа свободно выделить основные типы дыхания. Но даже в самых легких случаях он не умеет, как правило, сочетать движения с дыханием. На это надо обратить особое внимание, сделав основной задачу тренировки сознательно управляемого дыхания при различных движениях. При этом рекомендуется упражнения под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производимые плавно, быстро, в различных сочетаниях. Эти упражнения рекомендуется проводить в различных исходных положениях: лежа, сидя, стоя, руки вдоль туловища или на опоре /25/.

При более тяжелых нарушениях координации движений, при отсутствии полного дыхания и неумении выделять отдельные типы дыхания прибегают к таким приемам:

а) задание дается не на выполнение вдоха и выдоха, а на какое-то конкретное действие, которое не может быть выполнено без активного вдоха или выдоха. Например: надувание шарика, резиновой игрушки и др.

б) больной не научился еще выделять отдельные типы дыхания, хотя произвольно выполняет вдох или выдох. В этих случаях рекомендуется оказать сопротивление на соответствующих участках грудной клетки. Сила давления изменяется вместе с дыхательными движениями. В начале вдоха и в конце выдоха нажим усиливается, а в конечной фазе вдоха и в начале выдоха ослабевает/19/.

При односторонней спастичности мышц туловища и плечевого пояса можно давать упражнения в дыхании с сопротивлением в исходном положении больного лежа на противоположном боку.

1.5.3Нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей Основная задача нормализации произвольных движений по суставам должна рассматриваться несколько шире, чем обычно это имеет место. Важно не только научить ребенка выделить движение и по возможности более правильно выполнить его, но и оценки достигнутого результата, создавая простейшие варианты целенаправленных действий /12/.

Необходимость длительной и нелегкой работы со стороны больного должна поддерживаться не только его сознательностью, но и умением методиста создать правильный эмоциональный фон проводимых занятий. Особенно это важно для детей младшего возраста, когда игровой метод должен явно преобладать. Здесь дело может быть не только в создании игровых ситуаций, но и в применение образных сравнений для выполняемых движений, в различных видах поощрений достигнутых, хотя и минимальных, успехов.

При отсутствии произвольных движений этапом является вызов нужного движения — безусловно рефлекторного. При этом могут быть использованы два пути:

а) применение определенного раздражителя в определенных рефлексогенных зонах для вызова двигательной реакции определенных мышц;

б) выбор такого исходного положения и движения, при котором определенная группа мышц должна принять участие либо в плане содружественной работы, либо как фиксатор какой-то части тела /7, 18/.

Таким образом, при преодолении оказываемого сопротивления больной вынужден напрягать в числе других и те мышцы, которые он произвольно сократить не может /см. таблицу Б 2 1.

В тех случаях, когда при обследовании выявляются контрактуры, ограничивающие выполнение движений встает вопрос о применении специальных лечебных мероприятий. Сюда относиться в первую очередь использование ортопедических методов лечения, начиная от ношения шинок, наложения гипсовых повязок, вплоть до оперативных вмешательств. В этих случаях также необходимо комплексное воздействие, но занятия по реабилитации будут подчиняться намеченному плану ортопедического лечения. Для уменьшения контр структур применяют упражнения на расслабление и растяжение спастических мышц с одновременнымвозможным восстановлением функции их антагонистов. Достигнутая коррекция фиксируется шиной или аппаратом.

Восстановление произвольных движений после операционного вмешательства. Речь идет об операциях, наиболее распространенных связанных с удлинением сухожилий и рассечением мышц. Успех оперативного лечения зависит не только от предоперационной подготовки, но и от правильного выбора оперативного вмешательства, техники его выполнения и послеоперационного лечения больного. Неправильное же ведение послеоперационного лечения может свести к минимуму возможные достижения или даже ухудшить первичное состояние больного.

Поэтому необходимо соблюдать следующие положения:

а) обязательна предварительная подготовка больного к операции, дающая ему возможность в известной степени овладеть навыками передвижения;

б) строго дифференцированные, щадящие виды операционного вмешательства;

в) осуществить раннее послеоперационное применение физических упражнений в сочетании с другими лечебными мероприятиями;

г) при необходимости применять длительное сохранение фиксации конечностей в среднем положении при помощи туров, лангет, ортобуви и т. д.

1.5.4 Стабилизация положения туловища Решение этой задачи должно обеспечить воспитание правильной осанки с устойчивым и правильным положением головы и туловища при движениях верхними и нижними конечностями в исходных положениях — лежа, сидя и стоя на коленях. Это ограничение исходных положений не случайно, так как в центре внимания должно находиться закрепление правильной осанки с вертикальным положением туловища и головы, без влияния на выработку этих поз, порочных положений нижних конечностей с уменьшенной и неравномерной опорой и т. д. /34/.

Эта задача решается рядом методических приемов.

Тренировка статических напряжений мышц туловища. Большое внимание должно уделяться тренировке статических мышц туловища, шеи, мышц плечевого пояса и тазобедренных суставов/15/. При этом необходимо учесть типичную для больных недостаточную функцию мышц. При тренировке статических мышц туловища могут быть в значительной степени использованы широко распространенные упражнения для мышц брюшного пресса и спины, применяемые при сколиозах и нарушениях осанки. Однако необходимо учесть некоторую их специфику для детей с двигательными нарушениями церебрального происхождения. У больных с явлениями детского церебрального паралича лучше изменить некоторые исходные положения и упражнения. Контрольные упражнения проводятся в виде выполнения какой-либо позы с закрытыми глазами, с последующей проверкой и исправлением допущенных ошибок. Желательно включать проверку перед зеркалом /41/.При вялой осанке можно рекомендовать применение стимуляции для разгибателей позвоночника в виде точечного массажа, пунтктации или штрихования вдоль остистых отростков.

Обучение сидению. Сохранение правильной осанки с симметричной постановкой головы, плеч и таза является основной задачей при обучении и тренировке сидения. При проведении упражнений для развития статической выносливости мышц туловища и для правильного держания тела нужно придерживаться следующего правила: каждое достижение должно систематически тренироваться с применением различных условий. Для тяжелых больных, страдающих спастическим параличом рекомендуется обучение сидению в специальном кресле. Существует много приспособлений для посадки таких больных. Однако ни одно из них не сможет удовлетворить в каждом отдельном случае. Всегда будут нужны какие-либо дополнения, приспособления для фиксации и др.;

Обучение стоянию на коленях. Особо надо остановиться на овладении больным правильным стоянием на коленях, как чрезвычайно важным этапом подготовки к стоянию и ходьбе.

При обучении стоянию на коленях нужно предусмотреть следующие основные моменты:

а.) равномерная опора на обе конечности;

б) обучение вертикальному положению бедер, туловища, головы;

в) тренировка устойчивости.

Обучение равномерной опоре на обе нижние конечности должно проводиться одновременно с правильным расположением всех частей тела. Упражнения при этом вначале даются с опорой рук, с поддержкой, причем, по мере освоения больным определенного положения, желательно изменять условия опоры и степень страховки. Для сохранения среднего положения стопы, а также во избежание неправильных ощущений при нагрузке на колени на жестком полу рекомендуется подстилать подушку, матрасик и др. При этом надо ставить ребенка на колени так, чтобы стопы были опущены на край подстилки, не касаясь пальцами пола. По мере усвоения больным правильной позы на коленях нужно уменьшать опору рук и постепенно переходить к свободной стойке без всяких поддержек.

Тренировка устойчивости может проводить разными способами. Один из них — это перемены положения тела при переходах из положения, стоя на четвереньках, сидя в положение, стоя на коленях с применением различных поворотов и пр. /25, 26/.

Второй способ — это обучение вставанию на одно колено с различным положение и движение рук, с использование разных предметов. Это является подготовкой к вставанию с колен в положению стоя. Одновременно должна вестись работа над обучением переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую при выполнении боковых шагов, шагов вперед и назад на коленях. Эти упражнения могут производиться перед удлиненной опорой в виде бруса, гимнастической стенки и на ковре, являясь подготовительными к обучению ходьбе. Детям лучше подготовленным, можно давать различные игровые задания. Упражнения в стоянии на коленях являются необходимыми не только для подготовки к стоянию и ходьбе. Они должны даваться детям, уже самостоятельно ходящим и умеющим стоять, но с наклоном туловища вперед. Эти упражнения обязательно должны осваиваться больным одновременно со всеми мероприятиями по борьбе с порочными положениями конечностей /20/.

детский церебральный паралич реабилитация

1.5.5 Обучение стоянию Обучению стоянию предшествует работа над стабилизацией положения головы и туловища, коррекция порочных положений нижних конечностей и увеличение подвижности в суставах. Без закрепления стабильного положения головы, туловища и бедер не надо торопиться с переходом к обучению самостоятельному стоянию.

Собственно обучение стоянию может включать ряд частных задач:

а) обучение переходу в положение, стоя из других исходных положений;

б) тренировку стояния с разной степенью фиксации суставов нижних конечностей и опоры на руки;

в) тренировку опорности в разных условиях;

г) переход к самостоятельному стоянию.

Обучение переходу в положение стоя из других исходных положений. Эта задача может быть решена при помощи двух групп упражнений:

а) стояние с фиксацией на «станке» с постепенным переходом от наклонного положения «станка» к вертикальному и с уменьшением фиксации ребенка:

б) вторая группа упражнений включает различные способы вставания с пола и возвращение к исходному положению.

Как усложнение в конце обучения самостоятельному стоянию можно дать вставание без опоры, с подниманием какого-либо предмета с пола. Обучение вставанию в вертикальном положении с пола является важным не только с прикладной точки зрения, но из других соображений. Опыт показывает, что, он чувствует себя более уверенным и это, в свою очередь, улучшает его устойчивость в положении стоя, а во время обучения ходьбе отмечается меньшее число падений /12/.

Тренировка стояния с различной степенью фиксации суставов нижних конечностей и опоры на руки. Эта задача может быть выполнена тогда, когда ребенок приобрел устойчивость в стоянии на коленях с правильным держанием туловища. При вертикальном положении тела можно рекомендовать несколько способов фиксации коленных суставов и стоп. Они могут применяться с учетом индивидуальных особенностей больного. Один из способов состоит в том, что на ребенка надевают соответствующие ортопедические аппараты, а стопы фиксируются ремнями к тяжелой доске или же к доске прибивают ботинки с таким расчетом, чтобы стопы со слегка развернутыми наружу носками находились примерно на ширине плеч ребенка. Второй способ фиксации рекомендует стояние на доске, к которому прикреплены тутора, фиксирующие ногу от тазобедренного сустава до середины голени; стопы свободны. При этом способе фиксации, освобождающем стопы, создаются иные условия для равновесия и выработки спорности /26/.

Оба положения стоя с фиксацией конечностей и опорой рук по мере их освоения даются как исходные положения для упражнений. Эти упражнения комбинируются из движения головы, туловища и рук, включают элементы равновесия и специальные задания на сохранение равновесия /I/.

Тренировка опорности в разных условиях. Вертикальное положение тела при стоянии обеспечивается, как известно, длительным сохранением определенного уровня тонического напряжения мышц. В развитии и сохранении такого рода тонического сокращения мышц большую роль играют импульсы, идущие не только он двигательного анализатора, но и от других анализаторных систем.

Известно, что устойчивость тела в положении стоя с закрытыми глазами, несколько снижается, так как при выключении зрения только лабиринтные, проприоцептивные и кожно-подошвенные рецепторы решают задачу рефлекторного поддержания вертикального положения тела. Тренировка устойчивости тесно связана с мобилизацией действия всех указанных выше рецепторов. При этом важно создавать соответствующие условия для преимущественной деятельности каждого и для их координации. Действуя в этом плане, надо стремиться к тому, чтобы больной научился различать по своим ощущениям по подошве различный грунт или особенности подстилки и научился приспосабливаться к этим разным условиям.

Для тренировки сохранения равновесия при перемещении в пространстве могут применяться разные приспособления. Так при обучении стоянию может быть использована «качалка», стоя на которой с опорой руками, ребенок должен сохранить правильное вертикальное положение /З/.

Сохранение вертикального положения с закрытыми глазами также довольно широко применяется в тренировке стояния.

Переход к самостоятельному стоянию. Этот переход может быть осуществлен при помощи ряда приемов, направленных на сохранение равновесия в вертикальном положении. Постепенное уменьшение фиксации нижних конечностей и опоры для рук является непосредственным переходом к самостоятельному стоянию. Однако этого еще недостаточно надо менять различные способы страховки. В начале могут быть использованы и «лыжи» или утяжеленная обувь, а затем стояние тренируется в обычной обуви.

1.5.6 Обучение ходьбе Новыми моментами, которые до сих пор не изучались больным, являются: перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую при передвижении, чередование опоры со свободным перемещением конечности, сохранение равновесия в этих условиях, направления движения и ритма. Все эти новые моменты требуют соответствующих методических приемов обучения.